【正文】 等 ? 注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù) 心臟驟停 ? 包括以下四種心律失常： – 心室顫動(dòng) – 無脈性室性心動(dòng)過速 – 無脈電活動(dòng)（ PEA） – 心臟停搏（心室停搏） ? 成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫 ? 其他 ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù) 心臟驟停的搶救 ? 啟動(dòng) CPR并持續(xù)進(jìn)行 ? 給氧，監(jiān)測(cè) ? 核實(shí)心律 ? 電擊（最大電量） ? 藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每 35分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮 ? 氣管插管 ? 治療可逆原因 ? 基本措施是 CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響 室顫 /無脈搏的室速 ? 抗心律失常藥首選胺碘酮 ? 利多卡因也可使用（未確定類） ? 若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非 QT延長(zhǎng)的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂 胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法 心肺復(fù)蘇 (VF/無脈 VT) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 VT 推注劑量 300mg/次 150mg (300mg)/次 速度 快速 緩慢（ ≥ 10分鐘） 靜脈維持 循環(huán)未恢復(fù)不需維持 常需維持 胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用 如何判定靜脈胺碘酮的療效？ ?胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效果判斷療效 ?胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果 ?如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用 ?胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用 胺碘酮的應(yīng)用 用藥注意： ?不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異 ?要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用 ?劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵 ?注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥 ?用藥期間 ， 應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè) ?每日常規(guī)做心電圖 ， 測(cè)量各項(xiàng)參數(shù) ?定期測(cè)定電解質(zhì) ?每日記錄胺碘酮的靜脈用量 ， 口服用量 ， 合計(jì)用量和累計(jì)總量 （ 每日合計(jì)用量之和 ） 胺碘酮的應(yīng)用 用藥記錄表 日期 靜脈 劑量 口服 劑量 合計(jì) 累計(jì) 劑量 心率 血壓 QTc 備注 2/11 1560 400 1960 1960 72 110/60 VT4陣 3/11 980 600 1580 3540 68 102/58 室性心動(dòng)過速 /心室顫動(dòng)風(fēng)暴 ? 是指 24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速 /心室顫動(dòng) ≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群 ? 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ) ? 交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素 ? 其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、 ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常 室性心動(dòng)過速 /心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療 ? 糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。 ? 室性心動(dòng)過速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律 ? 抗心律失常藥物： – 首選胺碘酮。 – 胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。 ? 對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過速，頻率 180次 /分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過速。 ? 應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。 ? 若患者已安裝 ICD，應(yīng)調(diào)整 ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。 電風(fēng)暴時(shí)靜脈胺碘酮的應(yīng)用 ? 快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作 ? 胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天 ? 只要沒有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅(jiān)持使用，完成累積量 ? 靜脈胺碘酮在電風(fēng)暴時(shí)停用的唯一原因是出現(xiàn)副作用 ? 聯(lián)合用藥： – 抗心律失常藥聯(lián)合：胺碘酮加利多卡因 – 胺碘酮與 β阻滯劑聯(lián)合：靜脈艾司洛爾或美托洛爾。 – 抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失?？刂坪螅紫葴p利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。 緩慢性心律失常概述 ? 緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯（主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。 ? 需要急性處理緩慢心律失常較心動(dòng)過速少見。 ? 主要常見的可影響血流動(dòng)力學(xué)的者有嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征， II度及 III度房室阻滯等。 ? 注意有些無灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等， QRS極其寬大畸形 竇性心動(dòng)過緩 心率： 52次 /分 竇性停搏 突然停博：可以產(chǎn)生 2秒以上的間歇，嚴(yán)重時(shí)可以達(dá)到 10秒 停搏 房室傳導(dǎo)阻滯 I度 II度 III度 心動(dòng)過緩：病因?qū)W分析 ? 合并器質(zhì)性心臟病。如急性下壁心肌梗死合并竇緩，房室阻滯 ? 原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：比較常見 ? 內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動(dòng)過緩。 ? 醫(yī)源性心動(dòng)過緩：某些藥物：地高辛、抗心律失常藥等，特別是聯(lián)合應(yīng)用 緩慢性心律失常：評(píng)價(jià) ? 某些心動(dòng)過緩雖然在心電圖上可以見到電活動(dòng)，但卻呈現(xiàn)電機(jī)械分離，沒有或僅產(chǎn)生十分微弱的血流，稱之為無灌注節(jié)律。 —— 這種十分嚴(yán)重的心動(dòng)過緩需要立即按心肺復(fù)蘇處理。 ? 某些心動(dòng)過緩產(chǎn)生的心原性腦缺血是繼發(fā)的心動(dòng)過速。如 III度房室阻滯合并尖端扭轉(zhuǎn)性室速 緩慢性心律失常的治療 根據(jù)癥狀和心電圖輕重 決定 處理方法： ? 基礎(chǔ)疾病和誘因的處理 ? 無癥狀或輕度癥狀：觀察 ? 合并黑朦，明顯心動(dòng)過緩，可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺 ? 心源性腦缺血，或嚴(yán)重心動(dòng)過緩持續(xù)：心肺復(fù)蘇，藥物基礎(chǔ)上行臨時(shí)起搏。 急性心律失常處理常用技術(shù) 食管調(diào)搏術(shù)適應(yīng)證 ? 鑒別診斷 ：在窄 QRS波心動(dòng)過速中，可通過分析食管心電圖 P波與 QRS波的關(guān)系鑒別室上性心動(dòng)過速和心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速與室性心動(dòng)過速。 ? 終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 ? 臨時(shí)起搏 ：僅適用于竇房結(jié)功能障礙者。作為不能或不適用經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏的臨時(shí)過渡性治療。 臨時(shí)起搏術(shù)適應(yīng)證 ? 血液動(dòng)力學(xué)障礙的緩慢性心律失常。 ? 長(zhǎng)間歇依賴的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速。 ? 終止某些持續(xù)單形性室性心動(dòng)過速。 電復(fù)律術(shù)適應(yīng)證 ? 非同步電復(fù)律 – 適用于心室顫動(dòng) /無脈室性心動(dòng)過速的搶救和某些無法同步的室性心動(dòng)過速。 ? 同步直流電轉(zhuǎn)復(fù) – 適用于心房顫動(dòng)、 – 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、 – 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速， – 尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血液動(dòng)力學(xué)障礙及藥物治療無效者。 總 結(jié) ? 改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標(biāo) ? 重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理 ? 正確選擇和應(yīng)用抗心律失常藥物 ? 提倡使用電復(fù)律等器械治療 ? 關(guān)注安全性，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與效益 謝 謝！