【正文】 范 臨床醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為 ,根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā) [1999]14 號(hào)）和 山東省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局《山東省醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理意見(jiàn)》（ 魯社保發(fā) [2020]20 號(hào) ）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際情況 ,制定本辦法。勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行執(zhí)業(yè)資格和行醫(yī)科目認(rèn)證，組織培訓(xùn)、考試，考試合格的，發(fā)給《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師聘任證書(shū)》和醫(yī)師編碼簽章。 （ 3） 堅(jiān)持 “ 首診 ” 負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度 。 第六條 定崗醫(yī)師的資格管理： （ 1）定崗醫(yī)師資格有效期為 3 年。 醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)后 ,其 定崗醫(yī)師資格 即被取消。 第九條 勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)對(duì)定崗醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督管理。連續(xù)兩次被取消定崗醫(yī)師資格的，將永久性的被取消定崗醫(yī)師資格。 各 區(qū)縣 可根據(jù)本辦法，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際參照?qǐng)?zhí)行。 IC 卡使用前，參保人須定期到市農(nóng)行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療單位的圈存機(jī)上進(jìn)行個(gè)人帳戶資金圈存。 （ 2）統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后的其余部分和個(gè)體 參保者繳納的醫(yī)保費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政專戶，用于支付參保人符合報(bào)銷規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)及慢性病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。 （ 3）參保單位和個(gè)體參保者緩繳期滿仍未繳費(fèi)的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付的待遇。 （ 6）因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒、參與違法犯罪活動(dòng)、交通違章事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用 。 參保人在本市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院如何辦理醫(yī)保審批手續(xù) ? 參保人在本市醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院，持以下資料：（ 1）身份證復(fù)印件一張，（ 2）本人醫(yī)保 IC 卡 （劃卡錄入基本信 息） ，（ 3）醫(yī)療保險(xiǎn)雙處方本 ,直接到所住醫(yī)院的住院處辦理聯(lián)網(wǎng)審批登記手續(xù)，不需再到醫(yī)保處辦理。企業(yè)參保職工因生育住院的，其相關(guān)費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付，不再?gòu)尼t(yī)保處報(bào)銷。 住院費(fèi)用如何報(bào)銷結(jié)算 ? 參保人 在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院，辦理完第一條手續(xù)后， 出院時(shí)到住院處聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷。 由參保人所在單位將上述材料統(tǒng)一裝訂后于每季度末（ 20 號(hào)以后）上報(bào)到市醫(yī)保處“審核報(bào)銷”窗口，經(jīng)審核扣除不合理費(fèi)用后按比例報(bào)銷（個(gè)體參保者由個(gè)人將材料裝訂后上報(bào)）。 參保人住院治療，具體計(jì)次辦法如下： （ 1）參保人連續(xù)住院三個(gè)月作為一次住院，超過(guò)三個(gè)月的，每三個(gè)月作為一次住院。 參保患者在住院治療 期間使用特殊藥品、特殊檢查、特殊治療或因病情需要經(jīng)審批同意后轉(zhuǎn)往市外上級(jí)醫(yī)院住院治療時(shí)，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)此類醫(yī)療費(fèi)的20％，余額再按規(guī)定按比例報(bào)銷。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職人員的一半，起付標(biāo)準(zhǔn)與在職人員相同。參保人出院時(shí)，將《住院告知單》交給住院處，由醫(yī)院將其住院期間的所有收費(fèi)項(xiàng)目上傳至醫(yī)保處，由微機(jī)自動(dòng)審核。 門(mén)診慢性病鑒定時(shí)需提供哪些材料以及鑒定后如何就醫(yī)？ 參保人患慢性疾病，可持住院病歷復(fù)印件、醫(yī)院診斷證明、最近的檢查化驗(yàn)結(jié)果復(fù)印件及兩張 1 寸彩色照片于季度末（當(dāng)月 20 日后）交到市醫(yī)保處“慢性病管理”窗口，并領(lǐng)取《慢性病鑒定診斷書(shū)》。就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)須開(kāi)具雙處方及正規(guī)門(mén)診發(fā)票，足額現(xiàn)金交納本次醫(yī)藥費(fèi)。 補(bǔ)助費(fèi)按“以收定支，收支平衡”的原則，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)為 1500 元（如年內(nèi)住院 ，門(mén)診和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算）。 公務(wù)員補(bǔ)助的相關(guān)待遇： 市直國(guó)家公務(wù)員 （含相關(guān)事業(yè)單位人員）醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由單位按上年度職工工資總額與養(yǎng)老金之和的 3％籌集，職工個(gè)人不需再繳費(fèi)。目前公務(wù)員補(bǔ)助在參保人住院報(bào)銷時(shí)一并支付。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，離休人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，首先由個(gè)人帳戶 支付，當(dāng)個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由其所在的定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付。在下一季度，離休人員就到選擇新的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)治療。 2． 出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、特約上門(mén)服務(wù)費(fèi)、請(qǐng)專家診治費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。 3． 預(yù)防、保健項(xiàng)目 （ 1） 各種健康體檢、婚前檢查、出境體檢等費(fèi)用； （ 2） 各類預(yù)防的費(fèi)用。 2． 各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。 2． 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移值 。 （五）其他 1． 各種不育（孕）癥、性功能障礙的檢查、治療費(fèi)用，避孕藥器及用具費(fèi)用。 二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍 （一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 1． 