【正文】 喘藥物的作用特點(diǎn)、正確用法，并了解各種藥物的不良反應(yīng)及避免這些不良發(fā)應(yīng)的方法；第七，正確掌握使用各種定量霧化吸入裝置的技術(shù)；第八，認(rèn)識(shí)哮喘加重惡化 的征象以及知道此時(shí)應(yīng)采取的相應(yīng)行動(dòng)；第九，根據(jù)每位患者病情程度的不同，醫(yī)患雙方聯(lián)合制定出初步治療方案；第十了解峰流速的使用，記錄方法，學(xué)會(huì)根據(jù) PEF判斷病情輕重。 醫(yī)護(hù)人員與患者建立良好的合作關(guān)系對(duì)于哮喘的治療和管理是非常關(guān)鍵的，除了上文中提到的方式之外，思考在你所處的環(huán)境中還有什么合適合理的進(jìn)行哮喘教育的方 式方法？ 三、哮喘預(yù)防控制與預(yù)防 （一）鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā) 1．盡力脫離過(guò)敏源：不養(yǎng)寵物、防螨； 2．預(yù)防病毒性上呼吸道感染； 3．忌用可誘發(fā)哮喘藥物； 4．適當(dāng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)； 5．治療胃食道反流、過(guò)敏性鼻炎； 6．維持最低劑量的藥物（ ICS或白三烯調(diào)節(jié)劑）； 7．相信科學(xué)，不要輕信虛假?gòu)V告宣傳。 （二）心理預(yù)防 對(duì)未來(lái)充滿信心；保持樂(lè)觀情緒；避免過(guò)度緊張勞累；多與人溝通，交流。 對(duì)慢性持續(xù)期的管理和治療是治療哮喘的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過(guò)和患者建立良好的合作關(guān)系，正確及時(shí)評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘，提高患者長(zhǎng)期治療的依從性，積極進(jìn)行哮喘教育，提高對(duì)哮喘患者的管理，最終達(dá)到完全控制的目標(biāo)。 北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 余兵 寫(xiě)在課前的話 支氣管哮喘是當(dāng)前世界威脅公共健康最常見(jiàn)的慢性肺部疾病，不少國(guó)家的 數(shù)據(jù)提示哮喘患病率及死亡率有上升趨勢(shì)，因此，哮喘在全世界范圍內(nèi)已受重視，由于支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由氣道慢性炎癥病變引起的支氣管高反應(yīng)性，在外源性和 (或 )內(nèi)源性刺激因素觸發(fā)下而導(dǎo)致廣泛的、可逆的氣道狹窄所產(chǎn)生的臨床綜合征，所以隨著人們對(duì)哮喘病認(rèn)識(shí)的不斷深入，治療的藥物也有了新的應(yīng)用，現(xiàn)就治療的藥物概述如下。 一、哮喘概述 哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然目前尚無(wú)根治辦法，以抑制氣道炎癥為主 的適當(dāng)治療通常可以使病情得到良好控制治療目標(biāo)。 二、哮喘的治療 （一）治療目標(biāo) 1．達(dá)到并維持哮喘癥狀的控制。 2．預(yù)防哮喘的急性發(fā)作。 3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平。 4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。 5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。 6．防止哮喘導(dǎo)致的死亡。 上述治療的目標(biāo)的意義在于強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)該積極地治療，爭(zhēng)取完全控制癥狀。②保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應(yīng)。為了達(dá)到上述目標(biāo)，關(guān)鍵是有合理的治療方案和堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。 （二）哮 喘控制的定義 哮喘的控制標(biāo)準(zhǔn)在全球哮喘防治創(chuàng)議以及我國(guó)的哮喘防治指南都有明確的定義，一共六條標(biāo)準(zhǔn)。 第一，哮喘控制無(wú)（或≤ 2次 /周）白天癥狀。 第二，無(wú)日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）受限。 第三，無(wú)夜間癥狀和因哮喘憋醒。 第四，無(wú)需（或≤ 2次 /周）使用緩解藥。 第五，肺功能正?；蚪咏?。 第六，無(wú)哮喘加重。 同時(shí)滿足以上六條，稱為哮喘的“完全控制”。 （三）哮喘治療藥物 控制氣道炎癥藥物基本藥物是糖皮質(zhì)激素，其他還有白三烯調(diào)節(jié)劑，茶堿類制劑；緩解癥狀藥物有β 2 受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物。 三、哮喘治療用藥各論 （ 一）糖皮質(zhì)激素 1．糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制 圖為糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制，抑制多種炎癥細(xì)胞的趨化和活化，并促進(jìn)凋亡，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，抑制細(xì)胞因子的合成，減輕微血管滲漏，降低氣道高反應(yīng)，抑制支氣管腺體的過(guò)度分泌，增強(qiáng)粘液、纖毛系統(tǒng)的清除功能，促使哮喘患者已發(fā)生“向下調(diào)節(jié)”的β 2 受體數(shù)目和功能的恢復(fù) ，從而增強(qiáng)β 2 激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張作用。 2．糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 應(yīng)用吸入型 ICS不良反應(yīng)主要是聲音嘶啞、咽部發(fā)癢、真菌性咽炎。 長(zhǎng)期應(yīng)用吸入式糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)（ ） 正確答案： D 解析：口咽部真菌生長(zhǎng)：重者可見(jiàn)鵝口瘡，發(fā)生率為 5 %～ 77 % ，兒童略低；鵝口瘡予以抗真菌藥即可控制；聲嘶：沉積于喉部的藥物直接作用于聲帶隨意肌使之發(fā)生可逆性功能障礙，發(fā)生率為 33 %～ 50%；咳嗽等刺激癥狀：粉末型制劑發(fā)生較少。吸入激素的局部副作用可以通過(guò)加用貯霧器，用藥后清水漱口減少咽部沉積等措施減少副作用的發(fā)生。 3．常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 藥 物 低劑量μ g 中劑量μ g 高劑量μ g 二丙酸倍氯米松 200500 5001000 ＞ 1000 布地奈德 200400 400800 ＞ 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 ＞ 500 環(huán)索奈德 80160 160320 3201280 4．常用腎上腺糖皮質(zhì)激素劑型和種類 口服劑腎上腺糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍。三種藥的等效劑量關(guān)系為強(qiáng)的松 5 mg=強(qiáng)的松龍 5 mg=甲基強(qiáng)的松龍 4 mg，其中強(qiáng)的松龍和甲基強(qiáng)的松龍不用經(jīng)肝臟代謝可直接入 血發(fā)揮作用。 靜脈用腎上腺糖皮質(zhì)激素針劑有甲基強(qiáng)的松龍 (40 mg)、氫化可的松 (20 mg)、地塞米松（ mg）。地塞米松為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)抑制腎上腺素軸。 查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐分析全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和局部應(yīng)用（吸入）糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥，療效和副作用上的區(qū)別。 （二）白 三烯調(diào)節(jié)劑 白三烯調(diào)節(jié)劑主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和 5－脂氧化酶抑制劑。作用機(jī)制主要是抑制肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞釋放半胱氨酰白三烯。 白三烯受體拮抗劑已用于臨床，常見(jiàn)藥為孟魯司特 10 mg， Qd，扎魯司特 20 mg， Bid。 白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)輕度哮喘有良好療效。聯(lián)合 ICS使用時(shí)，可減少 ICS用量。有效地抑制 LTD4誘發(fā)的支氣管收縮，對(duì)阿司匹林哮喘效果較好。另外可用于合并過(guò)敏性鼻炎的哮喘及運(yùn)動(dòng)性哮喘。 （三）β 2 受體激動(dòng)劑 1．β 2受體激動(dòng)劑作用原理 β 2受體激動(dòng)劑能夠舒張氣道平滑肌，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性 粒細(xì)胞，脫顆粒和介質(zhì)釋放，減少微血管通透性，增加粘液纖毛清除功能。 