【文章內(nèi)容簡介】 者取膀胱截石位，陰道窺器暴露宮頸，用干棉球拭凈宮頸粘液及分泌物，局部消毒。 （ 2）用活檢鉗在宮頸外口鱗 —柱交接處或特殊病變處取材。 1） 可疑宮頸癌者選 3點、 6點、 9點、 12點 4處取材。也可在陰道鏡檢指示下行定位活檢，或在宮頸陰道部涂以碘溶液，選擇不著色區(qū)取材。所取組織應包括間質(zhì)及鄰近正常組織。 2） 宮頸有明顯病灶，可直接在癌灶取材。 （ 3）宮頸局部填帶尾棉球或紗布壓迫止血，囑患者 24小時后自行取出。 2. 注意事項 （ 1）患有陰道炎癥（陰道毛滴蟲及真菌感染等）應治愈后再取活檢。 （ 2）妊娠期原則上不做活檢。但臨床上高度懷疑宮頸惡性病變者仍應活檢。 （ 3）月經(jīng)前期不宜做活檢。 （四）診斷性刮宮： 簡稱診刮，是診 斷宮腔疾病最常采用的方法。 1. 操作方法： （ 1）排尿后取膀胱截石位，做雙合診，查明子宮大小、位置及宮旁情況。 （ 2）外陰、陰道常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。 （ 3）用陰道窺器暴露宮頸，再次消毒宮頸。 （ 4） 用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇，探針緩緩進入，探子宮方向及宮腔深度。若宮頸內(nèi)口過緊，可用宮頸擴張器。擴張至小刮匙能進入為止。 （ 5）陰道后穹窿置鹽水紗布一塊，收集刮出的內(nèi)膜碎塊。用特制的診斷性刮匙9 由內(nèi)向外（自上而下）沿宮腔四壁及兩側(cè)宮角有次序地將內(nèi)膜刮除。刮出全部組織固定于 10%甲醛溶液或 95%乙醇中送病理檢查。 2. 注意事項同分段診刮。 （五）分段診斷性刮宮： 為鑒別子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌應做分段診刮。 1. 操作方法： （ 1）基本同診斷性刮宮。先不探宮腔深度，用小刮匙自宮頸內(nèi)口至外口順序刮宮頸管一周，將所刮取的組織置紗布上，然后刮匙進入宮腔刮取子宮內(nèi)膜。 （ 2）刮出宮頸管粘膜及宮腔內(nèi)膜組織分別裝瓶，固定送病理檢查。 （ 3）刮出物高度懷疑癌組織時，不應繼續(xù)刮宮，以防出血及癌擴散。 （ 4）肉眼觀察未見明顯癌組織時，應全面刮宮以防漏診。 2. 診刮注意事項： （ 1）不孕癥患者，應選在月經(jīng)前或月經(jīng)來潮 6 小時內(nèi)刮宮，以判斷有 無排卵和黃體功能。 （ 2）功能失調(diào)性子宮出血 1） 疑子宮內(nèi)膜增生者應于經(jīng)前 12天或月經(jīng)來潮 24小時內(nèi)刮宮。 2） 疑子宮內(nèi)膜剝脫不全時應于月經(jīng)第 56天刮宮。 3） 疑黃體功能不足時應于月經(jīng)前或月經(jīng)來潮 6小時內(nèi)刮宮。 4） 不規(guī)則出血者隨時可以刮宮。 （ 3）疑子宮內(nèi)膜結(jié)核應于經(jīng)前 1 周或月經(jīng)來潮 6 小時內(nèi)行刮宮術(shù)，刮宮時要特別注意子宮兩角部。因該處陽性率高。刮宮前 3 日及術(shù)后 4 日每日肌注鏈霉素 ，以防引起結(jié)核灶擴散。 （ 4） 出血、子宮穿孔、感染是刮宮主要并發(fā)癥。 1） 有些疾病可能導致大出血 。應術(shù)前輸液，配血并做好開腹準備。 2） 哺乳期、絕經(jīng)后及子宮患有惡性腫瘤者，均應查清子宮位置并仔細操作，以防子宮穿孔。 3） 長期有陰道流血者，宮腔內(nèi)常有感染。為避免感染擴散，術(shù)前術(shù)后應給予抗生素。 4） 術(shù)中嚴格無菌操作。 5） 刮宮患者術(shù)后 2周內(nèi)禁止性生活及盆浴以防感染。 （ 5）若為了解卵巢功能作診刮時，術(shù)前至少 1 個月停用性激素，否則易得出錯誤結(jié)果。 （ 6）術(shù)者操作時惟恐 不徹底反復刮宮，易傷及子宮內(nèi)膜基底層，造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m腔粘連，導致閉經(jīng)，應注意避免。 （六）經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù) 1. 操作方法： （ 1）患 者排空膀胱，取膀胱截石位，外陰常規(guī)消毒，鋪巾。 （ 2）陰道檢查了解子宮、附件情況，注意陰道后穹窿是否膨隆。 （ 3）陰道窺器充分暴露宮頸及陰道后穹窿并消毒。 （ 4）宮頸鉗夾持宮頸后唇，向前提拉，充分暴露陰道后穹窿，再次消毒。 （ 5）用 22號長針頭接 5~10ml 注射器，檢查針頭有無堵塞，在后穹窿中央或稍偏病側(cè)平行宮頸管刺入，當針穿過陰道壁，有落空感（進針約 2cm）后立即抽吸，必要時適當改變方向或深淺度，如無液體抽出，可邊退針邊抽吸。 （ 6）針頭拔出后，穿刺點如有活動性出血，可用棉球壓迫片刻。血止后取出陰道窺器。 10 2. 注意事項： （ 1）穿刺方向 應是陰道后穹窿中點進針與宮頸管平行的方向，深入至直腸子宮陷凹，不可過分向前或向后，以免針頭刺入宮體或進入直腸。 （ 2）穿刺深度要適當，一般 2~3cm，過深可刺入盆腔器官或穿入血管。若積液量較少時，過深的針頭可超過液平面，抽不出液體而延誤診斷。 （ 3）有條件或病情允許時，先行 B型超聲檢查，協(xié)助診斷直腸子宮陷凹有無液體及液體量。 （ 4）陰道后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全除外宮外孕，內(nèi)出血量少、血腫位置高或與周圍組織粘連時，均可造成假陰性。 （ 5）抽出液體均應涂片，行常規(guī)及細胞學 檢查。 五 、 計劃生育手術(shù) （一）宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù) 1. 放置方法 （ 1）排空膀胱，取膀胱截石位，外陰消毒。雙合診檢查子宮大小、位置及附件情況。 （ 2）外陰陰道部常規(guī)消毒鋪巾。 （ 3）陰道窺器暴露宮頸后消毒宮頸與宮頸管，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮位置探測宮腔深度。 根據(jù)宮腔深度選擇 IUD型號。 （ 4）用放置器將節(jié)育器推送入宮腔， IUD 上緣必須抵達宮底部，帶有尾絲者在距宮口 2cm處剪斷尾絲。 （ 5）觀察無出血即可取出宮頸鉗和陰道窺器。 2. 注意事項 （ 1）嚴格掌握放置時間 ① 月經(jīng)干凈 3～ 7 日無性交 ； ② 人工流產(chǎn)后立即放置；③ 產(chǎn)后 42日惡露已凈，會陰傷口已愈合，子宮恢復正常； ④ 剖宮產(chǎn)后半年放置；⑤ 含孕激素 IUD 在月經(jīng)第 3 日放置； ⑥ 自然流產(chǎn)于轉(zhuǎn)經(jīng)后放置，藥物流產(chǎn) 2 次正常月經(jīng)后； ⑦ 哺乳期放置應先排除早孕。 （ 2）術(shù)后休息 3日， 1周內(nèi) 忌重體力勞動， 2周內(nèi)忌性交及盆浴，保持外陰清潔。 （ 3）術(shù)后注意隨訪。術(shù)后第一年 12 月進行隨訪，以后每年隨訪 1 次直至停用。了解 IUD在宮腔內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，以保證 IUD避孕的有效性。特殊情況隨時就診。 （ 二）宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù) 1. 取器方法 （ 1）排空膀胱，取膀胱截石位，外陰消毒。雙合診檢查子宮大小、位置及附件情況。 （ 2）外陰陰道部常規(guī)消毒鋪巾。 （ 3）陰道窺器暴露宮頸，常規(guī)消毒后，有尾絲者用血管鉗夾住尾絲輕輕牽引取出。 （ 4）無尾絲者，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮位置探測宮腔深度及 IUD。用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗將 IUD 取出。觀察無出血即可取下宮頸鉗和陰道窺器。 （ 5）取器困難者可在 B型超聲下進行操作，必要時在宮腔鏡下取出。 2. 注意事項 11 （ 1）取環(huán)時間應月經(jīng)凈后 3～ 7日為宜。并發(fā)生殖道炎癥時先給予抗生素治療。治愈后再取出 IUD。 （ 2）取器前 應做 B型超聲檢查確定節(jié)育器是否在 宮腔內(nèi) ，同時了解 IUD的 類型。 （ 3）使用取環(huán)鉤取 IUD時應十分小心，不能盲目鉤取，更應避免向?qū)m壁鉤取，以免損傷子宮壁。 （ 4）取出 IUD后應落實其他避孕措施。 （ 三 ） 人工流產(chǎn)術(shù) 1. 負壓吸引術(shù) 手術(shù)步驟 （ 1）患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰和陰道，鋪消毒巾。 （ 2）做雙合診檢查子宮大小、位置及附件情況。 （ 3）陰道窺器擴張陰道，消毒陰道及宮頸管，用宮頸鉗夾持宮頸前唇。順子宮位置的方向，用探針探測宮腔方向及深度，根據(jù)宮腔大小選擇吸管。 （ 4）宮頸擴張器擴張 宮頸管，由小號到大號，循序漸進。擴張到比選用吸頭大半號或 1號。 （ 5）將吸管連接到負壓吸引器上，證實為負壓后，將吸管緩慢送入宮底部，遇到阻力略向后退。 （ 6）按孕周及宮腔大小給予負壓，一般控制在 400~500mmHg，按順時針方向吸宮腔 1~2周 。感到宮壁粗糙，提示組織吸凈，此時將橡皮管折疊，取出吸管。 （ 7）用小號刮匙輕輕搔刮宮底及兩側(cè)宮角，檢查宮腔是否吸凈。必要時重新放入吸管，再次用低負壓吸宮腔 1圈。 （ 8）取下宮頸鉗，用棉球拭凈宮頸及陰道血跡，術(shù)畢。 （ 9）將吸出物過濾，測量血液及組織容量，檢查有無絨毛 。若未見絨毛組織，應送病理檢查。 注意事項 （ 1）術(shù)前測量體溫、脈搏、血壓。實驗室檢查包括陰道分泌物常規(guī)、血常規(guī)及凝血方面檢查。 （ 2）正確辨別子宮大小及方向，動作輕柔，減少損傷。避免反復吸刮以防子宮內(nèi)膜損傷。 （ 3）擴宮頸管時用力均勻，以防宮頸內(nèi)口撕裂。 （ 4）嚴格遵守無菌操作常規(guī)。 （ 5）目前靜脈麻醉應用廣泛，應有麻醉醫(yī)師監(jiān)護，以防麻醉意外。 2. 鉗刮術(shù) 適用于妊娠 10~14周。通過機械或藥物方法使宮頸松軟，然后用卵圓鉗鉗夾胎兒及胎盤。由于此時胎兒較大、骨骼形成，容易造成并發(fā)癥如出血多、宮頸裂傷、子宮 穿孔等。應盡量避免大月份鉗刮術(shù)。其術(shù)后注意事項與負壓吸引術(shù)相同。 12 第二部分 產(chǎn)科學 一、產(chǎn)科病史采集 （一）問診技巧：收集資料的技巧、與患者交流的技巧以及醫(yī)生的態(tài)度同婦科病史采集方法。 （二）產(chǎn)科病史問診內(nèi)容著重點 ： 1. 年齡：年齡過小容易發(fā)生難產(chǎn)； 35歲以上初孕婦容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)力異常等。 2. 職業(yè)：如接觸有毒物質(zhì)的孕婦，應檢測血常規(guī)和肝功能。 3. 推算預產(chǎn)期（ expected date of confinement, EDC）：按末次月經(jīng)（ last menstrual period, LMP）第一天算起，月數(shù)減 3或加 9，日數(shù)加 7。 若孕婦只知農(nóng)歷日期，應先換算成公歷再推算預產(chǎn)期。若孕婦記不清 末次月經(jīng)日期 或 哺乳期 尚未轉(zhuǎn)經(jīng)而受孕者，可根據(jù)早孕反應開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間、手測宮底高度 、尺測子宮長度和 B型超聲測得胎兒雙頂徑值推算出預產(chǎn)期。 4. 月經(jīng)史和孕產(chǎn)史：月經(jīng)周期延長者的預產(chǎn)期需相應推遲。經(jīng)產(chǎn)婦應了解有無難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無產(chǎn)后出血史，了解出生時新生兒情況。 5. 既往史和手術(shù)史：了解妊娠前有無高血壓、心臟病、糖尿病、血液病、肝腎疾病、結(jié)核病等和作過何 種手術(shù)。 6. 本次妊娠過程：了解妊娠早期有無病毒感染及用藥史；妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。 7. 家族史：詢問家族中有無妊娠合并癥、雙胎妊娠及其他遺傳性疾病等。對有遺傳疾病家族史者，可以在妊娠早期行絨毛活檢，或在妊娠中期作羊水染色體核型分析，以減少遺傳病兒的出生率。 8. 丈夫健康情況：著重詢問有無遺傳性疾病等。 二 、 產(chǎn)科 體