【正文】 療機構內的醫(yī)師； （ 3）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格； （ 4）具有醫(yī)療處方權； （ 5）未發(fā)生過醫(yī)療事故； （ 6）無為了個人經濟利益濫開大型檢查、濫用自費藥品的行為； （ 7）無為廠家推銷藥品、醫(yī)療器械產品并收取“回扣”、病人“紅包”的行為； （ 8）無違反基本醫(yī)療保險制度和規(guī)定的其他行為。 1 某市醫(yī)療保險定崗醫(yī)師培訓手冊 （一）某市醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理暫行辦法 第一條 為 加強 對 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構 的 管理，規(guī)范 臨床醫(yī)師醫(yī)療服務行為 ,根據勞動和社會保障部《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā) [1999]14 號）和 山東省社會保險事業(yè)局《山東省醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理意見》（ 魯社保發(fā) [2020]20 號 ）文件精神，結合我市實際情況 ,制定本辦法。 第 二 條 本辦法所稱醫(yī)療保險定崗醫(yī)師 (以下簡稱定崗醫(yī)師 )是指經勞動保障部門及衛(wèi)生部門核定， 定點醫(yī)療機構 內 為參保人員 提供 醫(yī)療服務 的、具 有執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的醫(yī)師。 第四條 定崗醫(yī)師的聘任：醫(yī)療保險 定點醫(yī)療機構 對 本單位內愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療服務的醫(yī)師資格進行初步審查，符合申請條件的，由定點醫(yī)療機構統(tǒng)一向勞動保障部門提交《淄博市醫(yī)療保險定崗醫(yī)師資格申請表》及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證復印件。 第五條 定崗醫(yī)師應履行的指責： （ 1）熟練掌握基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，自覺履行《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構協(xié)議》。 認真書寫醫(yī)療文 書 ，記錄清晰、 準確、完整。 （ 4） 堅持 “ 因病施治 ” 的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。 （ 5）嚴格執(zhí)行目錄外檢查治療及用藥的告知、簽字同意制度。 獲得 定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師須參加醫(yī)療保險知識再教育（一次再教育合格計 1 個學分），獲得 3 個學分以上（含 3 個學分）方有資格參加定崗醫(yī)師資格到期后的登記注冊。 2 （ 2）定崗醫(yī)師資格 到期者須于到期前 3 個月內報勞動保障部門重新注冊登記，逾期未注冊者取消資格。 第七條 定崗醫(yī)師應按照注冊的科目行醫(yī)，跨科及超范圍行醫(yī)的醫(yī)療收費，醫(yī)療保險基金 不予支付。 第八條 勞動保障部門將定崗醫(yī)師管理作為 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構協(xié)議管理和信用等級管理的重要內容，并將其納入定點醫(yī)療 機構年終考核。定崗醫(yī)師出現下列行為之一的，視其情節(jié)輕重分別給予警告、暫停定崗醫(yī)師服務、取消定崗醫(yī)師資格等處分，并向社會公布。 第十條 被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須經過專門的培訓、學習和考核 ，一年后可再次獲得定崗醫(yī)師資格。造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障部門負責追回經濟損失；構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任。 第十二條 本辦法自 2020 年 1 月 1 日起 實 行。 （二） 醫(yī) 療保險基本政策規(guī)定： 個人帳戶和統(tǒng)籌基金如何劃分及如何使用？ （ 1）個人帳戶劃撥比例及支付范圍：參保人以本人的繳費工資為基數，不滿 45 周歲的按 ％劃入， 45 周歲及其以上的按 ％劃入；退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數，按 ％劃入。參加醫(yī)療保險的個體勞動者達到法定退休年齡，并享受養(yǎng)老金待遇后方能建立個人帳戶?；疾r，可持本人的醫(yī)療保險雙處方本和醫(yī)保 IC 卡， 到定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)，進行相關的檢查治療和購藥，費用從個人帳戶資金中核減，相關單據不再報銷。個人賬戶的支付范圍：門診發(fā)生的費用，在定點零售藥店購藥的費用，住院醫(yī)治屬于基本醫(yī)療保險病種目錄的疾?。ㄒ韵潞喎Q住院）應由個人自付部分的費用，門診或住院期間進行特殊檢查、特殊治療應由個人負擔的費用。 