【正文】 展水平，政府也在積極努力不斷突破，逐步確立商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障體系中的角色定位，由補充部分向重 要有機組成部分過渡。雖然我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度已基本建立，但是社會醫(yī)療保險的保障程度較低，通過健康保 險提高國民的醫(yī)療保障水平具有直接的現(xiàn)實意義。 .(1974)研究了醫(yī)療保險中由于醫(yī)生與病人之間知識程度的差異 ,即信息的不對稱性而帶來的需求偏向； ,因此政府應(yīng)該制訂強有力的干預(yù)政策和健全的管理體制 ,來約 束供給方的行為 ,保護需求方的利益。 張大龍 (2021)從市場環(huán)境的角度研究 ,認為行業(yè)競爭 無序 !專業(yè)人才匾乏等因素使得專業(yè)健康保險公司的發(fā)展陷入困境。 健康險保費收入迅速上升 近幾年來，我國健康保險業(yè)務(wù)量迅速增長。 整體規(guī)模小 與國外商業(yè)健康保險發(fā)展情況相比 ,我國商業(yè)健康保險普及率很低。 13目前 ,商業(yè)健康保險公司經(jīng)營醫(yī)療險業(yè)務(wù)基本上處于一種虧損狀態(tài)。 14由于我國的商業(yè)健康保險還處在初步探索階段， 目前我國商業(yè)健康保險主要分為醫(yī)療和疾病保險。完全用壽險、財產(chǎn)險的經(jīng)營理念和組織來經(jīng)營醫(yī)療險 ,造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計、風(fēng)險評估、風(fēng)險監(jiān)控、專業(yè)培訓(xùn)和市場營銷的系統(tǒng)偏差。健康保險的費率厘訂比壽險的費率厘訂要復(fù)雜得多 ,需要考慮許多因素。健康保險產(chǎn)品涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險和失能收 入損失保險四大類。銷售誤導(dǎo)嚴重，片面夸大產(chǎn)品保險責(zé)任，回避免除條款，甚至惡意騙保，造成公眾對保險業(yè)缺乏信心。創(chuàng)新才是贏得市場的最重要武器 ,才是尋求超額利潤和廣闊市場占有率的有效途徑。 健康保險信息系統(tǒng)建設(shè)不完全 健康險的產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制都需要大量的經(jīng)驗數(shù)據(jù)和嚴密的精算來支持。保險功能的認識還有待提高。并且 ,醫(yī)療改革方案缺乏對操作細節(jié)的規(guī)定 ,基本醫(yī)療保障和非基本醫(yī)療保障各自的責(zé)任范圍、保障程度、經(jīng)營管理模式等沒有具體的界定 ,事實上 ,許多地區(qū)社保管理部門將擁有政策優(yōu)惠的補充醫(yī)療保險強制半強制地納入管轄范圍 ,留給商業(yè)保險公司經(jīng)營的空間十分狹窄 ,商業(yè)保險公司可觸及的資源不足。一是以理論培訓(xùn)和講座的形式，加強對于商業(yè)健康保險從業(yè)人員的培養(yǎng)。另一方面，政府和監(jiān)管部門協(xié)助保險公司、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)共同建立健康保險信息數(shù)據(jù)平臺，比如對技術(shù)的引進和鼓勵保險公司對系統(tǒng)的研究。同時聘請專業(yè)醫(yī)護人員，并且培養(yǎng)從業(yè)人員對醫(yī)藥知識的掌握，確?？蛻粼诶碣r時不被胡亂開高藥物的價格，也能維護保險公司的利益，完善的核保核理賠體系能提高消費者對保險公司的滿意度。建立醫(yī)保雙方的利益共享機制 ,有利于保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)同時實現(xiàn)盈利，又在保障被保險人的利益，真正實現(xiàn)的是三方共贏，因此健康險公司應(yīng)積極探索。建立了醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，醫(yī)院對病人的治療過程也就變得透明化了，這樣對保險公司的風(fēng)險控制有很大的作用，因為這個信息系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和被保險人的行為都有約束力。