【正文】 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生 婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能操作項(xiàng)目操作規(guī)程 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院編制 目 錄 第一部分 婦科學(xué) 婦科病史采集 ……………………………………………… 1 婦科體格檢查 ……………………………………………… 3 婦科常規(guī)手術(shù)無菌操作 ……………………………………… 6 婦科常用輔助檢查 …………………………………………… 7 計(jì)劃生育手術(shù) ……………………………………………… 10 第二部分 產(chǎn)科學(xué) 產(chǎn)科病史采集 ……………… ……………………………… 12 產(chǎn)科體格檢查 ……………………………………………… 12 產(chǎn)科無菌操作 ……………………………………………… 14 正常分娩助產(chǎn) ……………………………………………… 14 產(chǎn)科常用器械 ……………………………………………… 16 胎兒電子監(jiān)護(hù) ……………………………………………… 18 應(yīng)用模擬人展示枕左前位的分娩機(jī)制 ……………………… .18 1 第一部分 婦科學(xué) 一、婦科病史采集 （一）問診的技巧 1. 收集資料的技巧：評(píng)估詢問者向患者收集資料的能力，包括問診的問題類型、組織 安排、資料的引證核實(shí)和小結(jié)。 （ 1） 問診的類型 1）為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問者應(yīng)遵循從一般性提問到特殊提問（直接提問）的原則； 2）應(yīng)避免誘導(dǎo)性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問。 （ 2） 組織安排：是指整個(gè)問診的結(jié)構(gòu)與組織（包括：引言、問診主體、結(jié)束語等）。 1）按項(xiàng)目的問診順序、系統(tǒng)地詢問一系列問診內(nèi)容。（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、月經(jīng)史、婚育史和家族史等。） 2）避免遺漏關(guān)鍵性病史內(nèi)容，提問問題明確，重點(diǎn)突出。 （ 3） 詢問者應(yīng)引證核實(shí)患者提供的信息，以便收集到盡可能準(zhǔn)確的病史。 1）陽性資 料必須引證核實(shí)。 2）引證要全面：如診斷醫(yī)院、治療經(jīng)過、用藥效果等。 （ 4） 問診過程中有小結(jié)，每一項(xiàng)結(jié)束時(shí)進(jìn)行小結(jié)。 1）對(duì)主訴和現(xiàn)病史做一詳細(xì)的總結(jié)是很重要的。 2）其他方面：陽性發(fā)現(xiàn)概況性小結(jié)。 2. 交流的技巧包括： （ 1） 詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話。 （ 2） 有時(shí)允許有必要的停頓，不出現(xiàn)難堪的停頓。 （ 3） 不要急促地提出一連串問題。 （ 4） 如果患者不停談?wù)撛S多與病史無關(guān)問題，則客氣地把患者引到病史線索上來。 （ 5） 友善的舉止 1）態(tài)度和藹、語言親切、友好的眼神、大方的體語及鼓勵(lì)的短語。 2）給予 贊揚(yáng)性肯定和鼓勵(lì)。 （ 6） 不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問，語言簡(jiǎn)單易懂，如果使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，必須立即向病人解釋。 3. 醫(yī)生的態(tài)度、融洽的醫(yī)患關(guān)系 （ 1） 衣冠整潔、舉止端莊、發(fā)展與病人的和諧關(guān)系。 （ 2） 謙虛禮貌、尊重病人、獲得病人的信任。 （ 3） 具有真誠(chéng)、耐心和同情心，使病人感到溫暖。 4. 問診應(yīng)有過渡語言 （ 1） 包括兩部分 1） 下面將問什么問題 2） 為什么問這個(gè)問題（目的性） （ 2） 要求 4次過渡語言 2 1）現(xiàn)病史 ~既往史 1次 2）過去史 ~系統(tǒng)回顧 1次 3）系統(tǒng)回顧 ~個(gè)人史 1次 4）個(gè)人史 ~家族史 1次 5. 應(yīng)有結(jié)束語 （ 1） 醫(yī)生做什么，醫(yī)學(xué)生把收集到的資料向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。 （ 2） 患者做什么，病人需要做何檢查。 （ 3） 門診病人預(yù)約下次就診時(shí)間。 