【正文】 方對(duì)其進(jìn)行審核，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付。且藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在：三級(jí)醫(yī)院≤ 50％，二級(jí)醫(yī)院≤ 60％，一級(jí)醫(yī)院≤ 70％。 十六、醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率：三級(jí)和專科醫(yī)院大型檢查陽(yáng)性率不低于 65％，二級(jí)及以下醫(yī)院不低于 55；單項(xiàng)陽(yáng)性率： CT≥ 60％， MRT≥ 70％，彩 色超聲多普勒≥ 60％。否則，“自費(fèi)”費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)。 十二、在參保住院病人出院后 ,甲方在與乙方結(jié)算前 ,要抽查部分參?；颊咦≡旱尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算表、住院病歷、藥品及治療明細(xì)，待審核后再支付其費(fèi)用，其中不合理費(fèi)用全部扣除。應(yīng)及時(shí)為參保人提供住院日費(fèi)用清單，治療費(fèi)、材料費(fèi)、可單獨(dú)收取的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用必須明細(xì)具體。費(fèi)用僅收門診藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)或治療費(fèi)，不含床位費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等與本次治療無(wú)關(guān)費(fèi)用，住院時(shí)間按一療程，療程結(jié)束及時(shí)辦理出院。 六、乙方 應(yīng)在參?；颊咦≡憾諆?nèi)為其辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)，聯(lián)網(wǎng)登記確認(rèn)后，為其打印住院登記告知單，給參?；颊邘Щ貑挝缓炞帧⑸w章（個(gè)體勞動(dòng)者由本人簽字按手?。?，出院時(shí)憑此單乙方應(yīng)及時(shí)為其結(jié)算，并為其打印個(gè)人自費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)單。 四、乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛由甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“宣傳欄”和“投訴箱”，公布咨詢與投訴電 話，公布門診和住院流程，擺放 20 由甲方統(tǒng)一制作的參?；颊咦≡喉氈獦?biāo)識(shí)牌，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢臺(tái)、醫(yī)療保險(xiǎn)門診和醫(yī)保患者結(jié)算專用窗口，醫(yī)保劃卡結(jié)算的費(fèi)用發(fā)票和處方，應(yīng)蓋“醫(yī)院醫(yī)保劃卡”專用章。 一、乙方依據(jù)國(guó)家、省市的有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施及配套文件，并報(bào)甲方備案 ,乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備專（兼）職管理人員 協(xié)助甲方做好定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，定期（每月 1－ 2 次）按本協(xié)議相關(guān)內(nèi)容對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行自查、監(jiān)督并備案。 第二十 三 條 本辦 法自公布之日起執(zhí)行。監(jiān)督檢查采取日常監(jiān)督檢查、參保人員舉報(bào)專查相結(jié)合的辦法。年度內(nèi)第二次被查實(shí)有下列行為之一的，即取消定點(diǎn)資格。 第十八條 門診定點(diǎn)單位發(fā)生下列行為之一被查實(shí)的，由勞動(dòng)保障部門予以警告，暫停定點(diǎn)資格 1 個(gè)月，限期整改。藥店變更事項(xiàng)未經(jīng)市 衛(wèi)生 部門審核批 準(zhǔn) 的，暫不核 (換 )發(fā)定點(diǎn)資格證書，并暫停定點(diǎn)服務(wù)資格。 第十五條 門診定點(diǎn)單位必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義進(jìn)行任何商業(yè)及性病廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的促銷活動(dòng)。 第十一條 參保人在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡消費(fèi)時(shí) ， 必須使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方和收費(fèi)票據(jù) ， 不得另行開(kāi)具行政事業(yè)發(fā)票或稅務(wù)發(fā)票 ，嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定： 一般疾病 5 天量，淄博市慢性病病種范圍內(nèi)的慢性病 15 天量， 18 特殊情況，可報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。 第八條 市 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 與門診定點(diǎn) 醫(yī)療結(jié)構(gòu) 實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。 