因此，保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作，不但保證保險消費者的利益， 獲得更優(yōu)質(zhì)可靠的醫(yī)療服務(wù)，同時可以有效減少醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和保戶道德風(fēng)險、逆向選擇的問題，從根本上控制醫(yī)療費用支出的過快增長，進而降低商業(yè)健康保險賠付率。因此，對于這些產(chǎn) 品不論是產(chǎn)品條款設(shè)置、數(shù)據(jù)發(fā)生率分析、風(fēng)險管控手段等方面都必須充分借鑒國際先進健康保險產(chǎn)品經(jīng)驗，促進新興健康保險產(chǎn)品的快速發(fā)展。另一方面，對保險從業(yè)人員要嚴加篩 選，確保從業(yè)人員知識的專業(yè)性，以及對實踐的熟悉度。 充分吸取國外經(jīng)驗，科學(xué)厘定保險費率 目前美國在商業(yè)健康險方面走在世界的前沿， 不管是從管理模式還是從費率厘定上都比較科學(xué)合理，我們國家應(yīng)該加大對美國健康險發(fā)展經(jīng)驗的研究，并且在考慮我國國情的基礎(chǔ)上對我國的費率厘定具體研究。商業(yè)健康保險從業(yè)人員不但需要具備一定的保險學(xué)、金融學(xué)以及法律等相關(guān)知識，而且需要具備醫(yī)藥學(xué)、計算機等技能。2021 年 10 月 5 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中 ,關(guān)于在加快建設(shè)醫(yī)療保障體系條目中的提法是：加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體 ,其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充 ,覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。多數(shù)商業(yè)健康保險消費者只是把商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保險的替代品，從而使得那些已經(jīng)投保了基 本醫(yī)療保險的消費者忽視商業(yè)健康保險的作用，放棄投保選擇；而那些沒有參加 17 穆 笛， 2021：《我國商業(yè)健康保險發(fā)展滯后原因分析》，《保險職業(yè)學(xué)院學(xué)報》，第 23 卷 第 2 期： P41~42 18 吳紅茹、 王 靜、王 燕 ,2021：《我國商業(yè)健康保險發(fā)展研究》，石家莊職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，第 22 卷第 1 期 :P3 基本醫(yī)療保險的群體更傾向于選擇與基本醫(yī)療保險保障范圍和保障程度相近的產(chǎn)品，反而忽視了自身的個性需求。然而 ,我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和對藥品流通的規(guī)范滯后 ,藥品買賣的暴利、醫(yī)療費用的直線上升 ,加上患者醫(yī)療信息、醫(yī)生收入信息的透明度差 ,使得商業(yè)健康保險支付率高居不下。二是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一。保險業(yè)則更是信用產(chǎn)業(yè)，恪守信用原則這一保險經(jīng)營的基本要求，既是保險企業(yè)在市場經(jīng)濟環(huán)境下生存和發(fā)展的前提，也是有效防范風(fēng)險、維護經(jīng)濟金融正常運行的根基，更是做大做強保險業(yè)，服務(wù)地方經(jīng)濟建 16 王德寶， 2021：《新醫(yī)改視角下我國商業(yè)健康險的發(fā)展契機》，《保險研究》， 2021 年第 9 期： P58 設(shè)不可缺少的外部環(huán)境。我國 2021 年醫(yī)療費用由商業(yè)健康保險承擔(dān)的比例不足 4%,而這一比例在美國超過 50%,16這些數(shù)據(jù)上的巨大差距顯示出我國現(xiàn)有的健康險覆蓋人群極其有限 ,保障程度有進一步提升的巨大空間。 