【導(dǎo)讀】應(yīng)用模擬人展示枕左前位的分娩機(jī)制………………………2）應(yīng)避免誘導(dǎo)性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問。2）避免遺漏關(guān)鍵性病史內(nèi)容，提問問題明確，重點突出。1）陽性資料必須引證核實。問診過程中有小結(jié)，每一項結(jié)束時進(jìn)行小結(jié)。1）對主訴和現(xiàn)病史做一詳細(xì)的總結(jié)是很重要的。2）其他方面：陽性發(fā)現(xiàn)概況性小結(jié)。對危重病人在初步了解病情后要立即搶救以免貽誤治療。通常不超過20字。為病史的核心部分。藥物名稱、劑量和療效。與本次發(fā)病有關(guān)的過去發(fā)病情況及其治療經(jīng)過。凡患有某一疾病時應(yīng)寫明。疾病的名稱、確診依據(jù)及日期。某一系統(tǒng)有兩項陽性應(yīng)詳細(xì)詢問該系統(tǒng)。月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量、經(jīng)期伴隨癥狀。例如：11歲初潮，月經(jīng)周期28-30日，持續(xù)4日可簡寫為114/28-30。3）自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)情況。5）采用何種計劃生育措施及其效果。家族成員有無遺傳性、可能與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病。

　　

【正文】 （ 3）消毒時藥液不可接觸新生兒皮膚，以免皮膚灼傷。 （ 4）處理臍帶時新生兒要保暖。 （ 5）目前還有用氣門芯、臍帶夾、血管鉗等方法取代雙重結(jié)扎臍帶法，均有臍帶脫落早和感染發(fā)生率低的效果。可推廣使用。 （四）會陰切開術(shù) 1. 操作方法：會陰切開術(shù)：包括會陰后 側(cè)切開術(shù)和會陰正中切開術(shù)。 （ 1）會陰左側(cè)后 —側(cè)切開術(shù)：陰部神經(jīng)阻滯及局部浸潤麻醉生效后，術(shù)者于宮縮時以左手示、中兩指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁，右手用鈍頭直剪自會陰后聯(lián)合中線向左側(cè) 45176。（會陰高度膨隆為 60176?！?70176。）剪開會陰，長４～ 5cm。切開后用紗布壓迫止血。胎盤娩出后縫合。 （ 2）會陰正中切開術(shù)：局 部浸潤麻醉后，術(shù)者于宮縮時沿會陰后聯(lián)合正中垂直剪開 2cm。此法優(yōu)點為剪開組織少、出血不多、術(shù)后組織腫脹及疼痛輕微，切口愈合快；缺點：為切口有自然延長撕裂至肛門括約肌的危險。胎兒大、接產(chǎn)技術(shù)不熟練者禁用此術(shù)。 2. 注意事項： （ 1）接產(chǎn)者接產(chǎn)前必須正確判斷產(chǎn)婦的會陰情況是否有會陰水腫、會陰過緊、缺乏彈性及恥骨弓過低、胎兒過大等情況。 （ 2）注意母兒是否有病理情況，急需結(jié)束分娩者。 （ 3）為避免撕裂肛門括約肌，技術(shù)不熟練者禁用會陰正中切開術(shù)。 五 產(chǎn)科常用器械 （一） 胎頭吸引術(shù) ：系指吸頭部份置于胎頭上形成一 定負(fù)壓區(qū)，吸住胎頭 通過牽引以娩出胎 兒。 1. 手術(shù)步驟： （ 1）膀胱必須排空，常規(guī)導(dǎo)尿，外陰消毒。 （ 2）麻醉及會陰切開術(shù)：可用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉并作會陰切開術(shù)。 （ 3）放置吸頭 : 吸頭部寬端外面涂以潤滑劑一一手持吸頭，另一手示、中指撐開陰道壁， 并引導(dǎo)將吸頭固定于先露之最前部分。先放后分繼放入前分，逐步放入，吸頭應(yīng)在近后囪部位，使矢狀縫位于中線上，異常胎位應(yīng)將吸頭放于枕部 。 （ 4） 注意避免直接吸附于前囪部位，以致胎兒顱內(nèi)損傷，如放置偏斜，常致牽引失敗。 （ 5）形成負(fù)壓：用空針或電動抽氣機(jī)抽吸空氣形成負(fù) 壓，應(yīng)逐漸增加壓力，先， 2分鐘后增加 kg/cm2，約 5分鐘～ 8分鐘達(dá)到所需負(fù)壓 cm2～ cm2, 通常 。 （ 6） 牽引：牽引前再明確胎頭位置 , 矢狀縫必須與出口前后徑一致，待宮縮時方能按分娩機(jī)轉(zhuǎn)，同產(chǎn)道軸一致緩慢持續(xù)進(jìn)行牽引。一次牽引持續(xù)２分鐘～ 3 分鐘，配合宮縮，大約 3 次～５次宮縮， 10分鐘～ 15分鐘牽引完成，一般不超過17 20 分鐘。若胎頭位置不正 ， 可配合宮縮力將胎頭向枕前位方向回轉(zhuǎn) ， 亦有人認(rèn)為牽引過程 中 ， 胎頭能自然回轉(zhuǎn)。總之 ， 施術(shù)者必須明確 ， 胎頭娩出時應(yīng)是矢狀縫位于出口前后徑上。 （ 7） 胎頭娩出：胎頭牽至陰道口時，囑產(chǎn)婦勿用腹壓，并注意保護(hù)會陰，讓胎頭緩慢娩出，待雙頂徑娩出后才能放松負(fù)壓，取下吸頭，清除胎兒口、鼻及咽部，防止吸入，逐部娩出胎身。 （ 8） 檢查產(chǎn)道和胎兒：術(shù)后立即檢查產(chǎn)道，了解陰道、宮頸有無裂傷，胎兒頭皮及顱內(nèi)損傷。胎兒頭部產(chǎn)瘤 1天～２天后自行消除。 2 .注意事項： （ 1） 為避免宮頸撕裂的危險，宮口必須完全擴(kuò)張，胎膜必須破裂。 （ 2） 掌握好胎頭位置，胎頭先露部骨質(zhì)部必須在Ｓ＋３以下，即胎頭 雙頂徑必須在坐骨棘平面以下。 （ 3） 必須配合宮縮及腹壓，胎兒分娩的主要力量是子宮收縮及腹壁肌肉力量，而胎兒吸引是分娩的輔助力量。 （ 4） 避免負(fù)壓不足及負(fù)壓過重或負(fù)壓形成過快。因負(fù)壓愈大、形成愈快 ，胎兒損傷愈重。 （ 5）避免牽引時間過長，牽引時間過長易導(dǎo)致嬰兒皮膚水泡、水腫、出血。 （ 6）牽引方向必須按分娩機(jī)轉(zhuǎn)進(jìn)行。術(shù)前必須查清胎方位，避免吸引頭滑脫。 （二） 產(chǎn)鉗術(shù)： 應(yīng)用產(chǎn)鉗牽拉胎頭以娩出胎兒的手術(shù)。 1. 手術(shù)步驟順序嚴(yán)格： （ 1）膀胱必須排空，常規(guī)導(dǎo)尿，外陰消毒。 （ 2）雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉 , 使盆底 充分放松。 （ 3）陰道檢查，進(jìn)一步明確陰道松弛程度、宮頸擴(kuò)張情況、盆腔內(nèi)坐骨棘是否突出、坐骨切跡、骶骨彎度等情況，以及胎兒大小、胎頭位置及先露高低，再次充分估計有產(chǎn)鉗牽出的可能。 （ 4）適合胎兒大小的會陰切開，經(jīng)產(chǎn)婦會陰很松，胎兒不大，亦可不作。 （ 5）按常規(guī)放置產(chǎn)鉗，必須以手引導(dǎo)，以免傷及子宮頸及壓迫臍帶，先左葉、后右葉，上于胎頭二側(cè)方鎖扣。如兩葉放置位置適當(dāng) ， 則鎖扣很易吻合。若不能扣合 ， 必須取出產(chǎn)鉗 ， 重新放置。還需注意胎頭矢狀縫 ， 必須位于兩鉗葉之間。 （ 6）牽拉、 陣縮時按分娩機(jī)轉(zhuǎn) ， 依前臂的力量 ， 沿產(chǎn)道 軸方向進(jìn)行緩慢牽拉。牽引方向始終與胎頭最大平面垂直 ， 向下牽拉至枕部露于陰道口 ， 再向上牽出胎頭額部 ， 此時 注意保護(hù)會陰。 待胎額牽出后 ， 方可松解產(chǎn)鉗 ， 先取右上葉 ，再取左下葉。 枕后位或枕橫位 ， 最好徒手轉(zhuǎn)正胎頭位置 ， 再按上述放置產(chǎn)鉗。 （ 7） 按正常分娩娩出胎身。 （ 8） 術(shù)后仔細(xì)檢查產(chǎn)道情況 ，特別是檢查陰道及宮頸撕裂、胎頭有無擦傷、 血腫及顱內(nèi)出血等創(chuàng)傷 ， 必要時導(dǎo)尿 ，了解膀胱 是否損傷。 2. 注意事項： （ 1）實施產(chǎn)鉗術(shù)一定查清宮口必須完全擴(kuò)張。胎膜必須破裂。 （ 2）胎先露骨質(zhì)部低于 Ｓ＋３ 以下，低位產(chǎn)鉗對母兒損傷小。盡量 不作中位或高位產(chǎn)鉗。 （ 3）胎兒必須是存活的，如肯定死胎，應(yīng)當(dāng)碎顱娩出，以免母體產(chǎn)道損傷。 （ 4）牽拉：陣縮時必須按分娩機(jī)轉(zhuǎn)牽拉。 （ 5）嚴(yán)格掌握無菌操作。 18 六 、 胎兒 電子 監(jiān)護(hù) ： 胎兒電子監(jiān)護(hù)儀在臨床應(yīng)用廣泛，能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率（ fetal heart rate,FHR）的動態(tài)變化，也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關(guān)系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。 預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力： （一） 無應(yīng)激試驗 （ nonstress test, NST）：是指在無宮縮、無外界負(fù)荷剌激下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒 儲備能力。本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，故又稱為胎兒加速試驗（ fetal acceleration test）。方法： 孕婦取半臥位，一個探頭放在胎心音區(qū)，另一個宮縮壓力探頭放在宮底下3指處，連續(xù)監(jiān)護(hù) 20分鐘胎心率。若胎兒在睡眠中，可延長監(jiān)測時間為 40分鐘或催醒胎兒 .一般認(rèn)為 20分鐘至少有 3次以上胎動伴胎心率加速 15bpm，持續(xù)時間 15秒為正常，稱為反應(yīng)型（ reaction pattern），一周后再復(fù)查；若胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速，稱為無反應(yīng)型 （ non reaction pattern），應(yīng)尋找原因。無應(yīng)激試驗方法簡單、安全，可在門診進(jìn)行，并可作為縮宮素激惹試驗前的篩選試驗。 （ 二 ） 縮宮索激惹試驗 （ oxytocin challenge test， OCT） ：又稱為宮縮應(yīng)激試驗（ contraction stress test, CST）， 其原理為誘發(fā)宮縮 ,并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負(fù)荷變化，測定胎兒的儲備能力。 