【正文】 發(fā)生情況等有關信息。 15 第十一條 住院定點醫(yī)療機構承擔為參保人員提供醫(yī)療服務的職責。 第十二條 住院定點醫(yī)療機構對優(yōu)質(zhì)服務便民措施、常用藥品及收費項目價格進行公示，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境，參保人滿意率不得低于85％。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在委托人雙處方本上簽字。 第十四條 住院定點醫(yī)療機構必須使用符合醫(yī)療保險規(guī)定的處方和收費票據(jù)，嚴格遵守出院帶藥不超過 2 周量的規(guī)定，且同類藥品不超過 2 種，住院病人出院時不得帶與本次住院病情無關的藥品。 第十五條 住院定點醫(yī)療機構在收治住院病人時應嚴格掌握住院指征并按照因病施治的原則進行治療。 第十六條 住院定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行《淄博市基本醫(yī)療保險診療和服務項目目錄》、《淄博市基本醫(yī)療保險藥品目錄》等醫(yī)療保險政策規(guī)定。醫(yī)院須主動為住院病人提供每日醫(yī)療費用明細清單。違反 魯政辦發(fā) [2020]129 號 文件和市物價部門其他收費政策和標準的，發(fā)生的醫(yī)療費用由住院定點醫(yī)療機構負擔。 第十八條 住院定點醫(yī)療機構必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的名義進行任何商業(yè)及性病廣告宣傳；不得收受“紅包”、“回扣”；不得以免除參保病人個人住院起付線、個人負擔比例、 現(xiàn)金、反饋禮券及商品等進行醫(yī)療消費的促銷活動。并且 有能力診治的參保病人不能隨意轉(zhuǎn)往上級、外地或非定點醫(yī)療機構治療，年度內(nèi)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院人數(shù)占住院總人數(shù)的比例，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別控制在 5%， 10％、 20％以內(nèi)。 其中 “ 變更營業(yè)地點 ” 原則上視同重新申請定點，按規(guī)定的程序 重新辦理。 16 第二十一條 醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構出現(xiàn)下列行為之一被查實的，暫停定點服務 1 個月，限期整改，年度內(nèi)違規(guī)三次及以上的，取消定點資格。 第二十二條 住院定點醫(yī)療機構出現(xiàn)下列行為之一的，暫停定點服務 3 個月；違規(guī)兩次及以上的，取消其定點資格。 （一）采取大處方、濫檢查、掛床住院、延長住院時間、不符合住院條件收住入院、超范圍劃卡的； （二）串換藥品、以藥易物，擅自提高收費標準、變更收費項目、擅立收費項目、將明確規(guī)定非醫(yī)保支付范圍列入醫(yī)療保險報銷的； （三）將科（診）室出租、并為 承租科（診）室或分支機構非醫(yī)保定點機構提供劃卡服務和使用醫(yī)保網(wǎng)絡進行住院結算的； （四）不收住院押金，冒名住院、偽造病歷，虛增費用，套取基金的； （五）取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師數(shù)達到該單位醫(yī)師總數(shù) 5％以上的； （六）嚴重違反勞動保障部門規(guī)定造成醫(yī)療保險基金損失的其他行為。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。 （八）淄博 市醫(yī)療保險 門診 定點 醫(yī)療機構 管理暫行辦法 第一條 為進一步加強和規(guī)范對醫(yī)療保險 門診 定點醫(yī)療機構管理， 根據(jù)勞動和社 會保障部等三部門《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》(勞社部發(fā) [1999]14 號 )和《淄博市關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施方案》 (淄政發(fā) [2020]150 號 )， 特制定本辦法。 第三條 門診定點單位應具備以下條件： (一 )持有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《收費許可證》 ； (二 )符合定點醫(yī)療機構設置規(guī)劃； (三 ) 參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費 ； (四 ) 至少有 5 名以上醫(yī)學工作人員，其中應有 1 名主治醫(yī)師， 1 名護士，1 名藥士以上職稱的醫(yī)藥護人員。 第四條 具備以上條件，愿意承擔為本市參保 人員 提供門診基本醫(yī)療服務的 醫(yī)院、 門診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務站，可向市勞動保障行政部門提出書面申請， 填寫《淄博市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》 (一式兩份 )，并提供以下材料： (一 )執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件； (二 )收費許可證副本及復印件； (三 )醫(yī)療儀器設備清單； (四 )醫(yī)務人員資格證書及執(zhí)業(yè)證書； (五 )醫(yī)務人員有效期內(nèi)的健康體檢證明； (六 )社 會保險登記證及復印件； (七 )藥品監(jiān)督管理部門和物價管理部門檢查合格的證明材料； (八 )醫(yī)療保險工作分管領導和專職管理人員名單 。 第五條 申請定點的 門診醫(yī)療機構 如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門將不予受理： （一）不符合定點 醫(yī)療機構 區(qū)域設置規(guī)劃的； （二）凡有經(jīng)營家用電器、化妝品、食品、生活日用品等非藥品的； （三）不符合申請定點資格必備條件的； （四）未按要求申報相關資料，或申報資料不齊全的。