【正文】 月經(jīng)（ last menstrual period, LMP）第一天算起，月數(shù)減 3或加 9，日數(shù)加 7。 （二）產(chǎn)科病史問診內(nèi)容著重點(diǎn) ： 1. 年齡：年齡過小容易發(fā)生難產(chǎn)； 35歲以上初孕婦容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)力異常等。其術(shù)后注意事項(xiàng)與負(fù)壓吸引術(shù)相同。由于此時胎兒較大、骨骼形成，容易造成并發(fā)癥如出血多、宮頸裂傷、子宮 穿孔等。 2. 鉗刮術(shù) 適用于妊娠 10~14周。 （ 4）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作常規(guī)。避免反復(fù)吸刮以防子宮內(nèi)膜損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查包括陰道分泌物常規(guī)、血常規(guī)及凝血方面檢查。若未見絨毛組織，應(yīng)送病理檢查。 （ 8）取下宮頸鉗，用棉球拭凈宮頸及陰道血跡，術(shù)畢。 （ 7）用小號刮匙輕輕搔刮宮底及兩側(cè)宮角，檢查宮腔是否吸凈。 （ 6）按孕周及宮腔大小給予負(fù)壓，一般控制在 400~500mmHg，按順時針方向吸宮腔 1~2周 。擴(kuò)張到比選用吸頭大半號或 1號。順子宮位置的方向，用探針探測宮腔方向及深度，根據(jù)宮腔大小選擇吸管。 （ 2）做雙合診檢查子宮大小、位置及附件情況。 （ 4）取出 IUD后應(yīng)落實(shí)其他避孕措施。 （ 2）取器前 應(yīng)做 B型超聲檢查確定節(jié)育器是否在 宮腔內(nèi) ，同時了解 IUD的 類型。并發(fā)生殖道炎癥時先給予抗生素治療。 （ 5）取器困難者可在 B型超聲下進(jìn)行操作，必要時在宮腔鏡下取出。用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗將 IUD 取出。 （ 3）陰道窺器暴露宮頸，常規(guī)消毒后，有尾絲者用血管鉗夾住尾絲輕輕牽引取出。雙合診檢查子宮大小、位置及附件情況。特殊情況隨時就診。術(shù)后第一年 12 月進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪 1 次直至停用。 （ 2）術(shù)后休息 3日， 1周內(nèi) 忌重體力勞動， 2周內(nèi)忌性交及盆浴，保持外陰清潔。 （ 5）觀察無出血即可取出宮頸鉗和陰道窺器。 根據(jù)宮腔深度選擇 IUD型號。 （ 2）外陰陰道部常規(guī)消毒鋪巾。 五 、 計(jì)劃生育手術(shù) （一）宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù) 1. 放置方法 （ 1）排空膀胱，取膀胱截石位，外陰消毒。 （ 4）陰道后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全除外宮外孕，內(nèi)出血量少、血腫位置高或與周圍組織粘連時，均可造成假陰性。若積液量較少時，過深的針頭可超過液平面，抽不出液體而延誤診斷。 10 2. 注意事項(xiàng)： （ 1）穿刺方向 應(yīng)是陰道后穹窿中點(diǎn)進(jìn)針與宮頸管平行的方向，深入至直腸子宮陷凹，不可過分向前或向后，以免針頭刺入宮體或進(jìn)入直腸。 （ 6）針頭拔出后，穿刺點(diǎn)如有活動性出血，可用棉球壓迫片刻。 （ 4）宮頸鉗夾持宮頸后唇，向前提拉，充分暴露陰道后穹窿，再次消毒。 （ 2）陰道檢查了解子宮、附件情況，注意陰道后穹窿是否膨隆。 （ 6）術(shù)者操作時惟恐 不徹底反復(fù)刮宮，易傷及子宮內(nèi)膜基底層，造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m腔粘連，導(dǎo)致閉經(jīng)，應(yīng)注意避免。 5） 刮宮患者術(shù)后 2周內(nèi)禁止性生活及盆浴以防感染。為避免感染擴(kuò)散，術(shù)前術(shù)后應(yīng)給予抗生素。 2） 哺乳期、絕經(jīng)后及子宮患有惡性腫瘤者，均應(yīng)查清子宮位置并仔細(xì)操作，以防子宮穿孔。 1） 有些疾病可能導(dǎo)致大出血 。刮宮前 3 日及術(shù)后 4 日每日肌注鏈霉素 ，以防引起結(jié)核灶擴(kuò)散。 （ 3）疑子宮內(nèi)膜結(jié)核應(yīng)于經(jīng)前 1 周或月經(jīng)來潮 6 小時內(nèi)行刮宮術(shù)，刮宮時要特別注意子宮兩角部。 