【導讀】本畢業(yè)論文題目是《制約我國商業(yè)健康保險發(fā)展的因素探析》，“看病難，看病貴”，機構(gòu)低效，相關(guān)法律法規(guī)還有待完善。目前我國的商業(yè)健康保險仍然處于起步階段，普。一方面，保險公司積極性不高，產(chǎn)品開發(fā)創(chuàng)新滯后，缺少商業(yè)健康保險的。另一方面，健康保險市場道德風險和逆向選擇問題難以規(guī)避，醫(yī)療機構(gòu)的不合。作以及人民群眾對商業(yè)健康保險的認識存在偏差，在客觀上制約了商業(yè)健康保險的發(fā)展。2021年6月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》，文件指出：“加。處在完善社會主義市場經(jīng)濟體制的關(guān)鍵時期，人口老齡化進程加快，人民生活水平提高，保障需求不斷增強。加快保險業(yè)改革發(fā)展，鼓勵和引導人民群眾參加商業(yè)養(yǎng)老、健康等。2021年4月國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。因此，現(xiàn)階段加強。業(yè)健康保險的市場現(xiàn)象。隨著我國保險學者對商業(yè)健康保險的日益重視,近年來相關(guān)理論的研究也逐漸增多,

　　

【正文】 于客戶多元化、個性化的保險需求卻供給遠遠不足。創(chuàng)新才是贏得市場的最重要武器 ,才是尋求超額利潤和廣闊市場占有率的有效途徑。生活水平和健康意識提升后 ,人們對健康保險不僅僅是需求增加 ,同時也提出了多種多樣、更高水平的要求 ,各保險公司只有積極適應市場需求 ,不斷在險種設(shè)計、服務(wù)方式上創(chuàng)新 ,針對不同客戶的不同要求量身定做適合的產(chǎn)品才 能激發(fā)大量的投保需求。三是商業(yè)健康保險的風險控制仍停留在發(fā)病后救助的階段。雖然在人文關(guān)懷和提升保險公司形象上各壽險公司已做出了很大努力 ,但還需進一步借鑒西方健康保險發(fā)展成熟的國家的經(jīng)驗 ,如利用健康醫(yī)生上門服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、定期免費體檢等有效方式 ,從源頭上減少客戶疾病風險發(fā)生和發(fā)病嚴重程度 ,減少不確定性 ,降低賠付率與單次支付額 ,實現(xiàn)全民健康水平提升的外溢利益。 醫(yī)療服務(wù)市場不規(guī)范，道德風險突出 醫(yī)療服務(wù)提供的信息不對稱和由此引發(fā)供給誘導需求的特點 ,要求保險 公司有效控制醫(yī)療資源過度使用和抑制道德風險的發(fā)生。我國衛(wèi)生管理部門對保險公司自身設(shè)立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不予支持 ,商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展依賴于與醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的合作 ,保險公司作為支付人和醫(yī)院、醫(yī)生之間既沒有資本控制上的從屬關(guān)系與直接緊密的經(jīng)濟聯(lián)系 ,醫(yī)生收入與提供的服務(wù)費用掛鉤使得保險公司只能借助醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通市場規(guī)則、相關(guān)制度來防范風險。然而 ,我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和對藥品流通的規(guī)范滯后 ,藥品買賣的暴利、醫(yī)療費用的直線上升 ,加上患者醫(yī)療信息、醫(yī)生收入信息的透明度差 ,使得商業(yè)健康保險支付率高居不下。據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計數(shù) 據(jù) , 2021 年全國商業(yè)健康保險保費收入占人身險業(yè)務(wù)保費收入的 71861%,而賠付支出卻占到 1113%,遠高于保費收入占比 ,保險公司在理賠時即使質(zhì)疑 ,在醫(yī)療信息公開度低的中國醫(yī)療服務(wù)市場上 ,保險公司也難以獲得充足的信息資料予以核查 ,無疑再次加大了經(jīng)營健康險的不確定性和成本 17。 