公示時間 10 天，如無舉報或經(jīng)查核舉報不實的，由市勞動保障部門頒發(fā)《淄博市醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構資格證書》、《淄博市醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構》銅牌，并向社會公布。協(xié)議有效期為 1 年，協(xié)議到期后門診定點單位應及時續(xù)簽協(xié)議，逾期 2 個月仍未續(xù)簽的，將暫停定點醫(yī)療服務。門診定點單位應按要求保證網(wǎng)絡的暢通，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時、準確地提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關信息。 第十條 門診定點單位在為參保人員提供醫(yī)療服務時應認真核驗就診人員的醫(yī)療保險（離休干部） 雙處方本 、 身份 證及 醫(yī)療 保險 IC 卡。 第十二條 門診定點單位應加強醫(yī)療保險政策的學習和宣傳，開設醫(yī)療保險政策宣傳 欄，面向基層社區(qū)，堅持 “ 以病人為中心 ” 的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查 、 合理用藥 、 合理治療 、 合理控制門診費用 。 第十四條 門診定點單位應加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現(xiàn)計算機動態(tài)管理，健全藥品進銷存臺 帳，加強對藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保職工的用藥安全。 第十六條 門診 定點 醫(yī)療機構 變更企業(yè)名稱、企業(yè)法定代表人 (負責人 )、單位性質(zhì)、經(jīng)營項目、營業(yè)地點等內(nèi)容時， 應自批準之日起 15 個工作日內(nèi)攜帶有關批準文件到勞動保障行政部門辦理變更手續(xù)。市勞動保障行政部門在對其變更內(nèi)容進行復核 后，符合定點條件的，保留其定點資格。 第十七條 門診定點醫(yī)療機構實行年審制度： (一 )年審內(nèi)容： (1)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護士執(zhí)業(yè)證書》： (2)為參保人員提供醫(yī)療服務情況，包括就診人次、醫(yī)療費金額、服務質(zhì)量、服務態(tài)度等； (3)執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的情況，包括診療服務管理、結算管理、物價政策和執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施范圍及標準等情況。 (三 )年審的時間一般在次年年初進行。年度內(nèi)第三次被查實有下列行為之一的，即取消定點資格 。 第十 九 條 門診定點單位有下列行為之一被查實的，給予嚴重警告，暫停 19 定點資格 3 個月限期整改 。 (一 )未認真查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名門診的； (二 ) 以藥易藥、以藥易物，采用不正當手段弄虛作假劃卡結付的 ； (三 )提高醫(yī)療收費標準，分解醫(yī)療收費項目，擅立收費項目的； (四 ) 將 醫(yī)療保險 規(guī)定的自費項目列入醫(yī)療保險基金結付； (五 )未嚴格執(zhí)行藥品進銷存管理制度，藥品及財務帳目管理混亂的； (六 )將科 (診 )室出租 、并為承租科 (診 )室或分支機構提供 IC 卡劃卡服務； (七 )被衛(wèi)生行政部門年審暫緩校驗醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的； (八 )當年被衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等相關行政部門處罰的； 第二十條 門診 定點醫(yī)療機構發(fā)生下列行為之一的，一經(jīng)查實，除按《淄博市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》的有關規(guī)定進行處罰外，取消定點資格 。 第二十 一 條 勞動保障 行政部門會同衛(wèi)生、物價等行政部門對門診定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。根據(jù)《淄博市關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施方案》 (淄政發(fā)[2020]150 號 )，對違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的門診定點醫(yī)療機構，責令限期改正、給予通報；情節(jié)嚴重的，取消其門診定點醫(yī)療機構資格。 第二十 二 條 本辦法實施前已取得定點資格的門診定點單位，在 2020 年年底 前達不到本辦法第三條規(guī)定的，按自動放棄已有定點資格處理。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。 （九） 淄博市住院定點醫(yī)療機構協(xié)議書 甲方 ：淄博市醫(yī)療保險事業(yè)處 乙方： 各住院定點醫(yī)療機構 為切實保障我市參保人員基本醫(yī)療，按照國家、省市有關規(guī)定，甲方確定乙 方為基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構，特簽訂如下協(xié)議。 二、乙方應定期組織醫(yī)務人員學習基本醫(yī)療保險政策法規(guī)，按《淄博市基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理暫行辦法》規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療服務行為。