急診心律失常的處理-資料下載頁
2024-09-01 10:50本頁面
【導(dǎo)讀】關(guān)注誘發(fā)因素和心臟病基礎(chǔ)。關(guān)注血流動力學(xué)異常。要求醫(yī)護(hù)人員有應(yīng)急反應(yīng)的意識和能力。權(quán)衡獲益與風(fēng)險是治療決策的永恒主題。是否存在心肌缺血或心功能不全？誘發(fā)因素，重點確定是否存在以下誘因？---血氣和酸堿平衡紊亂？情況緊急時，沒有充足時間詢問病史和體檢，體檢的重點是判定有無血流動力學(xué)障礙：血壓、基礎(chǔ)疾病和誘因的處理。改善血流動力學(xué)狀態(tài)：。無或輕微血流動力學(xué)障礙。對危及生命的心律失常。采用較為積極的措施，比如選擇能夠立即終止。對相對穩(wěn)定的心律失常。更多考慮風(fēng)險，藥物的安全性。治療過分積極，有時會欲速不達(dá)或弄巧成拙?！?020年ACC/AHA/ESC室性心律失常和預(yù)防心臟猝死指南》。《2020年歐洲心肺復(fù)蘇理事會復(fù)蘇指南》。《2020年心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議》中國?！?020心房顫動抗凝治療中國專家共識》。根據(jù)癥狀，確定室率或節(jié)律控制。低分子量肝素：按體重給予，每12小時皮下注射。若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用。除非有禁忌癥，計分2分及其以上者，應(yīng)長期口服抗凝藥物
【正文】 ? 靜脈補(bǔ)鎂： 12克硫酸鎂， 5%GS10ml稀釋，快速靜注；以后 2克 /100250ml液體靜注，可持續(xù)靜滴 ? 靜脈補(bǔ)鉀：最好補(bǔ)到 ? 心動過緩者，可用臨時起搏器 (起搏頻率超過 90次 /分） ? 等待起搏時，可用提高心率的藥物，如阿托品、異丙腎上腺素 ? 胺碘酮等抗心律失常藥，屬于禁忌 多形性室速 多形性室速的特點 ? 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌? ? 一般有誘因，如缺血、缺氧、急性心衰等 ? 沒有 QT延長，沒有 “ 短 — 長 — 短 ” 的特征 ? 多存在竇速 ? 往往是一個早搏后，直接誘發(fā)多形性室速 QT=400ms 多形性室速 多形性室速的治療 — 病因治療 — 可使用 β 阻滯劑、胺碘酮 等 — 血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，及時電轉(zhuǎn)復(fù) 多形性室速 急性室性心律失常的處理 室顫和無脈搏室速 發(fā)生室顫后，藥物治療的地位如何？ 心臟驟停 心臟驟停有 4種類型 — 心室顫動 — 無脈搏室速 — 無脈電活動（ PEA） — 心臟停搏（心室停搏） 成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫；其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施，目前尚無證據(jù) 心臟驟停的搶救流程 心臟驟停的藥物治療評價 ? 心臟驟停時，及時的心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 ? 雖有報道，早用抗心律失常藥，可增加短期復(fù)蘇成功率，但尚未能改善存活率 ? 外周靜脈用藥后，應(yīng)給 20ml液體快速靜注，以利藥物盡快到達(dá)中心循環(huán) ? 抗心律失常藥 ， 首選胺碘酮 ? 利多卡因也可使用（未確定類） ? 若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用硫酸鎂 ； 非 QT延長的 室性心律失常不推薦使用硫酸鎂 心臟驟停的藥物治療評價 2020 AHA 指南推薦： 胺碘酮是室顫 /無脈性室速患者一線用藥 ? 心臟驟停，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實，且 易出現(xiàn)心臟停搏 ? 治療無休止室速、頑固室顫 /無脈室速，利多卡因療效不及胺碘酮 ? 指南建議只有在沒有胺碘酮時，才考慮利多卡因 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2020。122。S640S933 快速心律失常的急診評估 ? 是否室顫？（是！ → 心肺復(fù)蘇） ? 有無大動脈搏動？（沒有！ → 心肺復(fù)蘇） ? 血流動力學(xué)狀態(tài)如何？（不穩(wěn)定 → 考慮電復(fù)律） ? 寬或窄 QRS波？（緊急情況下，寬者按 VT處理?。? ? 寬 QRS波：單形還是多形？ ? 多形寬 QRS波，是否 TDP？是否 LQTS？有無 “ 短長短 ” ？ ? ………… ? 心功能如何？ ? 有無心肌缺血和心肌損傷？ ? 有無其它背景或誘因？ ? 考慮用藥（糾正重要的背景、誘因， AAD） 緩慢性心律失常 的處理 心動過緩時一定要提高心率嗎？ 緩慢性心律失常的評估 ? 需要緊急處理的緩慢心律失常，較少見 ? 常見可引起血流動力學(xué)障礙的有：嚴(yán)重的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、快慢綜合征、 II度及 III度房室 阻滯等 ? 注意：有些無灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等， QRS波極其寬大畸形，一般是疾病終末期的表現(xiàn) 緩慢性心律失常的處理 根據(jù)癥狀和心電圖，決定處理策略 ? 基礎(chǔ)疾病和誘因的處理 ? 無癥狀或輕微癥狀 ， 觀察 ? 明顯心動過緩 ， 合并頭暈 、 黑朦 、 暈厥 ， 可用藥物： 阿托品 、 異丙腎上腺素 、 麻黃素 ? 必要時 ， 安置臨時或永久起搏器 急診心律失常的處理對策 ? 穩(wěn)定或改善血流動力學(xué)，是最重要的目標(biāo) ? 重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理 ? 正確、果斷使用電復(fù)律、人工起搏等器械治療 ? 正確選擇和使用抗心律失常藥 ? 權(quán)衡風(fēng)險與獲益，提高對治療安全性的關(guān)注 謝 謝
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