第六條 門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定程序： (一 )凡符合本辦法第三條規(guī)定，愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年 6 月和 12 月份向市勞動(dòng)保障部門提出申請(qǐng)； （二）勞動(dòng)保障部門根據(jù)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及有關(guān)證明材料集中進(jìn)行資格審查初審符合條件的由勞動(dòng)保障部門組織進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審驗(yàn)，并組織評(píng)審論證，擬定門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單； （三）擬定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在媒體或網(wǎng)站上公示，公開(kāi)征求社會(huì)各界意見(jiàn)。 (五 )門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)滿 1 年，實(shí)用面積應(yīng)達(dá)到：門診部 300m診所180 m社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 150m2 以上； (六 )遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品管理的法律、法規(guī)；執(zhí)行國(guó)家和省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的法規(guī)和政策，在 1 年內(nèi)未受過(guò)衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等管理部門的行政處罰 ； (七 )建立藥品進(jìn)銷存軟件管 理系統(tǒng)，對(duì)藥品建帳管理，健全財(cái)務(wù)管理制度 ； 17 (八 )建立與醫(yī)療保險(xiǎn)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備必要的管理人員和計(jì)算機(jī)系統(tǒng) 。各區(qū)縣可結(jié)合本地實(shí)際，參照本辦法執(zhí)行。對(duì)于造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，勞動(dòng)保障部門將追回醫(yī)保基金損失，并由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門根據(jù)《 勞動(dòng)和社會(huì)保障監(jiān)察條例 》給予經(jīng)濟(jì)處罰 ，并追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員責(zé)任。未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核同意并辦理變更手續(xù)的，暫不核 (換 )發(fā)定點(diǎn)資格證書，并暫停定點(diǎn)資格。 第十九條 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行 社區(qū)與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度 ,做到“大病”進(jìn)醫(yī)院 ,“小病”在社區(qū)。 第十七條 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省有關(guān)藥品和醫(yī)療收費(fèi)的政策和價(jià)格規(guī)定，不得擅立收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。住院期間的所有醫(yī)藥費(fèi)用必須進(jìn)入住院費(fèi)用累計(jì)，不得掛名住院、分解住院。住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員的就診資料保存 2 年以上以備核查。為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，明確管理部門，配備專職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員。 第九條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理。 第七條 取得住院定點(diǎn)資格的醫(yī)院應(yīng)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 第五條 申請(qǐng)定點(diǎn)的 住院醫(yī)療機(jī)構(gòu) 如有以下情形之一的，市勞動(dòng)保障部門將不予受理： （一）不符合定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 區(qū)域設(shè)置規(guī)劃的； （二）凡有經(jīng)營(yíng)家用電器、化妝品、食品、生活日用品等非藥品的； （三）不符合申請(qǐng)定點(diǎn) 資格必備條件的； （四）未按要求申報(bào)相關(guān)資料，或申報(bào)資料不齊全的。 (五 )建立藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存軟件管理系統(tǒng)，財(cái)務(wù)管理制度健全； (六 ) 參加藥品及醫(yī)用耗材集中采購(gòu)并執(zhí)行中標(biāo)價(jià)格； (七 ) 執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備專門的管理人員和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)； (八 )參加社會(huì)保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。 （五）限 于篇幅，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄請(qǐng)參照山東省和淄博市《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》。 