健康保險信息系統(tǒng)建設(shè)不完全 健康險的產(chǎn)品設(shè)計、風險評估、風險控制都需要大量的經(jīng)驗數(shù)據(jù)和嚴密的精算來支持。 18然而 ,在人生的不同階段 ,發(fā)生疾病的種類、頻率是不一樣的；不同疾病的治療時間、所需費用也各不相同；不同年齡的人群對醫(yī)療的 基本需求和水平存在較大的差異。因此 ,健康險的數(shù)據(jù)精算難度很大。我國目前信息系統(tǒng)建設(shè)還有待完善 ,所以有的保險公司為了開展業(yè)務(wù) ,只能求助于再保險公司 ,以國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)。但由于目標人群不同 ,數(shù)據(jù)必然有偏差 ,有的甚至偏差很大。 被保險人風險意識不強，購買意愿不足 在我國商業(yè)健康保險起步晚，只是作為社會醫(yī)療保障體系的有效補充，其普及率偏低，保險密度、保險深度都處于較低水平，制約了其保障功能和作用的發(fā)揮。多數(shù)商業(yè)健康保險消費者只是把商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保險的替代品，從而使得那些已經(jīng)投保了基 本醫(yī)療保險的消費者忽視商業(yè)健康保險的作用，放棄投保選擇；而那些沒有參加 17 穆 笛， 2021：《我國商業(yè)健康保險發(fā)展滯后原因分析》，《保險職業(yè)學院學報》，第 23 卷 第 2 期： P41~42 18 吳紅茹、 王 靜、王 燕 ,2021：《我國商業(yè)健康保險發(fā)展研究》，石家莊職業(yè)技術(shù)學院學報，第 22 卷第 1 期 :P3 基本醫(yī)療保險的群體更傾向于選擇與基本醫(yī)療保險保障范圍和保障程度相近的產(chǎn)品，反而忽視了自身的個性需求?，F(xiàn)階段我國的商業(yè)健康保險多為附加險的形式，保險消費者要花費更多保費購買主險和附加險以獲得所需要的保障，造成商業(yè)健康保險保費負擔過重，消費者購買意愿不足。保險功能的認識還有待提高。 政府及有關(guān)監(jiān)管部門重視度不夠 現(xiàn)階段，我國政府對于商業(yè)健康保險的發(fā)展還沒有給予足夠的重視，相關(guān)監(jiān)管政策、法規(guī)有待完善。主要表現(xiàn)在：首先，對于經(jīng)營商業(yè)健康 保險的保險公司主體定位不明確，目前我國除壽險公司、專業(yè)健康險公司外，符合條件的財險公司也可以經(jīng)營短期商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)。這就造成了健康險市場的過度競爭，降低了經(jīng)營主體的規(guī)范性，同時也大大降低了我國商業(yè)健康保險經(jīng)營主體整體的專業(yè)化水平；其次，對于商業(yè)健康保險保險合同條款的規(guī)范還沒有明確立法。而商業(yè)健康保險參與基本醫(yī)療保險的政策不明朗，相關(guān)政策法規(guī)滯后也造成了現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險擠出健康險的效應，商業(yè)健康保險的補充功能得不到有效發(fā)揮；第三，國家對于參保商業(yè)健康保險的個人、企業(yè)及商業(yè)健康保險公司給予的稅收優(yōu)惠力度較之 發(fā)達國家有一定差距，各地方政府缺乏對于商業(yè)健康保險的專項補貼預算，制約了投保人以及保險人的積極性。 商業(yè)健康險在醫(yī)療保障體系中的定位不高 在我國現(xiàn)階段醫(yī)療保障體系中 ,商業(yè)健康保險的定位是社會基本醫(yī)療保險的補充。2021 年 10 月 5 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中 ,關(guān)于在加快建設(shè)醫(yī)療保障體系條目中的提法是：加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體 ,其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充 ,覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。