6. 幾點(diǎn)注意 （ 1） 對(duì)危重病人在初步了解病情后要立即搶救以免貽誤治療。 （ 2） 要考慮患者的隱私，遇有不愿說出真情者，不宜反復(fù)追問與性生活有關(guān)的病史。 （ 3） 對(duì)未婚患者有的需行直腸 ——腹部診和相應(yīng)的化驗(yàn)檢查，明確病情后再補(bǔ)充詢問與性生活有關(guān)的問題。 （二） 問診內(nèi)容 1. 引言： （ 1） 詢問者作自我介紹（姓名） （ 2） 說明自己的身份和任務(wù)，如：我是 3年級(jí)的醫(yī)學(xué)生， 今天來了解你的病史。 （ 3） 正確的稱呼患者為 “某女士 ”、 “某小姐 ”或其他合適的稱呼。 （ 4） 詢問患者的全名、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)及住址等。 （ 5） 先和患者作簡(jiǎn)單交流，再開始問診，使病人輕松自在，以取得患者信任 2. 主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。力求簡(jiǎn)明扼要，通常不超過 20字。 3. 現(xiàn)病史：是指患者本次疾病發(fā)生、演變及診療全過程。為病史的核心部分。應(yīng)以主訴為核心，按時(shí)間順序書寫。原則上包括以下幾方面： （ 1） 起病時(shí)間和情況。 （ 2） 主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)病性質(zhì)、部位、程度、持續(xù) 時(shí)間、演變以及癥狀變化的可能因素。 （ 3） 伴隨癥狀：突出伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系及其演變。 （ 4） 診療經(jīng)過：發(fā)病后何時(shí)、在何地接受過哪些檢查和治療，說明手術(shù)情況或藥物名稱、劑量和療效。 （ 5） 一般情況：發(fā)病以來的一般情況，如情緒、精神、食欲、體重變化及大小便情況。 （ 6） 與疾病有鑒別意義的陰性癥狀。 （ 7） 與本次發(fā)病有關(guān)的過去發(fā)病情況及其治療經(jīng)過。 （ 8） 歸納、小結(jié)、再度核實(shí)，用過渡語言轉(zhuǎn)入既往史的問診。 4. 既往史： 是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括： （ 1） 既往的健康情況、疾病史、傳染病史。 （ 2） 預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史。 （ 3） 藥物過敏史（對(duì)藥物、食物及環(huán)境因素）。 （ 4） 歸納、小結(jié)、核實(shí)，用過渡語言轉(zhuǎn)入系統(tǒng)回顧等方面內(nèi)容。 5. 系統(tǒng)回顧 （ 1） 對(duì)系統(tǒng)回顧應(yīng)分段撰寫，標(biāo)題清楚，不可顛倒。凡患有某一疾病時(shí)應(yīng)寫明疾病的名稱、確診依據(jù)及日期。 3 （ 2） 某一系統(tǒng)有兩項(xiàng)陽性應(yīng)詳細(xì)詢問該系統(tǒng)。 （ 3） 應(yīng)避免重復(fù)（現(xiàn)病史或既往史中已提到的項(xiàng)目）。 （ 4） 應(yīng)記錄陽性和有臨床意義的陰性項(xiàng)目。 （ 5） 允許學(xué)生使用系統(tǒng)回顧提綱提問。 （ 6） 用過渡語言轉(zhuǎn)入月經(jīng)史、婚育史及個(gè)人史的問診。 6. 月經(jīng)史 （ 1） 月 經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量、經(jīng)期伴隨癥狀。 （ 2） 例如： 11 歲 初潮，月經(jīng)周期 2830日，持續(xù) 4日可簡(jiǎn)寫為 11 4/2830。 （ 3） 經(jīng)量可問每日更換衛(wèi)生巾次數(shù)。 （ 4） 詢問經(jīng)期伴隨癥狀：乳房脹痛、浮腫、精神抑郁或易激動(dòng)、痛經(jīng)、嘔吐等。 （ 5） 詢問并記錄末次月經(jīng)（ LMP），還應(yīng)問準(zhǔn)前次月經(jīng)（ PMP）。 （ 6） 絕經(jīng)患者應(yīng)詢問絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無再次月經(jīng)流血，陰道分泌物增多或其他不適。 7. 婚育史 （ 1） 婚次及每次結(jié)婚年齡，是否近親結(jié)婚，男方健康情況，有無性病史及雙方同居情況。 （ 2） 生育情況 包括： 1）足月產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)有子女?dāng)?shù)：如足月產(chǎn) 1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn) 1 次，現(xiàn)存子女 1 人，可記錄 1001，或僅用孕 2 產(chǎn) 1（ G2P1）表示。 