【正文】 理 專業(yè)健康保險公司快速發(fā)展 從 2021 年保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，到 2021 年以來人保健康、平安健康、昆侖健康、瑞福德健康四家專業(yè)化健康險公司順利開業(yè)。據(jù)統(tǒng)計， 2021 年前 10 月，人保健康實現(xiàn)保費收入 69億元，同比增長 81%；昆侖健康實現(xiàn)保費收入 億元，同比增長 278%；和諧健康實現(xiàn)保費收入 億元，同比增長 7692%； 平安健康 實現(xiàn)保費收入 億元，同比增長 79%。 ⑩ 和訊網(wǎng) 近些年來，我國健康保險盡管取得了一定成績，但 目前我國商業(yè)健康 保險還處于初級階段， 其外部經(jīng)營環(huán)境、政策體系和內(nèi)部經(jīng)營管理還有待完善，健康保險業(yè)務(wù)在發(fā)展過程中還存在著一些問題 。 美國參加各種商業(yè)健康保險的人口占 %。 2021 年我國人均商業(yè)健康保險費支出還不到 30 元，是美國 2021 年的 1／ 90， 2021 年我國商業(yè)健康保險深（保費收入占 GDP 之比）僅為 %，低于發(fā)展中國家的平均水平。 12顯然還有很大的差距，我國必須努力發(fā)展商業(yè)健康險。從近年發(fā)展情況來看 ,該險種的賠付率一直居高不下 ,部分保險公司從前些年的 30%至 50%上升到近些年的 60%至 90%,一些公司的健康險賠付率高達(dá) 100%,甚至 200%和更多 ,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過 70%的臨界點。正是由于健康險業(yè)務(wù)居高不下 的賠付率，使得很多保險公司對健康險市場有害怕心理，這就很大程度上制約了健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新的積極性，進(jìn)而限制了我國商業(yè)健康保險的發(fā)展。 13 何平平， 2021：《對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的思考》，山西高等學(xué)校社會科學(xué)學(xué)報，第 18 卷第 1 期： P38 表 20212021 年我國健康險賠付率情況 （單位： %） 年份 保險業(yè)總體賠付率 健康險賠付率 人身險賠付率 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 資料來源：根據(jù)保監(jiān)會網(wǎng)站數(shù)據(jù)整理 20212021 年我國保險業(yè)的賠付率始終在 2030%之間徘徊，在整體上趨于穩(wěn)定，而其中人身險業(yè)務(wù)的賠付率遠(yuǎn)低于保險業(yè)總體趨勢保持一致，在 1020%之間變動。商業(yè)健康保險居高不下的賠 付率使得其盈利水平降低了很多，保險公司不愿介入商業(yè)健康險領(lǐng)域，產(chǎn)品供給水平較低，所以在很大程度上制約了我國商業(yè)健康保險的發(fā)展。 產(chǎn)品種類上供需不平衡 商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標(biāo)的 ,對被保險人因遭受意外傷害事故或疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用損失或?qū)е鹿ぷ髂芰适Ф鸬氖杖霌p失 ,以及因為疾病、意外傷害事故年老導(dǎo)致需要長期護(hù)理的損失提供經(jīng)濟(jì)補償?shù)谋ｋU。根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會網(wǎng)站統(tǒng)計， 2021 年我國商業(yè)健康保險市場的健康保險產(chǎn)品有千余種，但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險的保障水平具有較強替代性的保險產(chǎn)品 ,或者是與基本醫(yī)療保險相銜接的團(tuán)體補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。補償性的醫(yī)療費用保險產(chǎn)品如個人住院費用醫(yī)療保險、門診醫(yī)療保險產(chǎn)品少 。而這些恰恰是老百姓所需要的。 14 中國保監(jiān)會網(wǎng)站 專 業(yè)性有待進(jìn)一步提高 雖然我國專業(yè)化健康保險公司發(fā)展起來了，但是我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險業(yè)務(wù)由壽險公司統(tǒng)一經(jīng)營的模式 ,缺乏專業(yè)性。