3． 心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項(xiàng)目。 3． 心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架（安裝以上進(jìn)口人工器官按國(guó)產(chǎn)相似類型人工器官的最高價(jià)結(jié)算）。 3． 用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費(fèi)用。 4． 音樂(lè)療法，保健性的營(yíng)養(yǎng)療法。 3． 本省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 4．各種非治療性咨詢、鑒定費(fèi)用 （ 1） 心理咨詢（精神病醫(yī)療咨詢除外）費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢費(fèi)、婚育咨詢費(fèi)、性咨詢費(fèi)、健康咨詢費(fèi)； （ 2） 氣功費(fèi)、食療費(fèi)、體療費(fèi)、各種保健按摩費(fèi)； （ 3） 中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、疾病預(yù)測(cè)等各種預(yù)測(cè)費(fèi)； （ 4） 人體信息診斷儀檢查費(fèi)、藥浴費(fèi)； （ 5） 司法醫(yī)療鑒定、醫(yī)療事故鑒定、勞動(dòng)醫(yī)療鑒定費(fèi)用。 （ 1） 治療粉刺，雀斑，痤瘡疤痕，色素沉著，黑斑； （ 2） 口吃，打鼾； （ 3） 兔唇，鞍鼻； （ 4） 對(duì)眼，斜視矯治，單眼皮改雙眼皮； （ 5） 脫痣，穿耳，平疣，腋臭； （ 6） 護(hù)膚，面膜，倒膜； （ 7） 冷燙睫毛，紋眉，紋眼線，洗眉，修眉，祛黑頭，脫毛，植發(fā)，染發(fā)； （ 8） 潔牙，牙列不齊矯治，義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、全口義齒、局部義齒），種植牙，色斑牙治療，鑲牙； （ 9） 驗(yàn)光配眼鏡，裝配假眼，假發(fā)，假肢，助聽(tīng)器； （ 10） 助行器，各種治療鞋； （ 11） 各種家用治療儀器的費(fèi)用。 7 （ 2）將統(tǒng)籌基金的負(fù)擔(dān)比例提高 6 個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)降低 6 個(gè)百分點(diǎn)。針對(duì)離休人員醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)過(guò)快的現(xiàn)象，建立了個(gè)人帳戶獎(jiǎng)勵(lì)約束機(jī)制，出臺(tái)了淄勞社發(fā) [2020]46號(hào)文件，離休人員當(dāng)年個(gè)人帳戶有節(jié)余的，年底以現(xiàn)金形式 70％返還離休人員本人，另 30％結(jié)轉(zhuǎn)至下年度繼續(xù)使用，返還款由離休人員所在單位到醫(yī)保處領(lǐng)取。加上公務(wù)員補(bǔ)助其實(shí)際報(bào)銷金額為 56770＋ 5650＋ 1351＝63771 元。調(diào)劑金具體補(bǔ)助：起付線和審核后費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院級(jí)別需個(gè)人自負(fù)比例的那一部分。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以內(nèi)的部分，于統(tǒng)籌年度末視統(tǒng)籌基金支付能力給予適當(dāng)補(bǔ)助，在職人員補(bǔ)助的比例的上限為 70％，退休人員補(bǔ)助的比例上限為 80％，統(tǒng)籌基金支付門診慢性病補(bǔ)助和住院費(fèi)用的年度最高支付限額為30000 元（若費(fèi)用超過(guò) 30000 元，則由大額醫(yī)療費(fèi)救助金支付）。 附慢性病病種名稱（ 35 種）： 惡性腫瘤（白血病）門診放（化）療、尿毒癥門診透析、臟器官移植抗排異治療、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、高血壓?、笃冢ㄓ行摹⒛X、腎并發(fā)癥之一者）、類風(fēng)濕?。ɑ顒?dòng)期）、肺源性心臟病（出現(xiàn)右心室衰竭）、腦出血（腦梗塞）恢復(fù)期、慢性病毒性肝炎 、阻塞性肺氣腫、慢性心力衰竭、慢 6 性房顫、冠心病、心肌?。ㄔl(fā)性）、消化性潰瘍、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、精神分裂癥、結(jié)核。慢性病證每年 1 月須到醫(yī)保處注冊(cè)，慢性病手續(xù)及鑒定只在每個(gè)季度末辦理。再扣除第一次住院的起付線，即 70000－ 700＝ 69300（元），納入報(bào)銷范圍。參保人年發(fā)生符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在 5 萬(wàn)元以上至 20 萬(wàn)元以下（含 20 萬(wàn)元）的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)救助基金支付，參保人負(fù)擔(dān)10％，救助基金支付 90％。 因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒、參與違法犯罪活動(dòng)、交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用；和不能提供有效票據(jù)或有效原始資料的 5 檢查、治療、材料等費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。（ 3）參保人跨年度住院的，按出院所在日期結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。 