【導(dǎo)讀】況,制定本辦法。準(zhǔn)，堅持因病施治、合理用藥的原則；本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師；業(yè)醫(yī)師資格證復(fù)印件。勞動保障部門會同衛(wèi)生部門進(jìn)行執(zhí)業(yè)資格和行醫(yī)科目認(rèn)。行出院帶藥不超過兩周量的給藥原則。嚴(yán)格執(zhí)行目錄外檢查治療及用藥的告知、簽字同意制度。納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師年度考核體系。記，逾期未注冊者取消資格。第七條定崗醫(yī)師應(yīng)按照注冊的科目行醫(yī)，跨科及超范圍行醫(yī)的醫(yī)療收費，醫(yī)療保險基金不予支付。師審核簽字后方可納入報銷范圍。取消定崗醫(yī)師資格等處分，并向社會公布。通肇事、酗酒、斗毆、自殺自殘等致傷的）納入醫(yī)療保險支付范圍的；造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障部門負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟(jì)損。失；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。參加醫(yī)療保險的個體勞動者達(dá)到法定退休年齡，并享受養(yǎng)老金待遇。掛失，同時補(bǔ)辦IC卡，掛失前個人帳戶損失由本人承擔(dān)。病診斷證明、搶救用藥清單及出院結(jié)算單）；及住院的醫(yī)療費用；

　　

【正文】 暫不核 (換 )發(fā)定點資格證書，并暫停定點服務(wù)資格。 第十七條 門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行年審制度： (一 )年審內(nèi)容： (1)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》： (2)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)情況，包括就診人次、醫(yī)療費金額、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等； (3)執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的情況，包括診療服務(wù)管理、結(jié)算管理、物價政策和執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)等情況。 (二 )年審程序： (1)由各門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自查，并寫 出自查報告 (2)各門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)將自查報告及相關(guān)資料報勞動保障行政部門進(jìn)行審驗： (3)勞動保障行政部門對審驗合格的發(fā)給合格證明。 (三 )年審的時間一般在次年年初進(jìn)行。 第十八條 門診定點單位發(fā)生下列行為之一被查實的，由勞動保障部門予以警告，暫停定點資格 1 個月，限期整改。年度內(nèi)第三次被查實有下列行為之一的，即取消定點資格 。 （一）以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義進(jìn)行商業(yè)及性病廣告宣傳的； （二）醫(yī)保藥品備藥率達(dá)不到協(xié)議要求的； （三）未參加社會保險或少報瞞報社會保險費人數(shù)和繳費基數(shù)的； （四） 處方超量現(xiàn)象 嚴(yán)重的； （五）違反勞動保障部門規(guī)定的其他行為。 第十 九 條 門診定點單位有下列行為之一被查實的，給予嚴(yán)重警告，暫停 19 定點資格 3 個月限期整改 。年度內(nèi)第二次被查實有下列行為之一的，即取消定點資格。 (一 )未認(rèn)真查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名門診的； (二 ) 以藥易藥、以藥易物，采用不正當(dāng)手段弄虛作假劃卡結(jié)付的 ； (三 )提高醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，分解醫(yī)療收費項目，擅立收費項目的； (四 ) 將 醫(yī)療保險 規(guī)定的自費項目列入醫(yī)療保險基金結(jié)付； (五 )未嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)銷存管理制度，藥品及財務(wù)帳目管理混亂的； (六 )將科 (診 )室出租 、并為承租科 (診 )室或分支機(jī)構(gòu)提供 IC 卡劃卡服務(wù)； (七 )被衛(wèi)生行政部門年審暫緩校驗醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的； (八 )當(dāng)年被衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等相關(guān)行政部門處罰的； 第二十條 門診 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列行為之一的，一經(jīng)查實，除按《淄博市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰外，取消定點資格 。 (一 )涂改偽造門診病歷、騙取醫(yī)療保險基金的； (二 )使用假冒、偽劣、過期、失效藥品的； (三 )被衛(wèi)生行政部門注銷或吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的 ； (四 )其它嚴(yán)重違反醫(yī)療保險有關(guān)政策法規(guī)的行為 。 