出現下列醫(yī)療費用的可到醫(yī)保辦理審核報銷： （ 1）市醫(yī)保處批準，在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用； （ 2）市醫(yī)保處批準，轉往市外醫(yī)院住院的醫(yī)療費用； （ 3）急診危重疾病搶救轉入住院，未與住院費用合并結算的醫(yī)療費用（附疾病診斷證明、搶救用藥清單及出院結算單）； （ 4）退休異地安置和長期異地工作，在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用； （ 5）因公出差（附單位證明）、探親（限境內， 并附單位證明）時在異地急診及住院的醫(yī)療費用； （ 6）因醫(yī)保信息系統(tǒng)故障無法刷卡的醫(yī)療費用（經定點醫(yī)療機構蓋章證明），可從市醫(yī)保處個人賬戶科劃卡報銷。 （ 2）境外（含港、澳、臺地區(qū)）所發(fā)生的醫(yī)療費用 。此間發(fā)生的醫(yī)療費用全部由個人自負 。 （ 5）未辦理住院審批手續(xù)的轉診轉院和在非定點醫(yī)療機構及非定點零售藥 店就醫(yī)購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用 。 （ 7）不能提供有效票據或有效原始資料的檢查、治療、材料等費用 。 （ 9）司法及勞動醫(yī)療鑒定費用。此次住院登記被聯網確認后，住院處為其打印出《淄博市基本醫(yī)療保險住院登記告知單》，參保人持此單回所在單位加蓋公章，于出院前交住院處；個體參保人員在此表簽 4 字并按手印。 因生育住院，須首先持單位開據的住院審批單到醫(yī)保處辦理手續(xù)，然后再到醫(yī)院辦理聯網住院登記手續(xù)，否則住院費用不予報銷。 如何為參保人辦理轉診手續(xù)。 附淄博市三級醫(yī)院名單：市中心醫(yī)院、第一醫(yī)院、市中醫(yī)院、市三院、礦務局中心醫(yī)院、解放軍 148 醫(yī)院。 住 院費用 先由醫(yī)保處進行微機聯網審核，符合規(guī)定的費用再按比例報銷，參保人只需在住院處繳納個人應負擔部分的費用即可，結算單據不再報銷。 參保人因急癥到定點醫(yī)院急診科搶救治療（平時門診檢查及住院前門診檢查劃本人醫(yī)保 IC 卡，不另外報銷）及住院期間經審批同意到上級醫(yī)院檢查的，出院聯網結算 后提供以下材料： (1)發(fā)票 (2)急診病歷或醫(yī)院開具的轉診檢查證明 (3)費用明細 (4)本次住院聯網結算單據。報銷出的費用，由參保人所在單位開具相關財務收據，到醫(yī)保處財務窗口領取支票，之后參保人到所在單位領取現金即可。若年內第一次、第二次住院的費用不夠支付起付金額，第三次繼續(xù)扣除起付金，直至扣除 1050 元以后方可進入報銷程序。（ 2）由定點醫(yī)療機構轉往非定點醫(yī)療機構住院的，住院時間計算至轉出之日止，在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。（ 4）統(tǒng)計年度的計算辦法為：從當年一月一日起至年底十二月三十一日止。凡使用自費藥品、檢查等項目的，統(tǒng)籌基金不予支付。 醫(yī)保處根據山東省、淄博市基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目及服務設施標準“三個目錄”，對參保人住院醫(yī)療費按收費項目（如住院費、手術費、 材料費、詳細用藥檢查治療情況等）逐項進行審核，扣除自費項目和部分自費項目后的費用，在起付標準以上的部分，按下表比例報銷。住院費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每年最高支付限額為 5 萬元。 參保人住院醫(yī)療費用個人負擔比例表 審核后 醫(yī)院等級 醫(yī)療費用（全年累計） 一級醫(yī)院 二級 醫(yī)院 三級醫(yī)院 在職 退休 在職 退休 在職 退休 0－ 10000元（含 1萬元） 18% 9% 22% 11% 26% 13% 10000－ 50000元（含 5萬元） 10% 5% 15% % 20% 10% 5－ 20萬元（大額救助金支付） 10% 10% 10% 10% 10% 10% 報銷舉例： 一名在職企業(yè)職工在市內三級醫(yī)院做股骨頭置換手術，共花費 75000 元。先扣除其應自負的 項目，如人工股骨頭 20200元個人自負 20％即 4000 元，使用的左氧氟沙星 5000 元系醫(yī)保特類藥品個人負擔 20％即 5000 20％＝ 1000 元，余下的 75000－（ 4000＋ 1000）＝ 70000（元）。 0－1 萬元內個人自負 26％，即報銷 10000 74％＝ 7400(元 )， 1－ 5 萬元個人自負20％，即 40000 80％＝ 32020（元），余下的 19300 元進入大額醫(yī)療費救助，個人自負 10％，即大額醫(yī)療費救助基金支付 19300 90％＝ 17370（元），實際醫(yī)保付款為： 7400＋ 32020＋ 17370＝ 56770（元）。經鑒定醫(yī)院審核符合條件的，由醫(yī)保處為其建立病歷檔案，并發(fā)給《基本醫(yī)療保險慢性病證》，鑒定費，工本費由個人承擔。 慢性 病人必須到指定的慢性病定點醫(yī)院和定點藥店就醫(yī)購藥。每年 11 月由參保人所在單位將慢性病人的發(fā)票、對應的處方裝訂成冊和慢性病證一并交到醫(yī)保處（個體參保者由個人上交）。 門診慢性病的補助待遇。慢性病相關醫(yī)療費用也按照“三個目錄”標準進行審核，審核后費用方可納入補助程序。