應(yīng)用 x— 射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（ CT）、立 體定向放射裝置（ γ — 刀、 x一刀）（限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療）、心臟及血管造曩 x 線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（ MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（ SPECT）彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。 （二）治療項(xiàng)目類 1． 血液透析、腹膜透析。 （四）各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況規(guī)定一定價(jià)格以上的其他使用特殊醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目，可作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，應(yīng)同時(shí)報(bào)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳備案。 第二條 本辦法所稱的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)本市勞動(dòng)保障部門(mén)審查確定，為本市 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下統(tǒng)稱參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。 14 申請(qǐng)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，須填寫(xiě)《淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》 (一式兩份 )，并提供以下材料： (一 )醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件； (二 )收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件； (三 )大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單； (四 )醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師代碼名冊(cè)； (五 )上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量，以及可承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)能力； (六 )藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料； (七 )醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單 。初審符合條件的由勞動(dòng)保障部門(mén)組織進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審驗(yàn)，并組織評(píng)審論證，確定擬定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單； （三）擬定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在媒體或網(wǎng)站上公示，公開(kāi)征求社會(huì)各界意見(jiàn)。 第八條 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。 第十條 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳，定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，開(kāi)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)，在診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行首診 負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。 第十三條 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的醫(yī)療保險(xiǎn)（離休干部）雙處方本、身份證復(fù)印件及醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡，個(gè)體參保人另外提供醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)，為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診定崗醫(yī)師應(yīng)查閱雙處方本上的前次就醫(yī)配藥記錄，對(duì)本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在雙處方本上明確記錄。住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不 得限制患者持醫(yī)保處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。尊重參保人員對(duì)就醫(yī)費(fèi)用的知情權(quán)，在使用自費(fèi)藥品或自費(fèi)診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，非緊急情況下應(yīng)事先征得本人或家屬的同意。住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新開(kāi)展的診療項(xiàng)目和自制制劑，須持食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等相關(guān)部門(mén)的批文，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行收費(fèi)項(xiàng)目維護(hù)。 第二十條 住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、單位性質(zhì)、所有制形式、地址、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起 15 個(gè)工作日內(nèi)攜帶變更后的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本到勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理變更手續(xù)。 （一）以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義進(jìn)行商業(yè)及性病廣告宣傳的； （二）醫(yī)保藥品備藥率達(dá)不到協(xié)議要求的； （三）未參加社會(huì)保險(xiǎn)或少報(bào)瞞報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)的； （四）當(dāng)年被衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門(mén)行政處罰的； （五）違反勞動(dòng)保障部門(mén)規(guī)定 的其他行為。 第二十三條 本辦法自公布之日起執(zhí)行。 第二條 經(jīng)本市勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查確定，為本市參 加醫(yī)療保險(xiǎn)人員 和離休干部（以下統(tǒng)稱參保人員）提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)門(mén)診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 及未被確定為住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院 為醫(yī)療保險(xiǎn) 門(mén)診 定點(diǎn)單位（以下統(tǒng)稱門(mén)診定點(diǎn)單位）。 (九 )計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單，負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)硬、軟件維護(hù)的人員名單。 第 七 條 門(mén)診定點(diǎn)單位應(yīng)與市 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 第九條 門(mén)診定點(diǎn) 醫(yī)療結(jié)構(gòu) 應(yīng)健全內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，在顯著位置公示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)（正本）、常用藥品及 收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格及優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。 