第二十 一 條 勞動保障 行政部門會同衛(wèi)生、物價等行政部門對門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查采取日常監(jiān)督檢查、參保人員舉報專查相結(jié)合的辦法。根據(jù)《淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施方案》 (淄政發(fā)[2020]150 號 )，對違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期改正、給予通報；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。 被取消定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 兩 年內(nèi)不予重新定點。 第二十 二 條 本辦法實施前已取得定點資格的門診定點單位，在 2020 年年底 前達(dá)不到本辦法第三條規(guī)定的，按自動放棄已有定點資格處理。 第二十 三 條 本辦 法自公布之日起執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。各 區(qū)縣 可結(jié)合本地實際，參照本辦法執(zhí)行。 （九） 淄博市住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書 甲方 ：淄博市醫(yī)療保險事業(yè)處 乙方： 各住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 為切實保障我市參保人員基本醫(yī)療，按照國家、省市有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙 方為基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特簽訂如下協(xié)議。 一、乙方依據(jù)國家、省市的有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施及配套文件，并報甲方備案 ,乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員 協(xié)助甲方做好定點醫(yī)療保險工作，定期（每月 1－ 2 次）按本協(xié)議相關(guān)內(nèi)容對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行自查、監(jiān)督并備案。 二、乙方應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)基本醫(yī)療保險政策法規(guī)，按《淄博市基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理暫行辦法》規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為。 三、乙方應(yīng)積極配合甲方對診療過程及醫(yī)療費用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案、帳目明細(xì)、微機(jī)信息等有關(guān)資料。若有乙方醫(yī)務(wù)人員不配合甲方正?；榈默F(xiàn)象，甲方將拒付相關(guān)費用。 四、乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛由甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“宣傳欄”和“投訴箱”，公布咨詢與投訴電 話，公布門診和住院流程，擺放 20 由甲方統(tǒng)一制作的參?；颊咦≡喉氈獦?biāo)識牌，設(shè)立醫(yī)療保險咨詢臺、醫(yī)療保險門診和醫(yī)?；颊呓Y(jié)算專用窗口，醫(yī)保劃卡結(jié)算的費用發(fā)票和處方，應(yīng)蓋“醫(yī)院醫(yī)保劃卡”專用章。 五、乙方應(yīng)對就診參保人員進(jìn)行身份識別，杜絕冒名就診住院現(xiàn)象。嚴(yán)格按照《淄博市基本醫(yī)療保險住院病種目錄》收治參?；颊?，不得讓未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)者住院并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，否則相關(guān)費用甲方不予支付。并且對因交通事故、打架斗毆、酗酒、自殺自殘等其他責(zé)任事故導(dǎo)致住院的參保病人應(yīng)及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，上報甲方，并不予住院登記及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 六、乙方 應(yīng)在參保患者住院二日內(nèi)為其辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)，聯(lián)網(wǎng)登記確認(rèn)后，為其打印住院登記告知單，給參?；颊邘Щ貑挝缓炞?、蓋章（個體勞動者由本人簽字按手?。?，出院時憑此單乙方應(yīng)及時為其結(jié)算，并為其打印個人自費項目明細(xì)單。同時乙方到甲方進(jìn)行費用結(jié)算時，必須附帶住院登記告知單，否則，甲方將不予以結(jié)算。 七、對于住院參保人，乙方必須配置專用的綠色“市直參保病人床頭卡”（標(biāo)明參保人姓名、單位、性別、年齡、醫(yī)療保險號、病種、床位號）及“市直參保病人住院信息一覽表”。 