在這樣的定位下 ,商業(yè)健康保險得到的政策支持自然也就極為有限 ,這也同時影響了廣大擁有 投保能力城鄉(xiāng)居民健康保險意識的提升 ,不利于商業(yè)健康險的展業(yè)宣傳。并且 ,醫(yī)療改革方案缺乏對操作細節(jié)的規(guī)定 ,基本醫(yī)療保障和非基本醫(yī)療保障各自的責任范圍、保障程度、經(jīng)營管理模式等沒有具體的界定 ,事實上 ,許多地區(qū)社保管理部門將擁有政策優(yōu)惠的補充醫(yī)療保險強制半強制地納入管轄范圍 ,留給商業(yè)保險公司經(jīng)營的空間十分狹窄 ,商業(yè)保險公司可觸及的資源不足。由于我國保險法規(guī)定商業(yè)保險資金不得投入保險之外的企業(yè) ,這樣 ,自己設(shè)立醫(yī)院等服務(wù)機構(gòu)作為有效控制健康險醫(yī)療費用的方式卻不能被商業(yè)保險公司采用 ,而現(xiàn)實中醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與保險公司經(jīng)濟利 益不掛鉤、在提供服務(wù)時沒有完善的責任承擔機制與約束機制 ,保險公司不得不承擔較大的不確定性 ,這也抑制了商業(yè)健康保險的發(fā)展。 4 我國商業(yè)健康保險發(fā)展的對策 從對我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在問題的原因分析，我們可以看到，具體主要涉及到保險公司自身、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及相關(guān)政府部門等主體。所以，筆者在分析建議時，還是從內(nèi)部和外部兩個方面來分析，但是具體主要是從保險公司、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及政府部門。 加強專業(yè)人才的培養(yǎng)與建設(shè) 人才是第一要素，保險公司要想有較快的發(fā)展，當然首先是提 高從業(yè)人員的水平，特別是精通保險和醫(yī)療兩方面的專業(yè)性人才，保險公司要著重培養(yǎng)。 《健康保險管理辦法》規(guī)定商業(yè)健康保險的產(chǎn)品開發(fā)、險種精算、市場營銷、核保管理以及理賠服務(wù)要求健康保險的保險從業(yè)人員具有較高的專業(yè)性。商業(yè)健康保險從業(yè)人員不但需要具備一定的保險學、金融學以及法律等相關(guān)知識，而且需要具備醫(yī)藥學、計算機等技能。因此，完善商業(yè)健康保險專業(yè)人才隊伍的建設(shè)理應作為當前健康保險行業(yè)發(fā)展工作的重點。一是以理論培訓和講座的形式，加強對于商業(yè)健康保險從業(yè)人員的培養(yǎng)。既可以借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗，也可以在從業(yè)人員之間互相交 流取長補短。二是保險公司協(xié)助更多高校開辦健康保險專業(yè)，培養(yǎng)具備醫(yī)藥學、法律、保險學的跨專業(yè)高級綜合性人才。三是保險公司可以與開設(shè)保險學專業(yè)的高校聯(lián)合，建立公司的深造教育基地，為員工提供自身提升機會和良好的學習鉆研氛圍。此外，還可以為健康保險專業(yè)的在校生提供實習機會，并對于表現(xiàn)良好的學生給予就業(yè)優(yōu)先權(quán)。更重要的是借助高校人文氛圍的熏陶加強對于健康保險從業(yè)人員的職業(yè)道德的培養(yǎng)，包括誠信的培養(yǎng)，提高被保險人對保險公司的滿意度。 充分吸取國外經(jīng)驗，科學厘定保險費率 目前美國在商業(yè)健康險方面走在世界的前沿， 不管是從管理模式還是從費率厘定上都比較科學合理，我們國家應該加大對美國健康險發(fā)展經(jīng)驗的研究，并且在考慮我國國情的基礎(chǔ)上對我國的費率厘定具體研究。