【文章內(nèi)容簡介】 定期組織醫(yī)保專管員和窗口人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，分析醫(yī)保管理中存在的問題，提高整個團(tuán)隊的醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾矶?、強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（一）n 醫(yī)療保險制度實施后，醫(yī)保政策及管理體系不斷完善，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求越來越高，就醫(yī)人群中醫(yī)?；颊叩谋壤絹碓礁?，必須強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，提高為參?；颊叻?wù)的能力。而醫(yī)保培訓(xùn)是常用的重要手段。 第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾韓 醫(yī)保政策培訓(xùn)可以根據(jù)本單位實際，采取多種方式加強(qiáng)全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)方式主要概括為以下幾種： n （一）定期組織全院范圍的醫(yī)保政策培訓(xùn)，重點是醫(yī)保新政策的全院培訓(xùn)；可以定期邀請醫(yī)保政策及經(jīng)辦人員授課。 n （二）不定期以參加學(xué)術(shù)活動、開展技能比武等形式組織醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其對本科室醫(yī)護(hù)人員的輔導(dǎo)和監(jiān)管能力。 強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（二）第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾韓 （三）開展有針對性的專項培訓(xùn)，如對產(chǎn)科和婦科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行生育保險政策的專項培訓(xùn)；對腫瘤、心臟介入、血透等實行單病種結(jié)算和管理的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病種管理培訓(xùn)。 n （四）做好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)。除及時向主管院長匯報外醫(yī)保新政策和要求外，還科利用院長辦公會向全體院領(lǐng)導(dǎo)和黨委委員做專項講解，保證院領(lǐng)導(dǎo)正確決策、有效管理。n （五）門診患者很多、參加集體培訓(xùn)機(jī)會少的老專家（特別是退休返聘的老專家），可采用個別輔導(dǎo)的方式強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（三）第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾韓 （六）新職工上崗前須經(jīng)過醫(yī)保知識規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能為醫(yī)?；颊叻?wù)。 n （七）深入臨床一線，利用科室每天早上交班時間（人員最集中的時候），檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握和執(zhí)行情況，并將在平時檢查中出現(xiàn)的問題向科室通報。 n （八）充分利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報、院刊、宣傳欄等渠道宣傳醫(yī)保政策，方便醫(yī)務(wù)人員獲知，如將醫(yī)保政策及醫(yī)院醫(yī)保管理制度裝訂成冊，全員發(fā)放；或在醫(yī)生工作站、護(hù)士站開辟醫(yī)保專欄，便于醫(yī)務(wù)人員隨時查詢學(xué)習(xí)。強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（四）第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾砣⒔⑴c臨床的交流平臺 n 除了組織團(tuán)體培訓(xùn)外，醫(yī)保新政策在院內(nèi)的及時發(fā)布也很關(guān)鍵。醫(yī)保政策的不斷調(diào)整、完善，要求一線醫(yī)護(hù)人員要在短時間內(nèi)掌握政策調(diào)整的情況。這就需要建立健全醫(yī)保與臨床交流平臺（郵件、短信、咨詢電話等） ,在及時發(fā)布醫(yī)保政策同時，臨床的問題和需求也能及時反饋，對統(tǒng)一思想、形成共識、步調(diào)一致的開展工作十分必要。第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理四、建立考評及獎懲制度n 考評與獎懲制度至少應(yīng)包括：醫(yī)保誠信醫(yī)師的管理自查與監(jiān)控制度；醫(yī)保指標(biāo)量化考核獎懲制度；醫(yī)保日常工作考核獎懲制度?？己藘?nèi)容還應(yīng)包括履行醫(yī)保誠信規(guī)定情況、參加培訓(xùn)情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。n 考核可以采取個人和科室相結(jié)合、考核獎懲和醫(yī)師職稱考評相結(jié)合的方式。醫(yī)?？己藨?yīng)該納入醫(yī)院總體考評體系。n 醫(yī)?？己艘院侠頇z查、合理用藥、合理收費、合理住院為重點：通過對執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行分析和監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等行為；將對同級同類科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療費用及構(gòu)成進(jìn)行排比，對排名居前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重點監(jiān)管；跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況，核查用藥的合理性和合法性。