需要注意的是不能長(zhǎng)期單獨(dú)、過(guò)量使用此類藥物。 2．吸入β 2受體激動(dòng)劑的分類 起效時(shí)間 作用維持時(shí)間 短效 46h 長(zhǎng)效≥ 12h 速效 沙丁胺醇、特布他林 福莫特羅 慢效 沙美特羅 3．β 2受體激動(dòng)劑劑型 口服速釋劑包括舒喘靈，博利康尼和美喘清；口服緩釋劑有全特寧。 復(fù)合型制劑（ ICS+LABA）獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）加倍劑量 ICS的療效，減少大劑量 ICS的不良反應(yīng)，增加用藥依從性。常用的有舒利迭（沙美特羅＋氟地卡松 ）和信必可（福莫特羅＋布地奈得）。 4．β 2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng) 應(yīng)用β 2受體激動(dòng)劑主要的不良反應(yīng)為骨骼肌震顫、頭痛、惡心；心悸、心律紊亂；低血鉀；β 2受體數(shù)量下調(diào)。 （四）茶堿類藥物 1．茶堿類藥物的作用機(jī)制 茶堿類藥物可抑制磷酸二酯酶，舒張氣道平滑肌，興奮呼吸中樞和呼吸肌。新近研究表明低濃度 5～ 10 ug/ml應(yīng)用茶堿可有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。 2．茶堿類藥物劑型 口服緩釋茶堿片劑主要是時(shí)爾平。緩釋茶堿可以延長(zhǎng)茶堿的作用時(shí)間，又能減少藥物濃度過(guò)高引起的副作用。對(duì)夜間哮喘發(fā)作的效果較好。 如果哮喘癥狀較重，則 需靜脈用藥，靜脈制劑有多索茶堿，二羥丙茶堿和氨茶堿。氨茶堿的負(fù)荷劑量是 4～ 6 mg/kg，維持劑量為每小時(shí) ～ mg/kg的速率靜滴。 需要注意的是：由于氨茶堿治療窗窄，個(gè)體差異大，因此治療時(shí)要監(jiān)測(cè)需要濃度，有效、安全的血藥濃度范圍為 5～ 10 ug/ml。 3．不良反應(yīng) 氨茶堿的不良反應(yīng)主要出現(xiàn)在消化系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。與β 2受體激動(dòng)劑合用時(shí)易出現(xiàn)心律加快、心律失常。 4．影響茶堿代謝的因素 降低茶堿的血藥濃度的因素有發(fā)熱性疾病，妊娠和抗結(jié)核治療。 減慢茶堿排泄速度導(dǎo)致茶堿毒性作用的因 素有肝臟疾患，充血性心力衰竭，甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物等。 使茶堿排泄減慢的因素不包括 正確答案： C 解析：降低茶堿的血藥濃度的因素有發(fā)熱性疾病，妊娠和抗結(jié)核治療。減慢茶堿排泄速度導(dǎo)致茶堿毒性作用的因素有肝臟疾患，充血性心力衰竭，甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物等。 （五） M膽堿受體阻斷劑 M膽堿受體阻斷劑的作用機(jī)制為阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力。 代表藥為溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè) 40～ 80 ug Tid）同時(shí)阻斷 M M M3膽堿受體；溴化泰烏托品（思利華 18 ug Qd）可以阻斷 M M3 膽堿受體。 M膽堿受體 阻斷劑起效慢，舒張氣道平滑肌作用較弱，主要用于夜間哮喘和多痰者。與β 2受體激動(dòng)劑合用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。 四、哮喘的吸入療法 哮喘的吸入療法的優(yōu)點(diǎn)是吸入劑量小，全身不良反應(yīng)少，藥物直接到達(dá)靶位，起效快。 吸入方法： MDI霧化吸入 哮喘吸入療法現(xiàn)在存在的主要問(wèn)題是吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān)，吸氣與撳藥同步性差。使用 spacer或者粉霧劑能夠改善這種狀況。 除了文中介紹的藥物之外，還有那些藥物也可以用于哮喘的治療（抗組胺藥，抗生素，中藥，免疫抑制藥，肝素霧化吸入等），臨床上是如何應(yīng)用這些藥物的。 雖然哮喘發(fā)病機(jī)制的某些環(huán)節(jié)尚未完全闡明，但隨著吸入皮質(zhì)激素和β 2受體激動(dòng)劑等支氣管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用，哮喘的治療已取得可喜的進(jìn)步。哮喘是一個(gè)慢性炎癥性疾病，應(yīng)該盡早應(yīng)用抗炎治療，吸入性激素是控制哮喘的首選藥物。治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)中、重度哮喘病人早期抗炎治療的重要性 ,設(shè)計(jì)分級(jí)藥物治療 ,總的原則是用最少藥物達(dá)到完全控制哮喘癥狀。