當然這都離不開各方的支持，一方面，參保健康險業(yè)務(wù)的個人和企業(yè)應該積極配合保險公司對數(shù)據(jù)的搜集，為建立健康保險客戶信息資料庫做準備，如被保險人家族病史、個人病例、身體狀況、索賠次數(shù)和賠償金額等。另一方面，政府和監(jiān)管部門協(xié)助保險公司、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)共同建立健康保險信息數(shù)據(jù)平臺，比如對技術(shù)的引進和鼓勵保險公司對系統(tǒng)的研究。合理的商業(yè)健康保險費率保證保險公司既可以獲得合理利潤 也可以保護投保人利益。只有這樣我國的保險費率水平才能真正的達到科學合理，促進我國的商業(yè)健康保險的發(fā)展。 建立專業(yè)化的核保、核賠體系 專業(yè)化的核保、核賠體系對控制健康險經(jīng)營業(yè)務(wù)中的道德風險、逆向選擇問題有重要作用。由于健康保險的風險影響因素很多，而作為特殊的被保險人身體狀況保險公司就很難掌握到，并且由于信息的不對稱，對于保險欺詐案件也很難發(fā)現(xiàn)，為此現(xiàn)階段各保險公司應加快健康保險核保、核賠體系的專業(yè)化建設(shè)。一方面，對核保、理賠標準嚴加管理，引進國外核保、理賠的技術(shù)工具。另一方面，對保險從業(yè)人員要嚴加篩 選，確保從業(yè)人員知識的專業(yè)性，以及對實踐的熟悉度。此外，保險公司還應對購買保險的消費者進行信息的儲存，比如身體狀況、家族病史、體檢報告、理賠次數(shù)等，全面分析風險的決定因素和制定風險管理的措施。同時聘請專業(yè)醫(yī)護人員，并且培養(yǎng)從業(yè)人員對醫(yī)藥知識的掌握，確?？蛻粼诶碣r時不被胡亂開高藥物的價格，也能維護保險公司的利益，完善的核保核理賠體系能提高消費者對保險公司的滿意度。 加快產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整 推進健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新 健康保險市場的巨大潛力，各方始終對健康保險的發(fā)展保持高度的重視，特別是專業(yè)健康保險公司在 我國成立以后，如何通過健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的調(diào)整和創(chuàng)新，滿足保險消費者日益多樣化的需求、改善保險公司的經(jīng)營現(xiàn)狀已成為各方關(guān)注的焦點。傳統(tǒng)健康保險產(chǎn)品的局限性限制了健康保險向深層次發(fā)展。首先，傳統(tǒng)健康保險產(chǎn)品事后賠付的設(shè)計模式已無法有效控制各種不合理的醫(yī)療費用支出，保險賠付率不斷升高，保險公司經(jīng)營面臨極大困難；其次，隨著被保險人消費水平和消費能力的不斷提高，傳統(tǒng)健康保險產(chǎn)品設(shè)計已無法滿足不同地區(qū)、不同層次消費者的多樣化健康保險保障需求；最后，由于人們健康需求水平的提高，人們不再只滿足于傳統(tǒng)健康保險產(chǎn)品單純的事后保 障，希望得到來自保險公司事前的健康管理服務(wù)。 保險公司應充分考慮各個地區(qū)醫(yī)療水平的實際情況，全面歸納不同人群的健康保障需求，細分市場，針對不同年齡層、不同性別、不同職業(yè)、不同收入的目標客戶群，制定多樣化的保險條款，開發(fā)對應的個性化健康保險產(chǎn)品。和我國健康保險的發(fā)展尚處于初級階段相比，國外的健康保險已有上百年的歷史，其產(chǎn)品體系已非常成熟，例如長期護理保險、失能收入保險、牙科醫(yī)療保險、眼科醫(yī)療保險等產(chǎn)品模式已成為當?shù)厣鐣闹髁鹘】当ｋU產(chǎn)品類型，而這些產(chǎn)品目前在我國剛處于萌芽階段，各方面經(jīng)驗不足。因此，對于這些產(chǎn) 品不論是產(chǎn)品條款設(shè)置、數(shù)據(jù)發(fā)生率分析、風險管控手段等方面都必須充分借鑒國際先進健康保險產(chǎn)品經(jīng)驗，促進新興健康保險產(chǎn)品的快速發(fā)展。 醫(yī)療服務(wù)費用的控制是我國商業(yè)健康保險風險控制的重中之重。