并且保險條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善 ,管理的隨意性大 ,實務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 3 制約我國商業(yè)健康險 發(fā)展的因素分析 我國商業(yè)健康險涉及到四個主體，分別是保險公司自身、被保險人、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、相關(guān)政府部門。具體筆者想從內(nèi)部和外部兩個方面來分析原因。 商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)開展過程中遇到的主要技術(shù)障礙是費率厘訂。發(fā)病率是影響健康保險費率的最重要因素。最重要的是因為健康保險專業(yè)是一個跨學(xué)科的專業(yè) ,是醫(yī)學(xué)與保險學(xué)的結(jié)合 ,而現(xiàn)行的高校培養(yǎng)模式多是培養(yǎng)單一學(xué)科的人才 ,無法培養(yǎng)出又懂保險又懂醫(yī)學(xué)的健康保險人才 15。 保險公司宣傳力度不夠，保障范圍小 根據(jù) 2021 年英國健康險機構(gòu)保柏公司針對中國保險市場消費者的一項調(diào)研顯示 ,有高達(dá) 86%的人擁有社會醫(yī)療保險 ,但僅有 23%的消費者購買了社保之外的商業(yè)健康保 險 ,而在美國 ,由商業(yè)健康保險提供保障的人群占全國總?cè)丝诘?60%以上 ,在法國 80%以上的家庭 15 李森， 2021：《我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀分析及發(fā)展對策》，東北財經(jīng)大學(xué) :P21 擁有商業(yè)保險機構(gòu)提供的健康保險計劃。 根據(jù)商業(yè)健康保險的種類劃分，我們可以很容易理解現(xiàn)在居民接觸的主要是醫(yī)療保險和重大疾病保險，而對于特種疾病保險和失能收入保險以及長期護(hù)理險卻很少有人去了解。如圖 12， 2021 年 我國商業(yè)健康險產(chǎn)品銷售情況 ，疾病保險原保險保費收入 億元，占比 % ；醫(yī)療保險原保險保費收入 億元，占比 % ；失能收入損失保險原保險保費收入 億元，占比 %；護(hù)理保險原保險保費收入 億元，占比 %。 圖 12 2021 年我國商業(yè)健康險產(chǎn)品銷售情況 （單位：億元） 資料來源：中國 保監(jiān)會研究數(shù)據(jù) 保險公司信譽度不夠，影響了投保人信心 誠信就是誠實守信，是中華民族的基本道德規(guī)范之一。當(dāng)今的市場經(jīng)濟(jì)是信用經(jīng)濟(jì)，良好的社會信用是建立規(guī)范的市場經(jīng)濟(jì)秩序的保證。 當(dāng)前我國保險公司 因制度的不完善和管理的不到位等諸 多原因而導(dǎo)致整體保險業(yè)缺乏誠信。 目前健康保險公司營銷團(tuán)隊里面存在騙取保險費、借故不賠或者理賠難的現(xiàn)象，這使得參保商業(yè)健康保險的消費者認(rèn)為保險公司只以賺取高額利潤為目的，從而對于商業(yè)健康保險產(chǎn)品本身的保障功能產(chǎn)生不信任。 其次 ,我國商業(yè)保險公司開展健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)驗積累不夠 ,特別是精算技術(shù)和產(chǎn)品創(chuàng)新度不足。健康險是一種要求大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、運用專業(yè)化技術(shù)來設(shè)計、控制的保險產(chǎn)品 ,這就需要各承保公司有統(tǒng)一的健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營數(shù)據(jù)系統(tǒng)來有效記錄每一次承保的保費、成本 費、支付費用等各個相關(guān)信息 ,以使每個數(shù)據(jù)都可以全國范圍內(nèi)共享 ,以建立適合我國國情的健康險設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)。市場經(jīng)營主要集中在個別險種 ,甚至在利潤空間不斷縮小下出現(xiàn)過度競爭現(xiàn)象 ,而對于客戶多元化、個性化的保險需求卻供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。生活水平和健康意識提升后 ,人們對健康保險不僅僅是需求增加 ,同時也提出了多種多樣、更高水平的要求 ,各保險公司只有積極適應(yīng)市場需求 ,不斷在險種設(shè)計、服務(wù)方式上創(chuàng)新 ,針對不同客戶的不同要求量身定做適合的產(chǎn)品才 能激發(fā)大量的投保需求。雖然在人文關(guān)懷和提升保險公司形象上各壽險公司已做出了很大努力 ,但還需進(jìn)一步借鑒西方健康保險發(fā)展成熟的國家的經(jīng)驗 ,如利用健康醫(yī)生上門服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、定期免費體檢等有效方式 ,從源頭上減少客戶疾病風(fēng)險發(fā)生和發(fā)病嚴(yán)重程度 ,減少不確定性 ,降低賠付率與單次支付額 ,實現(xiàn)全民健康水平提升的外溢利益。