八、乙方收治尿毒癥血液透析、老年性白內(nèi)障、惡性腫瘤放、化療等僅需 門診治療的參保病人，可享受門診治療，住院報銷待遇，病歷首頁注明“醫(yī)保門診治療”字樣，兩日內(nèi)上報甲方（老年性白內(nèi)障病人須手術(shù)結(jié)算當(dāng)日上報）。費用僅收門診藥費、手術(shù)費或治療費，不含床位費、診療費、護(hù)理費等與本次治療無關(guān)費用，住院時間按一療程，療程結(jié)束及時辦理出院。用藥按日需量，出院帶藥量不超過兩周。 九、乙方收費應(yīng)按照《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費項目及收費標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，自費項目如：陪護(hù)費、包床費、消毒費、請專家治療費、點名手術(shù)附加費等應(yīng)設(shè)立專項收費名稱，新生兒所用材料、治療、床位等收費項目應(yīng)注明“新生兒”，乙方不得擅自將 醫(yī)療保險支付范圍外的項目變通記錄為范圍內(nèi)，將有自負(fù)比例的項目變通記錄為全額支付。否則，發(fā)生的醫(yī)療費用由乙方全額負(fù)擔(dān)。應(yīng)及時為參保人提供住院日費用清單，治療費、材料費、可單獨收取的手術(shù)相關(guān)費用必須明細(xì)具體。 十、乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人服務(wù)；參保人對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)滿意率不得低于 85％。 十一、參保人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故時，乙方應(yīng)自事故發(fā)生之日起15 日內(nèi)通知甲方備案，因醫(yī)療事故及后遺癥而增加的參保人一切費用甲方不予支付。乙方如隱瞞不報，甲方一經(jīng)查實，所發(fā)生費用由乙方承擔(dān)，并 與考核金兌付掛鉤。 十二、在參保住院病人出院后 ,甲方在與乙方結(jié)算前 ,要抽查部分參?；颊咦≡旱尼t(yī)療費用結(jié)算表、住院病歷、藥品及治療明細(xì)，待審核后再支付其費用，其中不合理費用全部扣除。 十三、乙方應(yīng)加強(qiáng)對參保患者醫(yī)療文書的管理，不得出現(xiàn)偽造、更改病歷的現(xiàn)象 。住院病歷首頁上須加蓋“市直醫(yī)?！弊謽诱?，便于醫(yī)?；槿藛T對病例識別。 十四、乙方向住院參保人提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)和藥品，要事先征求參保人或其家屬同意并簽文字協(xié)議。否則，“自費”費用全部由乙方承擔(dān)。所簽協(xié)議的“自費”費用，不能超過總費用的 10%，超出部分，由乙 21 方承擔(dān)。 十五、乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保病人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，乙方有能力診治的參保病人不能隨意轉(zhuǎn)上級、外地或非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。乙方要控制轉(zhuǎn)診率，年度內(nèi)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院人數(shù)占住院總?cè)藬?shù)的比例，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別控制在 5%， 10％、 20％以內(nèi)。 十六、醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，大型儀器設(shè)備檢查陽性率：三級和專科醫(yī)院大型檢查陽性率不低于 65％，二級及以下醫(yī)院不低于 55；單項陽性率： CT≥ 60％， MRT≥ 70％，彩 色超聲多普勒≥ 60％。 十七、提高醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用材料價格收費標(biāo)準(zhǔn)時，乙方要依據(jù)物價部門的批復(fù)文件及時向甲方提供資料；乙方新開展的診療項目和新開發(fā)的制劑，如果超出《淄博市基本醫(yī)療保險診療項目范圍和藥品目錄范圍》，報食品藥品監(jiān)督部門審批、物價部門定價后，再報甲方審批備案，如乙方未按規(guī)定上報，其新增項目費用甲方不予支付。乙方違反物價政策，高于物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。 十八、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》，目錄內(nèi)藥品備藥率具體為：三級醫(yī)院備藥率要達(dá)到 80％以上；二級醫(yī)院備藥率要 達(dá)到 65％以上；一級醫(yī)院及以下醫(yī)院備藥率要達(dá)到 55％以上。且藥品費用占醫(yī)療總費用的比例控制在：三級醫(yī)院≤ 50％，二級醫(yī)院≤ 60％，一級醫(yī)院≤ 70％。 十九、乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開具的門診處方到定點零售藥店購買藥品，乙方不得干涉。慢性病患者應(yīng)按照 15 日量的原則給藥，出院帶藥不超過兩周量；慢性病患者在乙方一次購藥費用超過 500 元的，乙方要進(jìn)行嚴(yán)格登記，以備甲方核查。 二十、乙方應(yīng)加強(qiáng)定點離休人員的管理，建立專項財務(wù)賬，有專人負(fù)責(zé)離休人員醫(yī)療費審核報銷工作，每季度向甲方上報一次費用支出情況，年終有 小結(jié)；離休人員醫(yī)療費用（含門診、住院）支出，必須先從個人 IC 卡支付，待 IC 卡余額為零時方可記帳，否則年底超支費用甲方不予支付。 