【正文】 保專管員隊(duì)伍。n 醫(yī)保管理部門要定期組織醫(yī)保專管員和窗口人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，分析醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題，提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。培訓(xùn)方式主要概括為以下幾種： n （四）做好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)。 n （八）充分利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報(bào)、院刊、宣傳欄等渠道宣傳醫(yī)保政策，方便醫(yī)務(wù)人員獲知，如將醫(yī)保政策及醫(yī)院醫(yī)保管理制度裝訂成冊(cè)，全員發(fā)放；或在醫(yī)生工作站、護(hù)士站開(kāi)辟醫(yī)保專欄，便于醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查詢學(xué)習(xí)。第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾硭?、建立考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度n 考評(píng)與獎(jiǎng)懲制度至少應(yīng)包括：醫(yī)保誠(chéng)信醫(yī)師的管理自查與監(jiān)控制度；醫(yī)保指標(biāo)量化考核獎(jiǎng)懲制度；醫(yī)保日常工作考核獎(jiǎng)懲制度。n 醫(yī)保考核要以合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、合理住院為重點(diǎn)：通過(guò)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析和監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)等行為；將對(duì)同級(jí)同類科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行排比，對(duì)排名居前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管；跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況，核查用藥的合理性和合法性。要通過(guò)咨詢窗口、宣傳欄、大屏幕、小冊(cè)子等多種形式，把醫(yī)保政策和有關(guān)知識(shí)告知患者，保障患者規(guī)范就醫(yī)。n （四）自費(fèi)藥品和檢查治療等項(xiàng)目，要事先征求患者的同意。n （二）認(rèn)真核查病人身份，做好醫(yī)保、主班護(hù)師、主管醫(yī)師三級(jí)管理，杜絕冒名頂替。第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾碜≡横t(yī)保患者管理（二）n （四）避免掛床、冒名住院和分解住院。第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)n （二）門急診處方要合法、合理。 門急診處方管理（三）第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)三、門急診使用各種大型儀器檢查n 如核磁、 CT、 ECT、 CT血管造影等應(yīng)提供相應(yīng)臨床指征，且檢查項(xiàng)目與診斷有關(guān)聯(lián)性，杜絕過(guò)度服務(wù)等不合理現(xiàn)象。第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)六、對(duì)患者的溫馨提示如，各位參?；颊哒?qǐng)注意 ,由于我院已被納入天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診聯(lián)網(wǎng)總額預(yù)算協(xié)議單位 ,為嚴(yán)格執(zhí)行社險(xiǎn)中心業(yè)務(wù)二處的各項(xiàng)規(guī)定 ,請(qǐng)您就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)保證 ,遵醫(yī)囑 ,不能滿足您提出的要求請(qǐng)諒解。第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)第二節(jié) 門診特殊病管理n 一、門診特殊病病種n 二、門診特殊病登記管理n 三、門特處方及用藥管理第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)一、門診特殊病病種（一）n （一）急、慢性腎功能衰竭、尿毒癥透析n （二）腎移植術(shù)后抗排異治療n （三）肝移植術(shù)后抗排異治療n （四）惡性腫瘤：癌、肉瘤、惡性、白血病n （五）糖尿病n （六）肺心病n （七）紅斑狼瘡第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)n （八）偏癱：腦出血（外傷除外）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞n （九）精神病：精神分裂癥，情感性障礙、意向控制障礙n （十）血友病n （十一）癲癇n （十二）再生障礙性貧血n （十三）血小板減少性紫癜 門診特殊病病種（二）第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)二、門診特殊病登記管理n 由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院的指定門特登記醫(yī)師負(fù)責(zé)門特登記。第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)二、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理對(duì)策及建議（一）n 在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)院和醫(yī)生處于主導(dǎo)地位。檢查的內(nèi)容包括：科室是否存在空床住院及掛床住院情況，有無(wú)冒名頂替參保人員住院的情況，有無(wú)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收治入院等情況。醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管對(duì)象主要是針對(duì)藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)。