醫(yī)療保險政策培訓(xùn)xxxx0630-全文預(yù)覽
【正文】 住 院 病 人 醫(yī) 保 資 格 認 定 卡 所住醫(yī)院 : 洛陽北方企業(yè)集團有限公司職工醫(yī)院 科室 : 科 患者姓名 年齡 性別 在職 /退休 參保單位 IC卡號 住院號 入院時間 診斷疾病 床號 備注 值班 (接診 )護士確認意見 經(jīng)治醫(yī)生確認意見 醫(yī)保辦 (科 )確認意見 簽字 : 年 月 日 簽字 : 年 月 日 簽字 : 年 月 日 注 :此卡是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的主要依據(jù)，在病人入院 3日內(nèi)填寫完畢。因正常疾病住院由住院登記處填寫《住院病人醫(yī)保資格認定卡》簽名由患者交護士站，醫(yī)生護士核對身份并簽名，然后附于病歷中。 LOGO 表格 ? LOGO 離休干部門診住院程序 ? 門診檢查化驗項目病歷上要寫明，報告單原件貼于后面專門的粘貼處，病人可以留復(fù)印件。 ? 順產(chǎn) 1150，難產(chǎn) 1350，剖宮產(chǎn) 2150元（產(chǎn)前檢查與生育醫(yī)療費同步報銷）。與住院疾病直接相關(guān)，如腦梗合并高血壓； ? 3。醫(yī)療機構(gòu)在與市社會保險事業(yè)管理局結(jié)算時，實際費用不足限價 80%的，按實際費用結(jié)算；實際費用在限價 80%（含） 100%（含）之間的，在結(jié)算時，補足結(jié)余部分；實際費用大于限價的，按限價結(jié)算。 ? 單病種有合并癥時合并癥必須可單獨可構(gòu)成住院條件才不算單病種。 ? 住院醫(yī)保登記不得超過 72小時（雙休日除外） LOGO 關(guān)于加強和規(guī)范醫(yī)療保險住院管理有關(guān) 問題的通知（洛社險 [2023]34號 ) ? 出院帶藥應(yīng)與住院疾病直接相關(guān)，一般不超過 7天量，不超過 5種，同類不超過 2種。按一次住院計算起付和定額，一般以會診方式解決，不辦出院再入院。 ? 嚴格執(zhí)行抗生素使用規(guī)范。臨時醫(yī)囑藥量不能超一天。基本信息記錄必須詳細準確，包括身份證號碼、家庭住址、聯(lián)系人及電話。 ? 憑身份證和醫(yī)?？ㄕJ定身份，填寫《醫(yī)保病人住院認定卡》。 ? 特門的用藥仍應(yīng)注意藥品目錄上的限制條件。 ? 特門報銷每月有定額。 ? 每個治療周期一般為一個月，最長不得超過兩個月；確需超過，需重新辦理。 LOGO 住院床位費支付標準（離休） ? 離休干部為不超過每天 30元的干部病房，地廳級可住 50元每天的病房。 LOGO 住院床位費支付標準 ? 二、定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標準和基本醫(yī)療保險床位費支付標準。 LOGO LOGO 診療項目類別確定原則 ? 不予支付費用的診療項目：主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目； ? 支付部分費用的診療項目：主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易引起濫用或費用昂貴的診療項目。 奧曲肽 [8肽 ]，限胰腺炎、食道靜脈出血 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂 ,限重癥腦血管病、顱腦損傷 依達拉奉注射液 , 限三級醫(yī)院和工傷保險 順苯磺阿曲庫銨，限阿曲庫銨（編號： 271）不能耐受的患者 水溶性維生素，脂溶性維生素（ I， II），限配合腸外營養(yǎng)用 LOGO 部分藥物的使用療程限定 ? 根據(jù)臨床需要和基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定， 對以下藥物的使用療程，進行了明確限定： 部分心腦血管等疾病的輔助性用藥： 部分回陽救逆、益氣復(fù)脈類的中成藥； 部分補益類的中成藥； 部分免疫調(diào)節(jié)劑。 ．基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險均準予支付費用的西藥（ 1288種）、中成藥（ 1066種）民族藥（ 47種）僅限工傷準予支付西藥 27種，中成藥 3種，僅限生育保險準予支付西藥 4種 甲類目錄和乙類目錄（西藥：甲類 349種、乙類 939種；中成藥：甲類 154種，乙類 912種） LOGO 藥品類別確定原則 ? 甲類：臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品； ? 