給予違反以上規(guī)定人員相應(yīng)考核懲罰。堅決杜絕為獲取私利醫(yī)患聯(lián)手騙保行為，以及分解掛床、重復(fù)住院、超范圍收費等違規(guī)行為。 第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾黹T診醫(yī)保患者管理（一）提供全面的醫(yī)保知識宣傳。要通過咨詢窗口、宣傳欄、大屏幕、小冊子等多種形式，把醫(yī)保政策和有關(guān)知識告知患者，保障患者規(guī)范就醫(yī)。（二）設(shè)立醫(yī)?；颊呔歪t(yī)指南、醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程指示圖，方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)把好門診患者實名就醫(yī)關(guān)，杜絕冒名頂替就醫(yī)。實行從掛號、導(dǎo)診護(hù)師、就診醫(yī)師多環(huán)節(jié)把關(guān)。n （四）自費藥品和檢查治療等項目，要事先征求患者的同意。n （五）認(rèn)真接待醫(yī)保投訴、咨詢，實行醫(yī)保問題首問負(fù)責(zé)制，力爭做到出現(xiàn)問題不上交。n （六）建立醫(yī)保科應(yīng)急預(yù)案，為醫(yī)保患者提供較好的醫(yī)療服務(wù)。n 網(wǎng)絡(luò)故障、患者沖突、患者突發(fā)疾病時、其他突發(fā)事件 第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理二、住院醫(yī)保患者管理（一） n （一）制作醫(yī)?；颊咿k理住院流程圖及相關(guān)政策的宣傳資料。n （二）認(rèn)真核查病人身份，做好醫(yī)保、主班護(hù)師、主管醫(yī)師三級管理，杜絕冒名頂替。n （三）合理檢查、合理用藥是住院醫(yī)保患者管理的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容。（特別是醫(yī)保有限定癥的藥品和材料）要在充分掌握醫(yī)保政策要求的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與患者的溝通。在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，當(dāng)患者要求使用自費藥品、材料和檢查治療項目時，一定要履行告知義務(wù)，征得患者同意并辦理相關(guān)手續(xù)后，方可使用。第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾碜≡横t(yī)保患者管理（二）n （四）避免掛床、冒名住院和分解住院。n （五）嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn)。由于住院結(jié)算與門診結(jié)算是完全不同的，醫(yī)?；鸬闹Ц端讲煌?，診療項目和藥品使用范圍的不同，個人負(fù)擔(dān)比例不同，門診能解決的，就不應(yīng)該住院治療，避免造成醫(yī)?；鸬睦速M。第三章 醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾淼谒恼? 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié)n 第一節(jié) 門急診管理n 第二節(jié) 門診特殊病管理n 第三節(jié) 住院管理n 第四節(jié) 非自然疾病核查管理n 第五節(jié) 生育保險管理第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié)第一節(jié) 門急診管理n 一、醫(yī)保人員門診就醫(yī)流程n 二、門急診處方管理n 三、門急診使用各種大型儀器檢查n 四、門診費用不納入醫(yī)療保險支付范圍的情形n 五、門診費用應(yīng)處理不同險種的關(guān)系n 六、對患者的溫馨提示n 七、醫(yī)療保險圖章管理n 八、專職門診醫(yī)保咨詢?nèi)藛Tn 九、急診留觀第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié)一、醫(yī)保人員門診就醫(yī)流程n 醫(yī)保人員門診就醫(yī)的基本流程及相關(guān)注意事項如下：n （一）持患者本人醫(yī)保憑證；n （二）刷醫(yī)?？ɡU費掛號 — 掛號處n （三）患者本人就醫(yī) — 診室n （四）刷醫(yī)保卡結(jié)算檢查費 — 收費處n （五）患者本人實名檢查 — 化驗室、檢查室n （六）刷醫(yī)保卡結(jié)算藥費費 — 收費處n （七）取藥 — 藥房第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié)二、門急診處方管理（一）n （一）處方管理規(guī)定n 《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第 53號）；n 《天津市社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》；n 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理的通知》（津衛(wèi)中〔 2023〕 158號）。第四章 醫(yī)保管理重點環(huán)節(jié)n （二）門急診處方要合法、合理。n 格式規(guī)范。 n （ 1）有患者基本情況；n （ 2）臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；n （ 3）處方所用藥品必須與病種診斷相符；n （ 4）診斷不能寫帶藥、體檢、待查；n （ 5）處方藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱；n （ 6）醫(yī)院、醫(yī)師不得自行編制藥品縮寫名稱或