若有乙方醫(yī)務人員不配合甲方正?；榈默F(xiàn)象，甲方將拒付相關費用。 五、乙方應對就診參保人員進行身份識別，杜絕冒名就診住院現(xiàn)象。并且對因交通事故、打架斗毆、酗酒、自殺自殘等其他責任事故導致住院的參保病人應及時、準確、詳細記錄，上報甲方，并不予住院登記及聯(lián)網(wǎng)結算。同時乙方到甲方進行費用結算時，必須附帶住院登記告知單，否則，甲方將不予以結算。 八、乙方收治尿毒癥血液透析、老年性白內(nèi)障、惡性腫瘤放、化療等僅需 門診治療的參保病人，可享受門診治療，住院報銷待遇，病歷首頁注明“醫(yī)保門診治療”字樣，兩日內(nèi)上報甲方（老年性白內(nèi)障病人須手術結算當日上報）。用藥按日需量，出院帶藥量不超過兩周。否則，發(fā)生的醫(yī)療費用由乙方全額負擔。 十、乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人服務；參保人對醫(yī)療機構醫(yī)療服務滿意率不得低于 85％。乙方如隱瞞不報，甲方一經(jīng)查實，所發(fā)生費用由乙方承擔，并 與考核金兌付掛鉤。 十三、乙方應加強對參?；颊哚t(yī)療文書的管理，不得出現(xiàn)偽造、更改病歷的現(xiàn)象 。 十四、乙方向住院參保人提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務和藥品，要事先征求參保人或其家屬同意并簽文字協(xié)議。所簽協(xié)議的“自費”費用，不能超過總費用的 10%，超出部分，由乙 21 方承擔。乙方要控制轉(zhuǎn)診率，年度內(nèi)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院人數(shù)占住院總人數(shù)的比例，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別控制在 5%， 10％、 20％以內(nèi)。 十七、提高醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用材料價格收費標準時，乙方要依據(jù)物價部門的批復文件及時向甲方提供資料；乙方新開展的診療項目和新開發(fā)的制劑，如果超出《淄博市基本醫(yī)療保險診療項目范圍和藥品目錄范圍》，報食品藥品監(jiān)督部門審批、物價部門定價后，再報甲方審批備案，如乙方未按規(guī)定上報，其新增項目費用甲方不予支付。 十八、乙方應嚴格執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》，目錄內(nèi)藥品備藥率具體為：三級醫(yī)院備藥率要達到 80％以上；二級醫(yī)院備藥率要 達到 65％以上；一級醫(yī)院及以下醫(yī)院備藥率要達到 55％以上。 十九、乙方應允許參保人員持本醫(yī)療機構醫(yī)生所開具的門診處方到定點零售藥店購買藥品，乙方不得干涉。 二十、乙方應加強定點離休人員的管理，建立專項財務賬，有專人負責離休人員醫(yī)療費審核報銷工作，每季度向甲方上報一次費用支出情況，年終有 小結；離休人員醫(yī)療費用（含門診、住院）支出，必須先從個人 IC 卡支付，待 IC 卡余額為零時方可記帳，否則年底超支費用甲方不予支付。甲方應在接到乙方費用申報 30 天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的 90%，其余 10%留作考核金，根據(jù)全年考核審定結果最遲于次年 4 月 1 日前結清。 二十二、乙方有下列情形之一，造成醫(yī)療保險基金損失的，調(diào)查確認后追回經(jīng)濟損失 ,并扣除 5000 元以上到 20200 元以下的考核金 。 ⑴將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金支付（冒名住院）； 22 ⑵醫(yī)生開大處方、拖延住院時間、分解住院次數(shù)； ⑶參保人用 IC 卡通過乙方 POS 機消費保健品、醫(yī)療器械、自費藥品及一些日用商品等的； ⑷參保人用 IC 卡通過乙方 POS 機進行各種美容、保健、整容、按摩及矯形手術等消費的； ⑸虛報費用或與參保人串通騙取醫(yī)療保險基金的； ⑹故意隱瞞事實或阻撓甲方正常檢查和管理工作的； ⑺服務態(tài)度差，不認真對待參保人反映問題的； ⑻推諉、拒收符合住院條件的參保病人的； ⑼不堅持因病施治、合理用藥、合 理檢查，給參保人員造成重大傷害的； ⑽參保人診療期間發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故未按規(guī)定上報甲方，并進行醫(yī)保結算的； ⑾違反醫(yī)保有關政策、法規(guī)及協(xié)議規(guī)定的其它行為。同時甲方預留乙方住院結算費用的 1%，作為甲方的網(wǎng)絡維護費用。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前 15 日通知對方。 二十五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。 （十）淄博市醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構考核標準 項目 考核內(nèi)容和要求 基 礎 管 理 （ 15分） 有一名院級領導分管醫(yī)療保險工作；成立醫(yī)保管理機構，“人員、場地、設施”落實到位 ,一級醫(yī)院可設兼職人員，支持配合檢查人員考核工作。認真執(zhí)行醫(yī)療保險定崗醫(yī)師制度，醫(yī)務人員對醫(yī)保政策規(guī)定較為熟悉。編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話 。（ 3分） 制定了與醫(yī)保政策配套的內(nèi)部管理制度，包括工作制度，崗位制度，印章、收費票據(jù)管理制度，新增目錄內(nèi)藥品的商品名、醫(yī)院制劑、診療項目、服務設施、一次性醫(yī)用材料等項目的申報制度。并定期分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情