醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)xxxx0630-全文預(yù)覽
【正文】 住 院 病 人 醫(yī) 保 資 格 認(rèn) 定 卡 所住醫(yī)院 : 洛陽(yáng)北方企業(yè)集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院 科室 : 科 患者姓名 年齡 性別 在職 /退休 參保單位 IC卡號(hào) 住院號(hào) 入院時(shí)間 診斷疾病 床號(hào) 備注 值班 (接診 )護(hù)士確認(rèn)意見 經(jīng)治醫(yī)生確認(rèn)意見 醫(yī)保辦 (科 )確認(rèn)意見 簽字 : 年 月 日 簽字 : 年 月 日 簽字 : 年 月 日 注 :此卡是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的主要依據(jù)，在病人入院 3日內(nèi)填寫完畢。因正常疾病住院由住院登記處填寫《住院病人醫(yī)保資格認(rèn)定卡》簽名由患者交護(hù)士站，醫(yī)生護(hù)士核對(duì)身份并簽名，然后附于病歷中。 LOGO 表格 ? LOGO 離休干部門診住院程序 ? 門診檢查化驗(yàn)項(xiàng)目病歷上要寫明，報(bào)告單原件貼于后面專門的粘貼處，病人可以留復(fù)印件。 ? 順產(chǎn) 1150，難產(chǎn) 1350，剖宮產(chǎn) 2150元（產(chǎn)前檢查與生育醫(yī)療費(fèi)同步報(bào)銷）。與住院疾病直接相關(guān)，如腦梗合并高血壓； ? 3。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局結(jié)算時(shí)，實(shí)際費(fèi)用不足限價(jià) 80%的，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；實(shí)際費(fèi)用在限價(jià) 80%（含） 100%（含）之間的，在結(jié)算時(shí)，補(bǔ)足結(jié)余部分；實(shí)際費(fèi)用大于限價(jià)的，按限價(jià)結(jié)算。 ? 單病種有合并癥時(shí)合并癥必須可單獨(dú)可構(gòu)成住院條件才不算單病種。 ? 住院醫(yī)保登記不得超過 72小時(shí)（雙休日除外） LOGO 關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理有關(guān) 問題的通知（洛社險(xiǎn) [2023]34號(hào) ) ? 出院帶藥應(yīng)與住院疾病直接相關(guān)，一般不超過 7天量，不超過 5種，同類不超過 2種。按一次住院計(jì)算起付和定額，一般以會(huì)診方式解決，不辦出院再入院。 ? 嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用規(guī)范。臨時(shí)醫(yī)囑藥量不能超一天?；拘畔⒂涗洷仨氃敿?xì)準(zhǔn)確，包括身份證號(hào)碼、家庭住址、聯(lián)系人及電話。 ? 憑身份證和醫(yī)?？ㄕJ(rèn)定身份，填寫《醫(yī)保病人住院認(rèn)定卡》。 ? 特門的用藥仍應(yīng)注意藥品目錄上的限制條件。 ? 特門報(bào)銷每月有定額。 ? 每個(gè)治療周期一般為一個(gè)月，最長(zhǎng)不得超過兩個(gè)月；確需超過，需重新辦理。 LOGO 住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)（離休） ? 離休干部為不超過每天 30元的干部病房，地廳級(jí)可住 50元每天的病房。 LOGO 住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn) ? 二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。 LOGO LOGO 診療項(xiàng)目類別確定原則 ? 不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目：主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目； ? 支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目：主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易引起濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。 奧曲肽 [8肽 ]，限胰腺炎、食道靜脈出血 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂 ,限重癥腦血管病、顱腦損傷 依達(dá)拉奉注射液 , 限三級(jí)醫(yī)院和工傷保險(xiǎn) 順苯磺阿曲庫(kù)銨，限阿曲庫(kù)銨（編號(hào)： 271）不能耐受的患者 水溶性維生素，脂溶性維生素（ I， II），限配合腸外營(yíng)養(yǎng)用 LOGO 部分藥物的使用療程限定 ? 根據(jù)臨床需要和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定， 對(duì)以下藥物的使用療程，進(jìn)行了明確限定： 部分心腦血管等疾病的輔助性用藥： 部分回陽(yáng)救逆、益氣復(fù)脈類的中成藥； 部分補(bǔ)益類的中成藥； 部分免疫調(diào)節(jié)劑。 ．基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)均準(zhǔn)予支付費(fèi)用的西藥（ 1288種）、中成藥（ 1066種）民族藥（ 47種）僅限工傷準(zhǔn)予支付西藥 27種，中成藥 3種，僅限生育保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付西藥 4種 甲類目錄和乙類目錄（西藥：甲類 349種、乙類 939種；中成藥：甲類 154種，乙類 912種） LOGO 藥品類別確定原則 ? 甲類：臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品； ? 乙類：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品； ? 部分易濫用、毒副作用大的藥品，按照臨床適應(yīng)癥等予以限定。 