方法： 有兩種方法可以誘導(dǎo)宮縮產(chǎn)生：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭 2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。 宮縮應(yīng)激試驗的診斷標(biāo)準(zhǔn) （ 美國婦產(chǎn)科協(xié)會 ， 1999） 為： i）陰性：無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好， 1周內(nèi)無胎兒死亡危險， 1周后重復(fù)本試驗。 ii）陽性：超過 50%宮縮有晚期減速，即使宮縮頻率少于 10分鐘 3次。 iii)可疑陽性 ： 有 間隙 的晚期減速或有明顯的變異減速。 iv） 可疑的過度剌激 ： 宮縮頻率 1 次 /2分鐘 ， 或每次宮縮持續(xù)時間 90秒 ， 且每次宮縮胎心均減速。 v)試驗不滿意 ： 宮縮 10分鐘 3 次 ， 或產(chǎn)生不能解釋的結(jié)果。 七 應(yīng)用模擬人展示枕左前位的分娩機(jī)制 以枕左前位的分娩機(jī)制為例說明。 1. 銜接 胎頭雙頂徑 進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以半俯屈狀態(tài)以枕額徑進(jìn)入骨盆入口，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前 1～ 2 周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕存在頭盆不稱。 2. 下降 胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作稱為下降，是胎兒娩出的首要條件。下降動作貫穿于分娩全過程，與其他動作相伴隨。下降動作呈間歇性，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭又稍退縮。臨床上注意觀察胎頭下降程度，作為判 斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志。 3. 俯屈 當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔降至骨盆底時，原處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，使下頦接近胸部，以胎頭最小的枕下前囟徑代替較長的枕額徑，變胎頭銜接時的枕額周徑 （平均 ）為枕下前囟19 周徑 （平均 ）， 以適應(yīng)產(chǎn)道 ， 有利于胎頭繼續(xù)下降。 4. 內(nèi)旋轉(zhuǎn) 胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆平面開始至骨盆出口平面完成，以適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點，有利于胎頭下降。枕先露時 ，胎頭枕部到達(dá)骨盆底最低位置，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方，枕左前位的胎頭向前旋轉(zhuǎn) 45176。胎頭向前向中線旋轉(zhuǎn) 45176。時，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。胎頭在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。 5. 仰伸 完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈的胎頭下降達(dá)陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)。兩者的共同作用（合力）使胎頭沿骨盆軸下段向下前的方向轉(zhuǎn)向前，胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭繼續(xù)仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦依次由會陰前緣 相繼 娩出。當(dāng)胎頭仰伸時 ， 胎兒雙肩徑沿左斜 徑進(jìn)入骨盆入口。 6. 復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) 胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn) 45176。，稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前 （右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn) 45176。時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn) 45176。以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。 7. 胎肩及胎兒娩出 胎頭完成外旋轉(zhuǎn)，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會陰前緣娩出。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。至此，胎兒娩出過程全部 完成。 必須指出：分娩機(jī)制各動作雖分別介紹，但卻是連續(xù)進(jìn)行的，下降動作始終貫穿于分娩全過程。