缺乏人才和經(jīng)驗，費率的厘定不合理。這樣 ,市場上一方面表現(xiàn)出社會公眾對健康保險需求迫切 ,另一方面保險公司有效供給嚴重不足。由此可見，商業(yè)健康保險公司需要不斷完善健康險精算技術(shù)，進而制定合理的保險費率，實現(xiàn)健康保險公司的盈利。 11 新浪財經(jīng) 12 新浪財經(jīng) 表 20212021 年我國商業(yè)健康險保費收入情況（單位：億元） 年份 總保費收入 A 健康險保費收入 B 人身險保費收入 C B/C(%) B/A(%) 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 15500 10160 資料來源： 根據(jù)保監(jiān)會網(wǎng)站數(shù)據(jù)整理 賠付率居高不下 醫(yī)療保險歷來賠付率很高，而我國健康險的主要組成部分是醫(yī)療保險，自然賠付情況是我們可以預(yù)見的，而且在實務(wù)中光是醫(yī)療理賠費用大大超過保險公司的精算假設(shè) ,這些在我們都可以通過數(shù)據(jù)來說明。⑩ 這些數(shù)據(jù)都表明目前商業(yè)健康保險正在向?qū)I(yè)化方向發(fā)展。隨著我國人民物質(zhì)生活水平的不斷提高，加上生活節(jié)奏的加快和環(huán)境的污染，各種慢性病開始出現(xiàn)，比如肥胖癥，脂肪肝等，這使得人們對健康問題的關(guān)注度越來越高，而醫(yī)療服務(wù)和藥物的成本迅速增長，醫(yī)療費用不斷增 加，超過了人民人均可支配收入的增長，使得人們不得不尋求社會基本醫(yī)療保險以外的補充，從而使得商業(yè)健康保險需求不斷增加，商業(yè)保險確實得到了很快的發(fā)展。 朱俊生 (2021)認為商業(yè)健康保險絕不僅僅是社會醫(yī)療保險有限的、簡單的補充 ,而應(yīng)該承擔(dān)補充保障的主要提供者、基本保障的主要競爭者、醫(yī)療保險機構(gòu)與衛(wèi)生服務(wù)提供者關(guān)系的探索者這三個角色。此 外，隨著商業(yè)健康保險逐漸進入人民生活，也使得保險業(yè)的保障功得到深化，保險保障理念深入人心，提高了整個保險行業(yè)的形象，促進保險業(yè)的整體發(fā)展。 研究意義 在許多國家的保險業(yè)構(gòu)成以及國民醫(yī)療保障體系構(gòu)成中，商業(yè)健康保險都是一個不可或缺的組成部分。一方面，保險公司積極性不高，產(chǎn)品開發(fā)創(chuàng)新滯后，缺少商業(yè)健康保險的專業(yè)人才，從而導(dǎo)致我國健康險市場有效供給不足，同時也制約了人們對商業(yè)健康保險的需求。 隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人 民生活水平的不斷提高 ,人們對健康越來越重視 ,商業(yè)健康保險市場的發(fā)展?jié)摿薮?。此外，隨著商業(yè)健康保險逐漸進入人民生活，也使得保險業(yè)的保障功得到深化，保險保障理念深入人心，提高了整個保險行業(yè)的形象，促進保險業(yè)的整體發(fā)展。 推薦成績（百分制）： 組長簽名： 年 月 日 學(xué)院答辯委員會審定意見 綜合成績（百分制）： 最終確定等級： 委員會主任簽名： 年 月 日 備注：?學(xué)院答辯委員會計算畢業(yè)論文（設(shè)計）綜合成績：綜合成績＝指導(dǎo)教師建議成績 40％＋評閱教師評定成績 30％＋答辯小組推薦成績 30％；確定畢業(yè)論文（設(shè)計）最終等級。） 是否同意答辯 ： 評閱教師簽名： 年 月 日 注： 優(yōu)秀 (100＞ ≥90)、 良好 (90＞ ≥80)、 中等 (80＞ ≥70)、 及格 (70＞ ≥60)、 不及格 (＜ 60)。 ，架構(gòu)的合理性。 指導(dǎo)教師 (簽名 )： 王清生 2021 年 6 月 7 日 落實情況： ，對摘要背景進行刪除，對論文結(jié)構(gòu)進行簡要概括。 [16]董效菊、謝湘生， 2021：《論我國商業(yè)健康保險市場存在的問題及發(fā)展對策》，《江蘇 商論》：P139～ 140。 [7] 張卓， 2021：《中國商業(yè)健康保險發(fā)展研究》，遼寧大學(xué)： P31。 (含論文提綱 )： 本文主要分析了我國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展現(xiàn)狀與存在的問題，主要包括賠付率居高不下、產(chǎn)品種類繁多創(chuàng)新不足、整體規(guī)模較小等，進而從內(nèi)部和外部兩個方面分析了存在問題的原因，具體主要是保險公司人才短缺、費率厘定不合理等，而外部主要是政府支持力度不夠、相關(guān)監(jiān)督機構(gòu)監(jiān)管不到位以及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)道德風(fēng)險突出等，最后在此基礎(chǔ)上從內(nèi)部和外部兩個方面提出了發(fā)展商業(yè)健康保險的相關(guān)對策。商業(yè)保險公司對經(jīng)營醫(yī)療保險專業(yè)化程度不高、風(fēng)險控制能力弱、服 務(wù)水平低 ,阻礙了業(yè)務(wù)開展。 ⑤ 陳文輝 (2021)、沈婷 (2021)等學(xué)者從制度環(huán)境的角度研究 ,認為宏觀政策環(huán)境是阻礙商業(yè)健康保險與社會基本醫(yī)療保險互補的主要因素 ,這些宏觀政策因素包括如國家政策沒有理順商業(yè)醫(yī)療保 險與社會醫(yī)療保險的關(guān)系 ,稅收支持政策缺乏 ,商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險界限不清等。 正文 國外研究狀況 在商業(yè)保險發(fā)展的早期 ,國外的理論研究多是站在經(jīng)濟角度 ,從經(jīng)濟學(xué)的角度分析商業(yè)健康保險的市場現(xiàn)象。一方面，保險公司積極性不高，產(chǎn)品開發(fā)創(chuàng)新滯后，缺少商業(yè)健康保險的專業(yè)人才，從而導(dǎo)致我國健康險市場有效供給不足，同時也制約了人們對商業(yè)健康保險的需求。 2021 年 6 月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》，文件指出：“加快保險業(yè)改革發(fā)展有利于完善社會保障體系，滿足人民群眾多層次的保障需求。 RobertsMetal(2021)介紹管理式醫(yī)療保險是未來商業(yè)健康保險的主要模式 管理式醫(yī)療是二十世紀七十年代在美國興起的一種集融資、供應(yīng)、醫(yī)療與保險為一體 ,針對醫(yī)療保險參加者提供綜合性醫(yī)療照顧服務(wù)的 運營管理模式 管理式醫(yī)療保險改變了傳統(tǒng)模式下保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)相互對立的局面 ,使二者整合成為一個利益共同體 ② 。 ⑤ 朱俊生， 2021：《影響我國商業(yè)健康保險發(fā)展的內(nèi)因及其對策》，《保險研究》： P52。此外，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的不合理運行，以及政府的相關(guān)法律法規(guī)不足加重了商業(yè)健康保險發(fā)展的壓力。 [2]沈婷， 2021：《我國商業(yè)健康保險主體地位確缺失及對策分析》，《上海金融》： P8～ 88。 [10]馮鵬程， 2021：《補充醫(yī)療保險的經(jīng)營》，《中國保險》： P45～ 46。該生進行了基本的前期準備，初步大綱具有合理性。 ，完善論文內(nèi)容。 ，再次對各論點盡量完善自己的內(nèi)容，突出自己的創(chuàng)新點。 30 答辯準備 準備充分；有簡潔、清晰、美觀的演示文稿；準時到場。 ？有何現(xiàn)實意義？ 我國的商業(yè)健康保險自 1982 年恢復(fù)業(yè)務(wù)以來，始終呈增長的趨勢。這些問題都將影響保險行業(yè)的地位和形象。s medical security system. However, pared with the realistic demand, the development of China39。 2021 年 6 月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》，文件指出：“加快保險業(yè)改革發(fā)展有利于完善社會保障體系，滿足人民群眾多層次的保障需求。 富蘭克林說過：“健康不僅是對自己的義務(wù)，也是對社會的義務(wù)。但隨著商業(yè)保險發(fā)展的日趨成熟和經(jīng)營專業(yè)化程度的加深