參保人住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： 對(duì)參保人住院醫(yī)療費(fèi)設(shè)置起付線，本年度首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為 700 元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為 350 元，第三 次起取消起付線。 經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到外地醫(yī)院住院的參保人及在選定定點(diǎn)醫(yī)院住院的異地安置人員，由本人墊付住院費(fèi)用，然后提供以下材料： (1)經(jīng)醫(yī)保處蓋章同意的住院審批單 (2)住院發(fā)票 (3)住院病歷復(fù)印件 (4)住院期間的費(fèi)用明細(xì)（含用藥、檢查治療的詳細(xì)明細(xì)）。 參保人確因病情需要轉(zhuǎn)往市外上級(jí)醫(yī)院診治時(shí)，住院前須持（ 1）住院審批單（由參保人所在單位出據(jù)，個(gè)體參保者可提供參保手冊(cè)及復(fù)印件）、（ 2）市三級(jí)醫(yī)院開(kāi)具的轉(zhuǎn)診證明、（ 3）身份證復(fù)印件、（ 4）雙處方本首頁(yè)（帶照片一頁(yè)）復(fù)印件，預(yù)先到淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處“辦證轉(zhuǎn)診”窗口辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。若患急癥，可先住院，但須在住院 2 日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，超期者不予辦理。 （ 8）爆發(fā)性、流行性傳染病以及因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)政府撥?？罱鉀Q 。 （ 4）參保人供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用 。 出現(xiàn)下列醫(yī)療費(fèi)用不在醫(yī)保受理范圍： （ 1）應(yīng)由工傷、生育保險(xiǎn)和其他賠付責(zé)任范圍支付的醫(yī)療費(fèi)用 。醫(yī)保 IC 卡如有遺失，參保人可持身份證到淄博市農(nóng)業(yè)銀行營(yíng)業(yè)廳（柳泉路和人民路十字路口）掛失，同時(shí)補(bǔ)辦 IC 卡，掛失前個(gè)人帳戶損失由本人承擔(dān)。享受國(guó)家公務(wù)員補(bǔ)助的人員，個(gè)人帳戶另 3 外增加 2％。 第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師達(dá)到該單位核定醫(yī)師總數(shù)的 5％（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定醫(yī)師不足 10 人的，每出現(xiàn)一人違規(guī)），勞動(dòng)保障部門將暫停定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并責(zé)令其進(jìn)行整改，經(jīng)驗(yàn)收合格后，可恢復(fù)定點(diǎn)服務(wù)。 （ 1）不執(zhí)行《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》，將目錄外病種（如因交通肇事、酗酒、斗毆、自殺自殘等致傷的）納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的 ； （ 2） 將達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收住入院的； （ 3）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，以及 應(yīng) 由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的； （ 4）采取 虛開(kāi)單據(jù)、偽造病歷、延長(zhǎng)住院時(shí)間、分 解住院 或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （ 5）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及違反 物價(jià) 管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)而造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的； （ 6）不堅(jiān)持因病施治， 開(kāi)大處方、濫檢查 ， 加重 參?；颊?個(gè)人負(fù)擔(dān) 的； （ 7）未按規(guī)定執(zhí)行目錄外藥品、檢查、治療告知簽字制度的； （ 8）將本人的醫(yī)保處方權(quán)簽章轉(zhuǎn)借他人使用的； （ 9） 拒絕 或推諉 收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍的病人的 ； （ 10）服務(wù)態(tài)度惡劣被參?；颊咄对V造成不良后果經(jīng)落實(shí)的； （ 11）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的違紀(jì)行為。 非定崗醫(yī)師不得為參保人提供醫(yī)療服務(wù)； 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和試用期的醫(yī)師開(kāi)具的處方 ,須經(jīng)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)已取得定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師審核簽字后方可納入報(bào)銷范圍。衛(wèi)生部門將醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)再教育納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師年度考核體系。嚴(yán)格執(zhí)行 出院帶