【文章內(nèi)容簡介】 病歷無記載的不予配售、處方明顯不合理的不予配售?！酒睋?jù)管理】第二十一條 甲方可定期或不定期通過業(yè)務經(jīng)辦、統(tǒng)計、調(diào)查獲取醫(yī)療保險工作所需的數(shù)據(jù)，有權(quán)采取查閱、記錄、復制與醫(yī)?；鹗罩А⒐芾硐嚓P的資料，有權(quán)詢問與調(diào)查事項有關的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關的問題作出說明、提供有關資料，有關單位應當及時、如實提供與醫(yī)療保險有關的資料，不得拒絕調(diào)查或變相推諉（購藥資料包括購藥合法票據(jù)、加蓋有供貨單位印章的電腦銷售清單、通用名、商品名、劑型、規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)廠商、購貨日期、購貨數(shù)量、購進價格等），并將相關材料妥善保存兩年以上，以備核查。連鎖公司門店對公司配送的藥品，應附配送清單、調(diào)撥單等規(guī)范票據(jù)。做到賬目、發(fā)票、銷售、庫存相符。乙方在五個工作日內(nèi)不按甲方要求提供全部的相關資料，甲方有權(quán)暫停支付相關醫(yī)療費用?！咎幏焦芾怼康诙l 乙方應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》的相關規(guī)定，參保人員配售藥品時，門診處方量一般急性病3天，慢性病7天，中藥煎劑不超過10劑；需長期服藥的某些慢性?。ㄈ缃Y(jié)核病、高血壓、糖尿病等）可延長到30天；每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（同類藥品不超過2種）?！舅幤凡鹆恪康诙龡l 乙方根據(jù)病情需要對最小包裝藥品拆零的,應當做好拆零記錄,并將包裝、標簽和說明書保存至藥品銷售或者使用完畢。藥品拆零后的盛裝物或者包裝物表面應當注明藥品通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、用法、用量、使用期限等內(nèi)容。第二十四條 甲方通過醫(yī)保智能審核平臺對乙方的配藥服務行為進行監(jiān)管。甲方主要通過性別、年齡、超品種數(shù)量、違反項目匹配、中藥單復方支付審核及數(shù)量品種超量、重復用藥、頻繁取藥、藥品超量、處方藥管理、頻繁刷卡等方面進行監(jiān)管，在監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)乙方有違反審核規(guī)則的將予以扣回。第三章 結(jié)算與考核【費用結(jié)算】第二十五條 甲方對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)付95%，其余5％留存款按考核結(jié)果予以相應撥付。出現(xiàn)數(shù)據(jù)有誤時，乙方應積極配合，及時核準。【考核】第二十六條 甲方采取指標考核、日常檢查（日常檢查、舉報查處及現(xiàn)場檢查）考核和信息考核方式，對乙方進行考核?？己瞬扇“俜种疲己?0分及以上的，甲方將5%留存款全額結(jié)付給乙方；考核90分以下，每降低1分甲方扣減5%留存款的3%。指標考核主要包括小金額占比情況、醫(yī)保藥品經(jīng)營數(shù)量情況、醫(yī)保藥品備藥率情況、內(nèi)刷卡次均費用情況、內(nèi)醫(yī)保率情況、處方藥配售的規(guī)范情況等。第四章 違約責任【醫(yī)保拒付、暫停結(jié)算】第二十七條 乙方應嚴格執(zhí)行《社會保險法》，不得以欺詐、偽造疾病資料或者其他違規(guī)手段獲取醫(yī)療保險待遇或醫(yī)療保險基金支出。甲方對乙方查實后的以下違規(guī)行為，有權(quán)責令退回獲取的醫(yī)療保險基金，并可處予限期整改、扣除相應分值、暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算、終止醫(yī)保服務協(xié)議的處理。同時視情況處以違規(guī)費用25倍的經(jīng)濟處罰。情況嚴重的，提請人力資源和社會保障部門取消醫(yī)保定點資格。