我國衛(wèi)生管理部門對保險公司自身設(shè)立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不予支持 ,商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展依賴于與醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的合作 ,保險公司作為支付人和醫(yī)院、醫(yī)生之間既沒有資本控制上的從屬關(guān)系與直接緊密的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系 ,醫(yī)生收入與提供的服務(wù)費用掛鉤使得保險公司只能借助醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通市場規(guī)則、相關(guān)制度來防范風(fēng)險。據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計數(shù) 據(jù) , 2021 年全國商業(yè)健康保險保費收入占人身險業(yè)務(wù)保費收入的 71861%,而賠付支出卻占到 1113%,遠(yuǎn)高于保費收入占比 ,保險公司在理賠時即使質(zhì)疑 ,在醫(yī)療信息公開度低的中國醫(yī)療服務(wù)市場上 ,保險公司也難以獲得充足的信息資料予以核查 ,無疑再次加大了經(jīng)營健康險的不確定性和成本 17。 18然而 ,在人生的不同階段 ,發(fā)生疾病的種類、頻率是不一樣的；不同疾病的治療時間、所需費用也各不相同；不同年齡的人群對醫(yī)療的 基本需求和水平存在較大的差異。我國目前信息系統(tǒng)建設(shè)還有待完善 ,所以有的保險公司為了開展業(yè)務(wù) ,只能求助于再保險公司 ,以國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)。 被保險人風(fēng)險意識不強，購買意愿不足 在我國商業(yè)健康保險起步晚，只是作為社會醫(yī)療保障體系的有效補充，其普及率偏低，保險密度、保險深度都處于較低水平，制約了其保障功能和作用的發(fā)揮。現(xiàn)階段我國的商業(yè)健康保險多為附加險的形式，保險消費者要花費更多保費購買主險和附加險以獲得所需要的保障，造成商業(yè)健康保險保費負(fù)擔(dān)過重，消費者購買意愿不足。 政府及有關(guān)監(jiān)管部門重視度不夠 現(xiàn)階段，我國政府對于商業(yè)健康保險的發(fā)展還沒有給予足夠的重視，相關(guān)監(jiān)管政策、法規(guī)有待完善。這就造成了健康險市場的過度競爭，降低了經(jīng)營主體的規(guī)范性，同時也大大降低了我國商業(yè)健康保險經(jīng)營主體整體的專業(yè)化水平；其次，對于商業(yè)健康保險保險合同條款的規(guī)范還沒有明確立法。 商業(yè)健康險在醫(yī)療保障體系中的定位不高 在我國現(xiàn)階段醫(yī)療保障體系中 ,商業(yè)健康保險的定位是社會基本醫(yī)療保險的補充。在這樣的定位下 ,商業(yè)健康保險得到的政策支持自然也就極為有限 ,這也同時影響了廣大擁有 投保能力城鄉(xiāng)居民健康保險意識的提升 ,不利于商業(yè)健康險的展業(yè)宣傳。由于我國保險法規(guī)定商業(yè)保險資金不得投入保險之外的企業(yè) ,這樣 ,自己設(shè)立醫(yī)院等服務(wù)機構(gòu)作為有效控制健康險醫(yī)療費用的方式卻不能被商業(yè)保險公司采用 ,而現(xiàn)實中醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與保險公司經(jīng)濟(jì)利 益不掛鉤、在提供服務(wù)時沒有完善的責(zé)任承擔(dān)機制與約束機制 ,保險公司不得不承擔(dān)較大的不確定性 ,這也抑制了商業(yè)健康保險的發(fā)展。所以，筆者在分析建議時，還是從內(nèi)部和外部兩個方面來分析，但是具體主要是從保險公司、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及政府部門。 《健康保險管理辦法》規(guī)定商業(yè)健康保險的產(chǎn)品開發(fā)、險種精算、市場營銷、核保管理以及理賠服務(wù)要求健康保險的保險從業(yè)人員具有較高的專業(yè)性。因此，完善商業(yè)健康保險專業(yè)人才隊伍的建設(shè)理應(yīng)作為當(dāng)前健康保險行業(yè)發(fā)展工作的重點。既可以借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，也可以在從業(yè)人員之間互相交 流取長補短。三是保險公司可以與開設(shè)保險學(xué)專業(yè)的高校聯(lián)合，建立公司的深造教育基地，為員工提供自身提升機會和良好的學(xué)習(xí)鉆研氛圍。