【正文】 位自管為社會(huì)管理，具體要求有兩個(gè)方面：一是制度和政策在一定社會(huì)群體范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一；二是基金的籌集和支付由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦。 既不利于共濟(jì)，也不利于管理，更不利于職工就近就醫(yī)。當(dāng)前在確定統(tǒng)籌層次和調(diào)劑范圍時(shí)，一方面要照顧現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平的差異性，不能共濟(jì)力度過(guò)大，一方面要考慮管理的能力，不能管理跨度過(guò)大。原有公費(fèi)勞保醫(yī)療制度實(shí)行單位管理，自籌資金，調(diào)劑范圍過(guò)小，沒(méi)有穩(wěn)定基金來(lái)源，保障待遇不一，起不到公平互濟(jì)作用。 上述規(guī)定主要是實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的需要。所有用人單位及其職工都要按照屬地管 理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。以制度方式將個(gè)人繳費(fèi)固定下來(lái)，可以在保障職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，規(guī)范個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)水平和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平。此前我國(guó)各地的改革也普遍實(shí)行了個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的辦法，職工實(shí)際已經(jīng)開(kāi)始承擔(dān)了自我保障的責(zé)任，只是這次改革以制度方式將個(gè)人繳費(fèi)固定下來(lái)。 楓林軒 勞動(dòng)保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的 6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的 2%。發(fā)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系，不僅是國(guó)外發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)和一貫做法，也適合我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段和適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制需要。這一方面是總結(jié)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度的教訓(xùn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能統(tǒng)包統(tǒng)攬，而要保障絕大多數(shù)職工的基本醫(yī)療需求，國(guó)家只能確定一個(gè)基本保障的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 為什么在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，還要推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)？ 在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，還要推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及疾病風(fēng)險(xiǎn)的特殊性等客觀因素所決定 的。要求城鎮(zhèn)所有用人單位和職工一律參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，符合當(dāng)前改革的總體需要：一是體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性，是國(guó)家規(guī)定的勞動(dòng)者基本權(quán)益。基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位，既遵循社會(huì)保險(xiǎn)的內(nèi)在要求，也是照顧了我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的管理?xiàng)髁周? 勞動(dòng)保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。如果硬性納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而管理能力又跟不上，則有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出控制不住，增加基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。 但對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)家明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這就是說(shuō) ，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工，既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類(lèi)企業(yè)，既包括國(guó)有經(jīng)濟(jì)也包括非國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。 這些內(nèi)容基本上確定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的大致框架， 奠定了將來(lái)統(tǒng)一全國(guó)制度的基礎(chǔ)，便于各地在制定改革方案時(shí)有所 遵循，同時(shí)也給各地留下了因地制宜作出具體規(guī)定的空間?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全規(guī)章制度；統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。 統(tǒng)籌單 位 ，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時(shí)支付。 五是建立統(tǒng)一的社會(huì)化管理體制。 四是建立有效制約的醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶主要支付小額和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶專項(xiàng)用于本人醫(yī)療費(fèi) 用支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個(gè)人專項(xiàng)使用的個(gè)人賬戶基金組成。這次改革中國(guó)家規(guī)定了用人單位繳費(fèi)率 和個(gè)人繳費(fèi)率 的控制標(biāo)準(zhǔn)：用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的 6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的 2%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，體現(xiàn)國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制特 征和權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一。 同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。該《文件》指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)是：對(duì) 于每個(gè)人來(lái)說(shuō)，其生病和受傷害是不可預(yù)測(cè)的，而對(duì)于一個(gè)人群整體來(lái)說(shuō)，則又是可以預(yù)測(cè)的，按照大數(shù)法則，這種社會(huì)合作的力量大于每個(gè)人經(jīng)濟(jì)力量的簡(jiǎn)單相加。 醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)是社會(huì)共擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，目的在于鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人按照國(guó)家有關(guān)法律規(guī)定繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，通過(guò)社會(huì)調(diào)劑，保證勞動(dòng)者在健康受到損害時(shí)得到必需的基本醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，避免因治療而影響生活和工作。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。 ? 哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》？ ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？ ? 為什么要制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)？ ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以支付哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用？ ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用？ ? 什么是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本原則是什么？ ? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備哪些資格和條件？ ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須履行哪些程序？ ? 醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工如何選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？ ? 什么是定點(diǎn)零售藥店？定點(diǎn)零售藥店必須具備哪些資格 和條件？ ? 