2）記錄分娩方式，有無難產(chǎn)史，新生兒出生情況，有無產(chǎn)后大出血或產(chǎn)褥感染史。 3）自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)情況。 4）末次分娩或流產(chǎn)日期。 5）采用何種計(jì)劃生育措施及其效果。 8. 個(gè)人史：生活和居住情況，出生地曾居住地區(qū)，有無煙酒嗜好。 用過渡語言轉(zhuǎn)入家族史的問診。 9. 家族史 （ 1） 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況。 （ 2） 家族成員有無遺傳性、可能與遺傳有關(guān)的 疾病以及傳染病。 二、婦科體格檢查 體格檢查應(yīng)在采集病史后進(jìn)行。檢查范圍包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查。除病情危重外，應(yīng)按下列先后順序進(jìn)行。不僅要記錄與疾病有關(guān)的重要體征，還要記錄有鑒別意義的陰性體征。盆腔檢查為婦科檢查所特有，又稱為婦科檢查。 （一）全身檢查 常規(guī)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸及血壓，必要時(shí)測(cè)量體重和身高。其他檢查項(xiàng)目包括患者神志、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)、全身發(fā)育及毛發(fā)分布情況、皮膚、淺表淋巴結(jié)（特別是左鎖骨上淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)）、頭部器官、頸、乳房（注意其發(fā)育、皮膚有無凹陷、有 無包塊、分泌乳汁或液體）、心、肺、脊柱及四肢。 （二）腹部檢查 為婦科體格檢查的重要組成部分，應(yīng)在盆腔檢查前進(jìn)行。 1. 視診觀察腹部有無隆起或呈蛙腹?fàn)?，腹壁有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹4 壁疝、腹直肌分離等。 2. 觸診腹壁厚度，肝、脾、腎有無增大及壓痛，腹部有無壓痛、反跳痛和肌緊張，能否捫到包塊。 3. 捫到包塊時(shí)，應(yīng)描述包塊部位、大?。ㄒ?cm為單位表示或相當(dāng)于妊娠月份表示，如包塊相當(dāng)于妊娠 3 個(gè)月大）、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、表面是否光滑或高低不平隆起以及有無壓痛等。 4. 叩診時(shí)注意鼓音和濁音分布 范圍，有無移動(dòng)性濁音。必要時(shí)聽診了解腸鳴音情況。 5. 若合并妊娠，應(yīng)檢查腹圍、子宮底高度、胎位、胎心及胎兒大小等。 （三）盆腔檢查 又稱為婦產(chǎn)檢查，包塊外陰、陰道、宮頸、宮體及雙側(cè)附件。 1. 基本要求及注意事項(xiàng) （ 1）醫(yī)師應(yīng)關(guān)心體貼被檢查的患者，做到態(tài)度嚴(yán)肅、語言親切、檢查仔細(xì)、動(dòng)作輕柔。檢查前告知患者盆腔檢查可能引起不適，不必緊張。 （ 2）除尿失禁患者外，檢查前應(yīng)排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿。大便充盈者應(yīng)于排便或灌腸后檢查。 （ 3）為避免感染或交叉感染，置于臀部下面的墊單或紙單應(yīng)一人一換，一次性使用。 （ 4） 患者取膀胱截石位。臀部置于臺(tái)緣 ，頭部略抬高，兩手平放于身旁，以使腹肌松弛。檢查者面向患者，立在患者兩腿之間。不宜搬動(dòng)的危重患者，可在病床上檢查。 （ 5）應(yīng)避免于經(jīng)期作盆腔檢查。若為陰道異常流血?jiǎng)t必須檢查。檢查前消毒外陰，帶無菌橡膠手套，不用一次性薄膜衛(wèi)生手套，以防止發(fā)生感染。 （ 6）對(duì)無性生活患者禁做陰道窺器檢查及雙合診檢查，應(yīng)行直腸 腹部診。 確有檢查必要時(shí)，應(yīng)先征得患者及其家屬同意后，方可作陰道窺器檢查或雙合診檢查。 （ 7）男醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行婦科檢查時(shí)，應(yīng)有一名醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，以減輕患者緊張心理和避免發(fā)生不必 要的誤會(huì)。 （ 8）疑有盆腔內(nèi)病變的腹壁肥厚、高度緊張不合作或未婚患者，若盆腔檢查不滿意時(shí)，可行 B型超聲檢查，必要時(shí)可在麻醉下進(jìn)行盆腔檢查。 （ 9）行雙合診、三合診或直腸 腹部診時(shí)，除應(yīng)按常規(guī)操作外，掌握下述各點(diǎn)有利于檢查的順利進(jìn)行： 1） 當(dāng)兩手指放入