3） 疑黃體功能不足時應(yīng)于月經(jīng)前或月經(jīng)來潮 6小時內(nèi)刮宮。 （ 2）功能失調(diào)性子宮出血 1） 疑子宮內(nèi)膜增生者應(yīng)于經(jīng)前 12天或月經(jīng)來潮 24小時內(nèi)刮宮。 （ 4）肉眼觀察未見明顯癌組織時，應(yīng)全面刮宮以防漏診。 （ 2）刮出宮頸管粘膜及宮腔內(nèi)膜組織分別裝瓶，固定送病理檢查。 1. 操作方法： （ 1）基本同診斷性刮宮。 2. 注意事項(xiàng)同分段診刮。用特制的診斷性刮匙9 由內(nèi)向外（自上而下）沿宮腔四壁及兩側(cè)宮角有次序地將內(nèi)膜刮除。擴(kuò)張至小刮匙能進(jìn)入為止。 （ 4） 用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇，探針緩緩進(jìn)入，探子宮方向及宮腔深度。 （ 2）外陰、陰道常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。 （四）診斷性刮宮： 簡稱診刮，是診 斷宮腔疾病最常采用的方法。但臨床上高度懷疑宮頸惡性病變者仍應(yīng)活檢。 2. 注意事項(xiàng) （ 1）患有陰道炎癥（陰道毛滴蟲及真菌感染等）應(yīng)治愈后再取活檢。 2） 宮頸有明顯病灶，可直接在癌灶取材。也可在陰道鏡檢指示下行定位活檢，或在宮頸陰道部涂以碘溶液，選擇不著色區(qū)取材。 （ 2）用活檢鉗在宮頸外口鱗 —柱交接處或特殊病變處取材。 （三）宮頸活組織檢查： 為確診宮頸癌及宮頸癌前病變的最可靠依據(jù)。 （ 3）采取標(biāo)本前 24小時內(nèi)禁止性生活、陰道檢查、灌洗及陰道用藥。 2. 注意事項(xiàng)： （ 1） 避免損傷組織引起出血而影響檢查效果。標(biāo)本取出后立即洗入有細(xì)胞保存液 的小瓶中。取材時利用特制的小刷子刷取宮 頸細(xì)胞。行巴氏 5級分類法診斷（目前應(yīng)用減少）。外陰消毒、陰道窺器暴露宮頸。是篩查早期 宮頸癌的重要方法。 注意事項(xiàng)：同滴蟲檢查。 5． 細(xì)菌性陰道病： （ 1）胺臭味試驗(yàn)陽性：取陰道分泌物少許放在玻片上，加入 10%氫氧化鉀溶液8 12滴，產(chǎn)生腥臭氣味。 2） 沙眼衣原體培養(yǎng)：耗時、費(fèi)用昂貴、需特殊設(shè)備而限制使用。 （ 2）分泌物培養(yǎng)法：用無菌棉拭子伸至宮頸管內(nèi)轉(zhuǎn)動取宮頸管分泌物放入無菌試管中，封閉管口，送檢。 4. 淋菌、沙眼衣原體、支原體檢查 （ 1）陰道分泌物涂片法：取宮頸管或尿道口分泌物，薄而均勻的涂于玻片上，送檢。也可采用培養(yǎng)法。從陰道取出典型的分泌物混 10%氫氧化鉀溶液濕片上，或 %氯化鈉濕片上，鏡檢。 （ 3）分泌物取出后應(yīng)及時送檢并注意保溫。 注意： （ 1）取分泌物前 24~48小時避免性交、陰道灌洗或局部用藥。即用無菌棉拭子取典型的陰道分泌物，放入無菌試管中。 2. 滴蟲檢查：取溫 %氯化鈉溶液一滴放于玻片上，在陰道側(cè)壁或后穹窿取典型的分泌物混于 %氯化鈉溶液中，立即在低倍鏡下尋找滴蟲。 1. 檢查卵巢功能時，已婚婦女，一般在陰道側(cè)壁上 1/3處，用小刮板輕輕刮取淺層細(xì)胞，薄而均勻的涂于玻片上，固定液固定后顯微鏡下觀察。 四 婦科常用輔助檢查 （一）陰道分泌物涂片檢查及培養(yǎng)取材及注意事項(xiàng) 患者取膀胱截石位。 （十）術(shù)后檢創(chuàng)：切口消毒換藥（同外科）。 （八）戴無菌手套（同外科）。 （六）鋪無菌單（同外科）。 （ 四）刷手（同外科）。即術(shù)前即刻備皮的傷口感染率明顯低于術(shù)前 24小時備皮。避免損傷皮膚增加感染機(jī)會。備皮完畢用溫水洗凈、拭干，以消毒治療巾包裹手術(shù)野。 （ 4）保護(hù)病人，注意遮擋。 （ 2）嚴(yán)格掌握無菌操作。 （ 8）導(dǎo)尿完畢，拔出尿管撤去孔巾，擦凈外陰，脫手套（如需保留導(dǎo)尿管，用無菌紗布包 好管 口，夾住膠布固定 。 （ 6）左手分開并固定小陰唇，消毒尿道口，小陰唇，自上而下，由內(nèi)向外，再消毒尿道口， 每個棉球限用一次。 （ 4）打開無菌導(dǎo)尿包，帶手套，鋪孔巾。必要時清潔外陰 (按會陰沖洗法進(jìn)行 )。 （二）導(dǎo)尿： 1. 操作程序： （ 1）操作者洗手戴口罩，備齊用品。 