費(fèi)用分析過(guò)程中要注意加強(qiáng)和院內(nèi)其它行政管理部門的協(xié)作。n 如治療需要必須使用報(bào)銷目錄以外藥品或其它自費(fèi)診療項(xiàng)目，必須履行事先通知的義務(wù)。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理對(duì)策及建議（四）第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)n （五）病人住院押金實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化控制，保護(hù)醫(yī)患雙方的利益n 由于病人發(fā)生費(fèi)用不同，所享受的待遇不同，病人住院需要自付的金額存在很大差異。應(yīng)嚴(yán)格要求醫(yī)生：n 正確選擇、書(shū)寫主要診斷和次要診斷；n 詳細(xì)記錄有關(guān)大型檢查的目的、結(jié)果，治療方案的確定及調(diào)整應(yīng)有原因及記錄；n 病程記錄及醫(yī)囑須與病情相符，所有的診療必須有醫(yī)囑。目前有資料統(tǒng)計(jì)，在非自然疾病的所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是在逐年增加，一方面對(duì)基本醫(yī)?；鸢踩艿酵{，另一方面損害參保人員的切身利益，甚至所有參保人員對(duì)基本醫(yī)療失掉信心，導(dǎo)致政府公信度降低。 因社會(huì)環(huán)境復(fù)雜，受傷因素多樣化，對(duì)不同傷情應(yīng)做好預(yù)判，使患者不致失去享受醫(yī)保待遇，對(duì)不能進(jìn)入醫(yī)保經(jīng)辦流程的人員，應(yīng)指出其需要辦理方式的問(wèn)題出口。第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)核查原則（二）n （三）要對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)。第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)四、注意的問(wèn)題（一）n （一）要加強(qiáng)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍的管理，把醫(yī)院內(nèi)部的管理落到實(shí)處。對(duì)不能辦理醫(yī)保的參?；颊呋蚣覍僖托淖龊媒忉?，講清醫(yī)保政策。特別是對(duì)車禍引發(fā)的交通事故病人要一查到底，醫(yī)?？茖?duì)該類病人，定時(shí)到醫(yī)院登記部門核對(duì)情況，一旦取得確鑿的證據(jù)，應(yīng)停辦該類人員住院醫(yī)保資格。第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)n 例 2：參保人：劉 XX 女 54歲 於 XXXX年 X月 XX日因騎自行車摔傷致左鎖骨及第 10肋骨骨折，傷后入院，住院治療期間隱瞞病因，辦理了醫(yī)保。n 二、制定清晰的生育保險(xiǎn)患者的就醫(yī)流程指示圖。n 六、做好生育保險(xiǎn)患者費(fèi)用分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)與臨床科室溝通，為生育保險(xiǎn)患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。n 四、堅(jiān)持 “合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn)，防止過(guò)度醫(yī)療，減輕生育保險(xiǎn)患者的負(fù)擔(dān)。第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)n 例 3：參保人：沈 XX 女 23歲 於 XXXX年X月 XX日因高處墜落摔傷致脊椎暴裂骨折合并不全截癱，跟骨骨折，由外院轉(zhuǎn)來(lái)夜間急診入院，后辦理參保手續(xù)，住院確認(rèn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)后，醫(yī)保科調(diào)查情況與其提供文字材料有疑點(diǎn)，及時(shí)向市經(jīng)辦部門報(bào)告，要求協(xié)助監(jiān)察傷情，后經(jīng)查實(shí)為跳樓自殺，停止了醫(yī)保資格。停辦醫(yī)保后患者多次來(lái)醫(yī)?？萍m纏、威脅，攜帶農(nóng)藥來(lái)醫(yī)?？埔詺ⅲ?jīng)過(guò)耐心細(xì)致的工作，得到病人的理解。在實(shí)際工作中溝通亦同樣重要，各職能部門要保持工作中相互配合，遇問(wèn)題不能扯皮。n （二）日常管理中要樂(lè)于服務(wù)，窗口辦理醫(yī)保手續(xù)，要認(rèn)真詢問(wèn)病史傷情經(jīng)過(guò)，查對(duì)文字材料要細(xì)致，善于發(fā)現(xiàn)。第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)三、醫(yī)保管理n 為杜絕非自然疾病騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診病歷書(shū)寫必須準(zhǔn)確、完整，詳實(shí)記錄發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受傷原因、受傷經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)診接診醫(yī)院處理情況，必要時(shí)應(yīng)提供相應(yīng)的文字證明，及證明人的真實(shí)姓名及聯(lián)系方式。n （二）對(duì)醫(yī)?；鹭?fù)責(zé)。第四章 醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)一、定義n 非自然疾病，是指在日常生活中意外傷害所致的疾病，例如機(jī)械暴力，毒物等一些物理和化學(xué)因素引起人體損傷而發(fā)生的疾病，亦是特殊情況下的醫(yī)療需求。n 建議與醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)合管理，加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的定期檢查，對(duì)于因病歷書(shū)寫質(zhì)量引起的拒付及時(shí)反饋，落實(shí)責(zé)任到人，跟蹤處罰。開(kāi)發(fā)住院押金的醫(yī)保管理軟件，動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確地計(jì)算病人的住院押金是一種非常好的辦法。為避免告知