乙類：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品； ? 部分易濫用、毒副作用大的藥品，按照臨床適應(yīng)癥等予以限定。 LOGO 醫(yī)療保險政策體系 主要通過醫(yī)療保險的“三二一”體系進行管理 三是指醫(yī)療保險的三個目錄 二是指醫(yī)療保險的兩個定點 一是指醫(yī)療保險的一個結(jié)算辦法 LOGO 基本醫(yī)療保險三個目錄 ? 基本醫(yī)療保險藥品目錄 ? 診療項目目錄 ? 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準目錄 LOGO 藥品目錄 ． 基本醫(yī)療保險的用藥范圍主要是《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（ 2023版），共 2435種。 ? 參保居民連續(xù)繳費每滿 5年 ， 醫(yī)?；饒箐N比例提高 5個百分點 ， 累計不超過 10個百分點 。 參保繳費時正在住院的 ， 當次住院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用納入報銷范圍 。 ? 合規(guī) 、 合理的自費部分是指： ， 直接用于患者基本治療的必需的藥品費用和診療項目費用； 、 搶救期間必需的藥品費用和診療項目費用 。 LOGO 大病保險（職工）新政策 ? 一個醫(yī)療保險年度內(nèi) ， 參保人員住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用 ， 個人自付 （ 包括自費和符合基本醫(yī)療保險支付范圍按規(guī)定由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用 ） 3萬元以上的部分 ， 按照下列比例由大額補充醫(yī)療保險費予以補助 （ 未參加大額補充醫(yī)療保險的除外 ） 。 ? 大額醫(yī)療費補充保險基金由用人單位和參保人員共同繳納， 具體分組比例由各用人單位自行確定 。醫(yī)療保險政策培訓(xùn) 吳新成 2023630 LOGO 總體了解保險 ? 五險合一，醫(yī)療保險、工傷保險、女工生育、養(yǎng)老保險和失業(yè)保險。 LOGO 醫(yī)療保險 ? 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 ? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 ? 離休干部醫(yī)療保險 ? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ? 商業(yè)醫(yī)療保險 LOGO 城鎮(zhèn)職工個人賬戶的建立 LOGO 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付標準 ? 表 起付標準 住院次數(shù) 起付標準 三級甲等醫(yī)院 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 一級醫(yī)院 家庭病床 每一次 800 600 480 240 120 第二次 600 480 360 120 120 第三次及以后 480 360 240 120 120 LOGO 城鎮(zhèn)職工個人負擔(dān)及限額 醫(yī)療費段 醫(yī)療機構(gòu)等 級 患者個人負擔(dān)比例 基本醫(yī)療保險限額 在職 退休 起伏標準以上至 10000元（含 10000元） 三級醫(yī)院 20% 15% 60000元 二級醫(yī)院 15% 10% 一級醫(yī)院 10% 5% 10000元經(jīng)上至最高支付限額 三級醫(yī)院 15% 13% 二級醫(yī)院 10% 8% 一級醫(yī)院 5% 3% LOGO 大病保險（職工） ? 大額醫(yī)療費補充保險 (即：大病保險 )， 每人每年繳費 96元 。 ? 大病保險報銷比例為 90%， 個人負擔(dān) 10%。 參保居民個人年度多次住院發(fā)生的醫(yī)療費用 ，在基本醫(yī)保及 “ 二次報銷 ” 支付后 ， 個人年度累計負擔(dān)的住院醫(yī)療費 （ 含合規(guī) 、 合理的自費部分 ） 超過 萬元 以上的部分 ， 由大病保險資金對超過部分按 55%的比例給予 “ 再次報銷 ”
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