建立醫(yī)保雙方的利益共享機制 ,有利于保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)同時實現(xiàn)盈利，又在保障被保險人的利益，真正實現(xiàn)的是三方共贏，因此健康險公司應積極探索。 “利益共享，風險共擔”的互惠機制 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是指為被保險人提供體檢、診療以及藥物購買服務(wù)的相關(guān)部門，具體包括醫(yī)院、 診所、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)部門等。首先保險公司和這些醫(yī)療機構(gòu)就提成和保戶接受服務(wù)的固定問題簽訂好協(xié)議，保護就醫(yī)后，可以憑相關(guān)的醫(yī)療清單到保險公司要求理賠，不用先在醫(yī)院直接交錢，這樣就有了保險公司事先對藥物費用的控制和監(jiān)督，不過保險公司要保證醫(yī)院部門的利益，確保保護如期按時交納費用，否則由保險公司承擔，而對于不遵守協(xié)議規(guī)則可要求賠償，或者解除協(xié)議，因為醫(yī)療費用控制的主動權(quán)還是在醫(yī)生手上 ,所以保險公司采取此措施可以達到“雙保險”的作用 19。 充分借鑒美國的管理式醫(yī)療模式，對商業(yè)健康保險分別從事前、事中、事后進行全面風險控 制。首先，在治療之前保險公司專業(yè)人員對醫(yī)療的救治方案和藥品的使用以及價格進行相關(guān)審核，這樣可以防止醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在救治時亂制作救治方案已經(jīng)胡亂定藥物的價格，在事前做好風險控制。其次，在被保險人接受治療時，可以分派專門的理賠人員到定點的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)查看被保險人的救治情況，了解醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，這樣可以提高被保險人對保險公司的滿意度，也能約束醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和被保險人道德風險、逆向選擇，減少被保險人“帶病投?！?、“掛床住院”、“冒名就診”、“小病大醫(yī)”等行為。因此，保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作，不但保證保險消費者的利益， 獲得更優(yōu)質(zhì)可靠的醫(yī)療服務(wù)，同時可以有效減少醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和保戶道德風險、逆向選擇的問題，從根本上控制醫(yī)療費用支出的過快增長，進而降低商業(yè)健康保險賠付率。 19 馮鵬程， 2021：《補充醫(yī)療保險的經(jīng)營》，《中國保險》： P4546. 與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立信息聯(lián)網(wǎng)平臺，進一步做好健康管理 利用信息技術(shù)建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng) ,保險公司對被保險人的治療全程能有一個比較清晰的全面了解 ,這樣在被保險人出院以后理賠的速度也會加快。建立了醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，醫(yī)院對病人的治療過程也就變得透明化了，這樣對保險公司的風險控制有很大的作用，因為這個信息系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和被保險人的行為都有約束力。同時也 能保證被保險人的利益，因為在這個過程中，可以審查醫(yī)療治療的合理性，以及檢查的重復性，而且在醫(yī)院之間能有一個比較，讓被保險人能享受到更好的服務(wù)。當然保險公司對被保險人的身體狀況也能有更好的了解，制定一個比較適合被保險人的健康管理計劃，所以保險公司應積極推動定點