三 婦科常規(guī)手術(shù)無菌操作 （一）術(shù)前陰道消毒： 正常人陰道不是無菌環(huán)境，為防止術(shù)后感染，應(yīng)在術(shù)前 3日開始進(jìn)行陰道準(zhǔn)備，一般行陰道沖洗或坐浴，每日 2 次，常用 1： 5000 的高錳酸鉀、 ‰ 碘伏或 1： 1000苯扎溴胺（新潔爾滅） 溶液等。若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度，表面光滑與否，活動度，有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。 宮體 位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等。 陰道 是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無臭味。適用于無性生活史、陰 道閉鎖或有其他原因不宜進(jìn)行雙合診的 3. 記錄 通過盆腔檢查，應(yīng)將檢查結(jié)果按解剖部位先后順序記錄： 外陰 發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)）。所以三合診在生殖器官腫瘤、結(jié)核、內(nèi)異癥、炎癥的檢查時尤顯重要。方法：一手示指放入陰道，中指放入直腸以替代雙合診時陰道內(nèi)的兩指外，其余檢查步驟與雙合診時相同，是對雙合診檢查不足的重要彌補(bǔ)。正常輸卵管不能捫及。若捫及腫塊，應(yīng)查清其位置、大小、形狀、軟硬度、活動度、與子宮的關(guān)系以及有無壓痛等。正常子宮位置一般是前傾略前屈。宮頸外口朝前且陰道內(nèi)手指伸達(dá)后穹窿頂部可觸及子宮體時，子宮為后屈。再捫觸宮頸大小、形狀、硬度及外口情況，有無接觸性出血。目的在于 檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締 組織以及骨盆腔內(nèi)壁有無異常。 （ 3）雙合診：是盆腔檢查中最重要的項(xiàng)目。 ② 檢查宮頸：暴露宮頸后，觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無出血、柱狀上皮異位、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、贅生物、宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物。注意陰道內(nèi)分泌物量、性質(zhì)、色澤，有無臭味。放置窺器時，檢查者用左手拇指示指將兩側(cè)小陰唇分開，右手將窺器避開敏感的尿道周圍區(qū)，斜行沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道內(nèi)，邊推進(jìn)邊將窺器兩葉轉(zhuǎn)正并逐漸張開兩葉，暴露宮頸、陰道壁及穹窿部，然后旋轉(zhuǎn)窺器，充分暴露陰道各壁。 （ 2）陰道窺器檢查： 1）放置與取出： 根據(jù)陰道寬窄選用窺器型號。查看尿道口周圍粘膜色澤及有無贅生物。 2. 檢查方法及步驟 （ 1）外陰部檢查： 1） 觀察外陰發(fā)育及陰毛多少和分布情況，有無畸形、皮炎、潰瘍、贅生物或腫塊，注意皮膚和黏膜色澤或色素減退及質(zhì)地變化，有無增厚、變薄或萎縮。 （ 10）在臨床見習(xí)階段，應(yīng)用 SP行婦科檢查，教育學(xué)生關(guān)懷、體貼、尊重 SP，與她們建立和諧融洽的關(guān)系。 （ 9）行雙合診、三合診或直腸 腹部診時，除應(yīng)按常規(guī)操作外，掌握下述各點(diǎn)有利于檢查的順利進(jìn)行： 1） 當(dāng)兩手指放入陰道后，患者感疼痛不適時，可單用示指代替雙指進(jìn)行檢查； 2） 三合診時，在將中指伸入肛門時，囑患者像解大便一樣同時用力向下屏氣，使肛門括約肌自動放松，可減輕患者疼痛和不適感； 3） 若患者腹肌緊張，可邊檢查邊與患者交談，使其張口呼吸而使腹肌放松； 4） 當(dāng)檢查者無法查 明盆腔內(nèi)解剖關(guān)系時，繼續(xù)強(qiáng)行捫診，不但患者難以耐受，且往往徒勞無益，此時應(yīng)停止檢查。 （ 7）男醫(yī)師對患者進(jìn)行婦科檢查時，應(yīng)有一名醫(yī)護(hù)人員在場，以減輕患者緊張心理和避免發(fā)生不必 要的誤會。 （ 6）對無性生活患者禁做陰道窺器檢查及雙合診檢查，應(yīng)行直腸 腹部診。若為陰道異常流血則必須檢查。不宜搬動的危重患者，可在病床上檢查。臀部置于臺緣 ，頭部略抬高，兩手平放于身旁，以使腹肌松弛。 （ 3）為避免感染或交叉感染，置于臀部下面的墊單或紙單應(yīng)一人一換，一次性使用。