二十一、乙方應(yīng)定期（每月 1 25 日）向甲方申報由乙方墊付的聯(lián)網(wǎng)報銷費用，甲方對其進(jìn)行審核，對不符合規(guī)定的費用不予支付。甲方應(yīng)在接到乙方費用申報 30 天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的 90%，其余 10%留作考核金，根據(jù)全年考核審定結(jié)果最遲于次年 4 月 1 日前結(jié)清。具體兌付標(biāo)準(zhǔn)為： （ 1）考核內(nèi)容為本協(xié)議以上條款，評分參照《考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行； （ 2）平時考核成績占總評成績的 60％，年終考核成績占總 評成績的 40％； （ 3）兌付比例： 全年總評分≥ 90 分，撥付當(dāng)年全部考核金； 80 分≤全年總評分＜ 90 分，撥付當(dāng)年考核金的 90％； 75 分≤全年總評分＜ 80 分，撥付當(dāng)年考核金的 80％； 70 分≤全年總評分＜ 75 分，撥付當(dāng)年考核金的 70％； 60 分≤全年總評分＜ 70 分，撥付當(dāng)年考核金的 50％； 全年總評分＜ 60 分，扣除當(dāng)年全部考核金。 二十二、乙方有下列情形之一，造成醫(yī)療保險基金損失的，調(diào)查確認(rèn)后追回經(jīng)濟(jì)損失 ,并扣除 5000 元以上到 20200 元以下的考核金 。情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保服務(wù) 2 個月進(jìn)行整改，通報批評， 直至取消定點資格。 ⑴將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金支付（冒名住院）； 22 ⑵醫(yī)生開大處方、拖延住院時間、分解住院次數(shù)； ⑶參保人用 IC 卡通過乙方 POS 機(jī)消費保健品、醫(yī)療器械、自費藥品及一些日用商品等的； ⑷參保人用 IC 卡通過乙方 POS 機(jī)進(jìn)行各種美容、保健、整容、按摩及矯形手術(shù)等消費的； ⑸虛報費用或與參保人串通騙取醫(yī)療保險基金的； ⑹故意隱瞞事實或阻撓甲方正常檢查和管理工作的； ⑺服務(wù)態(tài)度差，不認(rèn)真對待參保人反映問題的； ⑻推諉、拒收符合住院條件的參保病人的； ⑼不堅持因病施治、合理用藥、合 理檢查，給參保人員造成重大傷害的； ⑽參保人診療期間發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故未按規(guī)定上報甲方，并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的； ⑾違反醫(yī)保有關(guān)政策、法規(guī)及協(xié)議規(guī)定的其它行為。 二十三、乙方所使用的有關(guān)醫(yī)療保險的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配。同時甲方預(yù)留乙方住院結(jié)算費用的 1%，作為甲方的網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費用。 二十四、本協(xié)議有效期自 2020 年 1 月 1 日至 2020 年 1 月 1 日止。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前 15 日通知對方。協(xié)議期滿后，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。 二十五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。 （十）淄博市醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn) 項目 考核內(nèi)容和要求 基 礎(chǔ) 管 理 （ 15分） 有一名院級領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險工作；成立醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，“人員、場地、設(shè)施”落實到位 ,一級醫(yī)院可設(shè)兼職人員，支持配合檢查人員考核工作。（ 2分） 定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)基本醫(yī)療保險政策法規(guī) 。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險定崗醫(yī)師制度，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策規(guī)定較為熟悉。（ 3分） 設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱” 。編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話 。熱心為參保人員提供咨 詢服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。（ 3分） 制定了與醫(yī)保政策配套的內(nèi)部管理制度，包括工作制度，崗位制度，印章、收費票據(jù)管理制度，新增目錄內(nèi)藥品的商品名、醫(yī)院制劑、診療項目、服務(wù)設(shè)施、一次性醫(yī)用材料等項目的申報制度。（ 5分） 年初有醫(yī)保工作計劃，有階段性醫(yī)保工作總結(jié) 。并定期分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。（ 2分） 23 醫(yī) 療 服 務(wù) 管 理