更重要的是借助高校人文氛圍的熏陶加強對于健康保險從業(yè)人員的職業(yè)道德的培養(yǎng)，包括誠信的培養(yǎng)，提高被保險人對保險公司的滿意度。當(dāng)然這都離不開各方的支持，一方面，參保健康險業(yè)務(wù)的個人和企業(yè)應(yīng)該積極配合保險公司對數(shù)據(jù)的搜集，為建立健康保險客戶信息資料庫做準(zhǔn)備，如被保險人家族病史、個人病例、身體狀況、索賠次數(shù)和賠償金額等。合理的商業(yè)健康保險費率保證保險公司既可以獲得合理利潤 也可以保護(hù)投保人利益。 建立專業(yè)化的核保、核賠體系 專業(yè)化的核保、核賠體系對控制健康險經(jīng)營業(yè)務(wù)中的道德風(fēng)險、逆向選擇問題有重要作用。一方面，對核保、理賠標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)加管理，引進(jìn)國外核保、理賠的技術(shù)工具。此外，保險公司還應(yīng)對購買保險的消費者進(jìn)行信息的儲存，比如身體狀況、家族病史、體檢報告、理賠次數(shù)等，全面分析風(fēng)險的決定因素和制定風(fēng)險管理的措施。 加快產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整 推進(jìn)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新 健康保險市場的巨大潛力，各方始終對健康保險的發(fā)展保持高度的重視，特別是專業(yè)健康保險公司在 我國成立以后，如何通過健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的調(diào)整和創(chuàng)新，滿足保險消費者日益多樣化的需求、改善保險公司的經(jīng)營現(xiàn)狀已成為各方關(guān)注的焦點。首先，傳統(tǒng)健康保險產(chǎn)品事后賠付的設(shè)計模式已無法有效控制各種不合理的醫(yī)療費用支出，保險賠付率不斷升高，保險公司經(jīng)營面臨極大困難；其次，隨著被保險人消費水平和消費能力的不斷提高，傳統(tǒng)健康保險產(chǎn)品設(shè)計已無法滿足不同地區(qū)、不同層次消費者的多樣化健康保險保障需求；最后，由于人們健康需求水平的提高，人們不再只滿足于傳統(tǒng)健康保險產(chǎn)品單純的事后保 障，希望得到來自保險公司事前的健康管理服務(wù)。和我國健康保險的發(fā)展尚處于初級階段相比，國外的健康保險已有上百年的歷史，其產(chǎn)品體系已非常成熟，例如長期護(hù)理保險、失能收入保險、牙科醫(yī)療保險、眼科醫(yī)療保險等產(chǎn)品模式已成為當(dāng)?shù)厣鐣闹髁鹘】当ｋU產(chǎn)品類型，而這些產(chǎn)品目前在我國剛處于萌芽階段，各方面經(jīng)驗不足。 醫(yī)療服務(wù)費用的控制是我國商業(yè)健康保險風(fēng)險控制的重中之重。 “利益共享，風(fēng)險共擔(dān)”的互惠機制 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是指為被保險人提供體檢、診療以及藥物購買服務(wù)的相關(guān)部門，具體包括醫(yī)院、 診所、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)部門等。 充分借鑒美國的管理式醫(yī)療模式，對商業(yè)健康保險分別從事前、事中、事后進(jìn)行全面風(fēng)險控 制。其次，在被保險人接受治療時，可以分派專門的理賠人員到定點的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)查看被保險人的救治情況，了解醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，這樣可以提高被保險人對保險公司的滿意度，也能約束醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和被保險人道德風(fēng)險、逆向選擇，減少被保險人“帶病投?！?、“掛床住院”、“冒名就診”、“小病大醫(yī)”等行為。 19 馮鵬程， 2021：《補充醫(yī)療保險的經(jīng)營》，《中國保險》： P4546. 與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立信息聯(lián)網(wǎng)平臺，進(jìn)一步做好健康管理 利用信息技術(shù)建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng) ,保險公司對被保險人的治療全程能有一個比較清晰的全面了解 ,這樣在被保險人出院以后理賠的速度也會加快。同時也 能保證被保險人的利益，因為在這個過程中，可以審查醫(yī)療治療的合理性，以及檢查的重復(fù)性，而且在醫(yī)院之間能有一個比較，讓被保險人能享受到更好的