補助費只對患者所核定病種的治療費及門診檢查給予補助，其他疾病的門診費用由本人承擔。其中 2%劃入個人賬戶，剩余 1%作為調劑金納入統(tǒng)籌使用。具體為（ 1）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上（ 5 到 15 萬元）的自負部分補助上限為 70％；（ 2）在基本醫(yī)療保險支付范圍內（即 5 萬元內），醫(yī)療費用個人自負超過 3000 元以上的部分，補助上限為 50％；（ 3）補助經費比例年底視資金情況綜合確定。 舉例 ：第十一條中此參保人若為機關事業(yè)單位在職人員，則公務員補助為：（ 1） 5 萬元內醫(yī)療費用個人自負超過 3000 元以上的部分，補助為 50％，即 [（起付線 700＋ 1 萬 26％＋ 4 萬 20％）－ 3000] 50％＝ 5650 元；（ 2） 5 到 15 萬元的自負部分補助上限為 70％，即（ 19300 10％） 70％＝ 1351 元。 1離休人員醫(yī)療待遇： 對離休人員實行定點管理，總額預付超支自理。離休人員因急癥在非定點醫(yī)院搶救和因病情需要由所在定點醫(yī)院轉往上級醫(yī)院診治的，相關費用在其定點醫(yī)院報銷。離休人員定點醫(yī)院變更規(guī)定：離休人員如變更定點醫(yī)院，可填寫離休人員定點醫(yī)院變更登記表，在每個季度末月前，報醫(yī)療保險處 。 1建國前老工人醫(yī)療待遇： 建國前老工人參加基本醫(yī)療保險的醫(yī)療待遇，在退休人員基本醫(yī)療保險待遇的基礎上，按下列條款執(zhí)行： （ 1）在一個年度內，首次住院起付標準為 350 元；第二次住院的起付標準為 150 元；第三次住院的，取消起付線。 （三） 山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄 一、基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目目錄 （一）服務項目類 1． 掛號費、院外會診費、會診 醫(yī)務人員的差旅費、病歷工本費。 （二）非疾病治療項目類 1．各類美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費用以及個人使用矯形、健美器具的費用。 2．各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。包括預防服藥、預防注射、疾病普查普治、社會調查、疾病跟蹤、隨訪 的各種費用。 （三）診療設備及醫(yī)用材料類 1． 應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（ PET）、超高速 CT、眼科準分子激光治療儀、立體定向放射裝置（ x 一刀， γ 一刀）（治療中樞神經系統(tǒng)以外 疾?。?。 （ 1） 磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈等； （ 2） 降壓手表、藥枕、藥墊等； （ 3） 各種牽引帶、拐杖等； 8 （ 4） 皮鋼背心、腰圍、鋼頭頸等； （ 5） 胃托、護膝帶、提睪帶等； （ 6） 腎托、子宮托、陰囊托、人工肛袋。 （四）治療項目類 1． 各類器官或組織移植的器官源或組織源。 3． 近視眼矯形術。 5． 戒煙、戒毒治療，各種教學科研和臨床驗證的一切費用。 2． 為各類會議提供醫(yī)療服務的醫(yī)藥費。 4． 不屬于《山東省醫(yī)療機構收費項目及收費標準》范圍內的診療項目。 2． 體外震波碎石與高壓氧治療。 4． 省物價部門規(guī)定的可單獨收費超過 100 元以上的一次性醫(yī)用材料。 2． 腎臟、 心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。 （三）在符合轉診條件下，采用網絡遠程會診費用。 （四） 山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍 一、 基本醫(yī)療保險基金支付費用的醫(yī)療服務設施項目范圍 1． 普通病房床位費 2． 門（急）診簡易床 位費 二、 基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的醫(yī)療服務設施項目 1． 監(jiān)護病房費（ CCU、 ICU） 2． 層流病房床位費 三、 基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務設施項目范圍 1． 就（轉）診交通費、急救車費； 9 2． 空調費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產婦衛(wèi)生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等； 3． 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材加工費、尸體存放費； 4． 膳食費、營養(yǎng)費； 5． 書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。 （六）淄博市基本醫(yī)療保險住院病種目錄 一、傳染病 霍亂、副霍亂 肺吸蟲病 腦囊蟲病 血吸蟲病 絳蟲病 狂犬病 瘧疾 流行性出血熱 急性病毒性肝炎 慢性肝炎（活動期） 1傷寒及副傷寒 1浸潤型肺結核 1慢性纖維空洞性肺結核 1結核性胸膜炎 1結核性腦膜炎 1鉤端螺旋體病 1中毒性、細菌性痢疾 1阿米巴病 1立克次氏體感染 麻疹 2流行性腮腺炎 2布魯菌病