甲方發(fā)現(xiàn)乙方在服務過程中有下列行為之一者，責令退回獲取的醫(yī)療保險基金，要求乙方限期整改，同時發(fā)現(xiàn)一次扣除日常檢查考核分5分。（一）工作人員未掛牌上崗的；（二）夜間拒絕為參保人員提供配藥服務的；（三）不記錄或不核實配藥情況，導致重復、超量購藥的；（四）藥師不按規(guī)定審方、驗方，擅自更改處方配售藥品的；（五）未按醫(yī)療保險相關規(guī)定上墻公示的；（六）工作人員不了解或曲解醫(yī)療保險政策及管理規(guī)定，或進行錯誤宣傳的；（七）檢查時無法提供或提供不全醫(yī)保相關資料的；（八）檢查時醫(yī)保藥品備藥率不達標的；（九）店堂內(nèi)處方藥、非處方藥、外用藥、內(nèi)服藥擺放混亂的。甲方發(fā)現(xiàn)乙方在服務過程中有下列行為之一者，責令退回獲取的醫(yī)療保險基金，要求乙方限期整改，同時暫停乙方醫(yī)保劃卡結(jié)算一個月，扣除日常檢查考核分10分。暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算期間，乙方應在顯著位置張貼暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算告示。（一）疑似以藥易藥、以藥易物的；（二）內(nèi)部管理不善，制度混亂的；（三）店堂內(nèi)發(fā)現(xiàn)非本店工作人員市民卡的；（三）對檢查不配合、不提供相關原始材料或憑證的；（四）采用空劃卡、小金額劃卡，故意拉低次均費用的；（五）檢查時發(fā)現(xiàn)ＧＳＰ稅控系統(tǒng)庫存與實際庫存不相符的；（六）醫(yī)保藥品財務臺帳混亂，票據(jù)不全的；（七）檢查時無藥師在崗的；（八）未認真查驗市民卡，導致冒名購藥；或因特殊情況委托配藥，未做好登記備查工作的；（九）店堂或倉庫內(nèi)發(fā)現(xiàn)擺設生活用品等超范圍經(jīng)營物品的；（十）首次惡意破壞監(jiān)控設備、故意遮擋攝像頭、擅自改動營業(yè)場所布局，造成離線、影像不滿意、監(jiān)控不到位的；因非主觀原因造成監(jiān)控離線，拖拉維修申報或拒不維修的；（十一）未按規(guī)定安裝計算機防毒、殺毒軟件并定期更新的；（十二）擅自更改與醫(yī)保信息系統(tǒng)相關的軟硬件設備或計算機數(shù)據(jù)，但未造成嚴重后果；（十三）變更銀行賬號未及時申報導致醫(yī)保結(jié)算費用無法下?lián)艿模唬ㄊ模┊斈瓯恍l(wèi)生、藥監(jiān)、物價等相關部門處罰的。甲方發(fā)現(xiàn)乙方在服務過程中有下列行為之一者，責令退回獲取的醫(yī)療保險基金，要求乙方限期整改，同時暫停乙方醫(yī)保劃卡結(jié)算三個月，扣除日常檢查考核分15分。暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算期間，乙方應在顯著位置張貼暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算告示。（一）與參保人員串通冒名購藥的；（二）銷售物品未按規(guī)定納入GSP稅控系統(tǒng)的；（三）檢查時發(fā)現(xiàn)ＧＳＰ稅控系統(tǒng)庫存與實際庫存嚴重不相符的；（四）店堂存放大量市民卡的；（五）當年被衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等相關部門處罰兩次及以上；（六）內(nèi)第二次被甲方予以暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算的。甲方發(fā)現(xiàn)乙方在服務過程中有下列行為之一者，責令退回獲取的醫(yī)療保險基金，要求乙方限期整改，同時暫停乙方醫(yī)保劃卡結(jié)算六個月，扣除日常檢查考核分20分。暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算期間，乙方應在顯著位置張貼暫停醫(yī)保劃卡結(jié)算告示。（一）擅自更改與醫(yī)保信息系統(tǒng)相關的軟硬件設備或計算機數(shù)據(jù)造成較嚴重后果，或?qū)⑨t(yī)保專用線路接駁未經(jīng)允許的計算機等相關設備的；（