企業(yè)職工因患病來(lái)不 及 到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療時(shí)能否報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用？ ? 哪些診療項(xiàng)目可以用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付？ ? 哪些診療項(xiàng)目不可以用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付？ ? 哪些診療項(xiàng)目可以部分用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付？ ? 下崗職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題如何解決？ ? 離休人員、老紅軍和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人是否參保？ ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)退休人員有何優(yōu)惠政策？ ? 為什么國(guó)家要對(duì)公務(wù)員實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助？ ? 享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員范圍有哪些？ ? 享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員如何使用醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)？ ? 原享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的事業(yè)單位工作人員、退休人員能否享受醫(yī)療補(bǔ)助 ？ ? 國(guó)家對(duì)軍人、退役軍人的醫(yī)療保險(xiǎn)有何規(guī)定？ ? 什么是醫(yī)療期？ ? 對(duì)患病或非因工負(fù)傷職工的醫(yī)療期有何規(guī)定？ 楓林軒 勞動(dòng)保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。楓林軒 勞動(dòng)保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。 醫(yī)療保險(xiǎn) 有關(guān)政策和問(wèn)題解答 目錄 ? 什么是醫(yī)療保險(xiǎn)？ ? 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架是什么？ ? 哪 些單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？ ? 為什么基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工？ ? 為什么在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，還要推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)？ ? 為什么基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)要由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)？ ? 為什么基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一籌集、使用和管理？ ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)為何要實(shí)行屬地管理？ ? 國(guó)家規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率是多少？為什么要這樣規(guī)定？ ? 個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基 數(shù)如何確定？ ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可否減免？ ? 如何建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶？ ? 為什么基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合？ ? 為什么要規(guī)定統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開(kāi)管理和使用？ ? 職工個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的基本職能是什么？ ? 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個(gè)人工作變動(dòng)時(shí)需要辦理什么手續(xù)？ ? 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工死亡之后其個(gè)人賬戶如何處理？ ? 參保職工就醫(yī)，如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？ ? 為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額？ ? 國(guó)家為何要把起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額分別控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 10%和 4 倍左右？ ? 什么是基本 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄？ ? 哪些藥品可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》？ 楓林軒 勞動(dòng)保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。 正文 什么是醫(yī)療保險(xiǎn)？ 醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。 醫(yī)療保險(xiǎn)與其他社會(huì)保險(xiǎn)形式有著本質(zhì)的區(qū)別，主要體現(xiàn)在：（ 1）醫(yī)療保險(xiǎn)具有補(bǔ)償性；（ 2）對(duì)符合條件 的 被保險(xiǎn)人，在醫(yī)療待遇方面實(shí)行 均等原則；（ 3）醫(yī)療費(fèi)用具有專用性，即在國(guó)家法律規(guī)定的范圍內(nèi)，直接向被保險(xiǎn)人提供全部或部分免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，或憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單據(jù)在規(guī)定范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。顯然，醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)國(guó)家立法規(guī)定，通過(guò)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需要的群體資金集中起來(lái)，進(jìn)行再分配，為其提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 1998 年 12 月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā) [1998]44 號(hào)），要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。建立 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共楓林軒 勞動(dòng)保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架是什么？ 按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的要求，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架包括六個(gè)部分： 一是建立合理負(fù)擔(dān)的共同繳 費(fèi) 機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn) 資 金的來(lái)源，更重要的是明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障意識(shí)。 二是建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合制度。個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶 ，單位繳費(fèi)按 30%左右劃入個(gè)人賬戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。 三是建立統(tǒng)賬分開(kāi)、范圍明確的支付機(jī)制。統(tǒng)籌基金要按照 “ 以收定支、收支平衡 ” 的原則，根據(jù)各地的實(shí)際情況和基金的承受能力，確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額?；踞t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店）要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一定統(tǒng)籌層次的社會(huì)經(jīng)辦，原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為楓林軒 勞動(dòng)保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。 六是建立完善有效的監(jiān)管 機(jī) 制。要進(jìn) 一步建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)制度。 哪些 單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？ 按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是目前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度中覆蓋范圍最廣的險(xiǎn)種之一。這主要是考慮到對(duì)這部 分 人群管理的狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)本身的特殊性。 為什么基 本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工？ 社會(huì)保險(xiǎn)必須達(dá)到一定的覆蓋范圍才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)，這是社