LOGO 醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系 主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)的“三二一”體系進(jìn)行管理 三是指醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄 二是指醫(yī)療保險(xiǎn)的兩個(gè)定點(diǎn) 一是指醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)結(jié)算辦法 LOGO 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 ? 診療項(xiàng)目目錄 ? 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄 LOGO 藥品目錄 ． 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍主要是《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（ 2023版），共 2435種。 ? 參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿 5年 ， 醫(yī)保基金報(bào)銷比例提高 5個(gè)百分點(diǎn) ， 累計(jì)不超過 10個(gè)百分點(diǎn) 。 參保繳費(fèi)時(shí)正在住院的 ， 當(dāng)次住院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍 。 ? 合規(guī) 、 合理的自費(fèi)部分是指： ， 直接用于患者基本治療的必需的藥品費(fèi)用和診療項(xiàng)目費(fèi)用； 、 搶救期間必需的藥品費(fèi)用和診療項(xiàng)目費(fèi)用 。 LOGO 大病保險(xiǎn)（職工）新政策 ? 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi) ， 參保人員住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 ， 個(gè)人自付 （ 包括自費(fèi)和符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 ） 3萬(wàn)元以上的部分 ， 按照下列比例由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)予以補(bǔ)助 （ 未參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的除外 ） 。 ? 大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金由用人單位和參保人員共同繳納， 具體分組比例由各用人單位自行確定 。醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn) 吳新成 2023630 LOGO 總體了解保險(xiǎn) ? 五險(xiǎn)合一，醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、女工生育、養(yǎng)老保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)。 LOGO 醫(yī)療保險(xiǎn) ? 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) ? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) ? 離休干部醫(yī)療保險(xiǎn) ? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ? 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) LOGO 城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶的建立 LOGO 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn) ? 表 起付標(biāo)準(zhǔn) 住院次數(shù) 起付標(biāo)準(zhǔn) 三級(jí)甲等醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 一級(jí)醫(yī)院 家庭病床 每一次 800 600 480 240 120 第二次 600 480 360 120 120 第三次及以后 480 360 240 120 120 LOGO 城鎮(zhèn)職工個(gè)人負(fù)擔(dān)及限額 醫(yī)療費(fèi)段 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等 級(jí) 患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例 基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額 在職 退休 起伏標(biāo)準(zhǔn)以上至 10000元（含 10000元） 三級(jí)醫(yī)院 20% 15% 60000元 二級(jí)醫(yī)院 15% 10% 一級(jí)醫(yī)院 10% 5% 10000元經(jīng)上至最高支付限額 三級(jí)醫(yī)院 15% 13% 二級(jí)醫(yī)院 10% 8% 一級(jí)醫(yī)院 5% 3% LOGO 大病保險(xiǎn)（職工） ? 大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn) (即：大病保險(xiǎn) )， 每人每年繳費(fèi) 96元 。 ? 大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例為 90%， 個(gè)人負(fù)擔(dān) 10%。 參保居民個(gè)人年度多次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 ，在基本醫(yī)保及 “ 二次報(bào)銷 ” 支付后 ， 個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi) （ 含合規(guī) 、 合理的自費(fèi)部分 ） 超過 萬(wàn)元 以上的部分 ， 由大病保險(xiǎn)資金對(duì)超過部分按 55%的比例給予 “ 再次報(bào)銷 ”
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