第十三條 門(mén)診定點(diǎn)單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《 山東省 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療和服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《 山東省 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》等醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，尊重參保人員對(duì)就醫(yī)費(fèi)用的知情權(quán)，在使用自費(fèi)藥品或自費(fèi)診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先征得本人或家屬的同意 。 其中 “ 變更營(yíng)業(yè)地點(diǎn) ” 原則上視同重新申請(qǐng)定點(diǎn)，按規(guī)定的程序向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)申報(bào)辦理。 (二 )年審程序： (1)由各門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自查，并寫(xiě) 出自查報(bào)告 (2)各門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將自查報(bào)告及相關(guān)資料報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行審驗(yàn)： (3)勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)審驗(yàn)合格的發(fā)給合格證明。 （一）以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義進(jìn)行商業(yè)及性病廣告宣傳的； （二）醫(yī)保藥品備藥率達(dá)不到協(xié)議要求的； （三）未參加社會(huì)保險(xiǎn)或少報(bào)瞞報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)的； （四） 處方超量現(xiàn)象 嚴(yán)重的； （五）違反勞動(dòng)保障部門(mén)規(guī)定的其他行為。 (一 )涂改偽造門(mén)診病歷、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； (二 )使用假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品的； (三 )被衛(wèi)生行政部門(mén)注銷或吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的 ； (四 )其它嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策法規(guī)的行為 。 被取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 兩 年內(nèi)不予重新定點(diǎn)。各 區(qū)縣 可結(jié)合本地實(shí)際，參照本辦法執(zhí)行。 三、乙方應(yīng)積極配合甲方對(duì)診療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案、帳目明細(xì)、微機(jī)信息等有關(guān)資料。嚴(yán)格按照《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》收治參?；颊?，不得讓未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)者住院并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，否則相關(guān)費(fèi)用甲方不予支付。 七、對(duì)于住院參保人，乙方必須配置專用的綠色“市直參保病人床頭卡”（標(biāo)明參保人姓名、單位、性別、年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)、病種、床位號(hào)）及“市直參保病人住院信息一覽表”。 九、乙方收費(fèi)應(yīng)按照《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，自費(fèi)項(xiàng)目如：陪護(hù)費(fèi)、包床費(fèi)、消毒費(fèi)、請(qǐng)專家治療費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等應(yīng)設(shè)立專項(xiàng)收費(fèi)名稱，新生兒所用材料、治療、床位等收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)注明“新生兒”，乙方不得擅自將 醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的項(xiàng)目變通記錄為范圍內(nèi)，將有自負(fù)比例的項(xiàng)目變通記錄為全額支付。 十一、參保人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故時(shí)，乙方應(yīng)自事故發(fā)生之日起15 日內(nèi)通知甲方備案，因醫(yī)療事故及后遺癥而增加的參保人一切費(fèi)用甲方不予支付。住院病歷首頁(yè)上須加蓋“市直醫(yī)?！弊謽诱?，便于醫(yī)?；槿藛T對(duì)病例識(shí)別。 十五、乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保病人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，乙方有能力診治的參保病人不能隨意轉(zhuǎn)上級(jí)、外地或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。乙方違反物價(jià)政策，高于物價(jià)部門(mén)定價(jià)的，差額部分甲方不予支付。慢性病患者應(yīng)按照 15 日量的原則給藥，出院帶藥不超過(guò)兩周量；慢性病患者在乙方一次購(gòu)藥費(fèi)用超過(guò) 500 元的，乙方要進(jìn)行嚴(yán)格登記，以備甲方核查。具體兌付標(biāo)準(zhǔn)為： （ 1）考核內(nèi)容為本協(xié)議以上條款，評(píng)分參照《考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行； （ 2）平時(shí)考核成績(jī)占總評(píng)成績(jī)的 60％，年終考核成績(jī)占總 評(píng)成績(jī)的 40％； （ 3）兌付比例： 全年總評(píng)分≥ 90 分，撥付當(dāng)年全部考核金； 80 分≤全年總評(píng)分＜ 90 分，撥付當(dāng)年考核金的 90％； 75 分≤全年總評(píng)分＜ 80 分，撥付當(dāng)年考核金的 80％； 70 分≤全年總評(píng)分＜ 75 分，撥付當(dāng)年考核金的 70％； 60 分≤全年總評(píng)分＜ 70 分，撥付當(dāng)年考核金的 50％； 全年總評(píng)分＜ 60 分，扣除當(dāng)年全部考核金。 二十三、乙方所使用的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配。協(xié)議期滿后，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。（ 2分） 定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī) 。熱心為參保人員提供咨 詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。（ 2分） 23 醫(yī) 療 服 務(wù) 管 理 （ 2。（ 5分） 年初有醫(yī)保工作計(jì)劃，有階段性醫(yī)保工作總結(jié) 。（ 3分） 設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱” 。未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。 二十四、本協(xié)議有效期自 2020 年 1 月 1 日至 2020 年 1 月 1 日止。情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保服務(wù) 2 個(gè)月進(jìn)行整改，通報(bào)批評(píng)， 直至取消定點(diǎn)資格。 二十一、乙方應(yīng)定期（每月 1 25 日）向甲方申報(bào)由乙方墊付的聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷費(fèi)用，甲