基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識簡明手冊doc-資料下載頁
2025-07-18 01:25本頁面
【正文】 字跡清楚，藥品名稱規(guī)范；寫明藥品劑型、服法及用藥時(shí)間）。醫(yī)保收據(jù)、處方底聯(lián)、明細(xì)單上必須加蓋醫(yī)院醫(yī)保章。 凡因疾病或身體狀況不宜做放化療的癌癥病人可在門特內(nèi)報(bào)銷相中成藥，但要提供定點(diǎn)醫(yī)院副主任以上醫(yī)師開具的不宜做放化療的《病情診斷》和服用藥物名稱證明，并加蓋醫(yī)保章。（注：現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定：門特報(bào)銷時(shí)單次用藥處方只有糖尿病降糖藥和腎移植術(shù)后抗排異用藥可按1個(gè)月的藥量掌握；乳腺癌患者用三苯氧胺每次取藥不超過兩個(gè)月；其它慢性病的處方一次用藥時(shí)限最長二周。）住院申報(bào)材料（1）本市住院申報(bào)材料包括：醫(yī)保專用收據(jù)（ 部隊(duì)醫(yī)院除外）、費(fèi)用明細(xì)匯總清單、出院診斷證明、出院小結(jié)。單位申報(bào)時(shí)還應(yīng)提供全額墊付原因證明材料（包括當(dāng)月參保、補(bǔ)繳費(fèi)、 節(jié)日急診住院三日內(nèi)出院等情況）；外傷住院的，還要有參保單位開具的無責(zé)任事故的證明及本人和家屬的情況說明。（2）、外地住院申報(bào)材料包括：有地級市以上財(cái)政部門監(jiān)制章的收據(jù)、診斷證明、出院小結(jié)、與收據(jù)對應(yīng)的匯總明細(xì)清單（機(jī)打或手寫）、所住醫(yī)院級別證明；外傷住院的，還要有參保單位開具的無責(zé)任事故的證明及本人或家屬的情況說明； 異地安置人員在當(dāng)?shù)刈≡恨D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，還要有本人選定的最高級別醫(yī)院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等材料；所有臨時(shí)外地醫(yī)療費(fèi)用（包括住院和門診）還要提供外地急診就醫(yī)證明（加蓋醫(yī)院章）；外地就醫(yī)中提供材料確有困難的，例如：醫(yī)院只能提供每日明細(xì)的，由本人或申報(bào)單位整理為匯總明細(xì)申報(bào)并附每日明細(xì)原件向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)； 并標(biāo)明所使用藥品、檢查、治療等項(xiàng)目的單價(jià)。急診留觀申報(bào)材料包括：留觀證明（注明留觀病種、起止日期、是否觀察后住院，其中留觀時(shí)間應(yīng)有連續(xù)性，并加蓋醫(yī)保章和急診章）；醫(yī)保收據(jù)、處方及明細(xì)，要求同“門診特殊病”一致。急診當(dāng)日住院的提供診斷證明（加蓋醫(yī)保章和急診章）、醫(yī)保收據(jù)、處方及明細(xì)，（要求同“門診特殊病”一致）。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申報(bào)醫(yī)療費(fèi)還有哪些其它規(guī)定和要求？（1）參保單位或個(gè)人要按照有關(guān)規(guī)定選擇申報(bào)的項(xiàng)目和類別，做到填報(bào)用表準(zhǔn)確、選項(xiàng)明確。一經(jīng)分中心審核支付就不能更改。（2）申報(bào)的各類表格（ 11號表）要求填寫數(shù)字清楚，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，不得涂改。一經(jīng)涂改的申報(bào)表，不予受理，必須重新填寫。受理后申報(bào)數(shù)字有誤的一律退回原單位，修正后重新申報(bào)。（3）粘貼票據(jù)的紙張一律使用A4紙，其它規(guī)格的紙張一律不受理（檔案管理要求使用A4紙，否則要重新返工）。粘貼要規(guī)范、整齊，票與票之間粘貼符合規(guī)定要求。具體要求是：申報(bào)人員先將同一個(gè)人醫(yī)療專用票據(jù)（社保報(bào)核聯(lián)）按費(fèi)用發(fā)生的時(shí)間順序，將相應(yīng)的處方、明細(xì)清單等附在票據(jù)后面，[申報(bào)單]上。貼滿后再用另一張[申報(bào)單]繼續(xù)粘貼，以此照貼。票據(jù)憑證要求與[申報(bào)單]，以便裝定。粘貼后從上往下在每張票據(jù)的右下角按順序標(biāo)明序號4……。（4）參保人員申報(bào)醫(yī)療費(fèi)時(shí)，要填寫《醫(yī)療費(fèi)個(gè)人申請支付單》；并在填寫后的表右下方簽字或蓋章。參保人員或家屬填寫《醫(yī)療費(fèi)個(gè)人申請支付單》時(shí)，要選擇申報(bào)類別；填寫的每張收據(jù)順序要與粘貼好的票據(jù)順序項(xiàng)一致、數(shù)額相等。參保單位工作人員申報(bào)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)將《醫(yī)療費(fèi)個(gè)人申請支付單》附在津社保醫(yī)支字9或11號表后面，粘貼單的前面。申報(bào)醫(yī)療費(fèi)要求做到“項(xiàng)目明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、粘貼規(guī)范、資料齊全”。九、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核時(shí)將出現(xiàn)下列情況的申報(bào)材料予以退回。本人姓名、身份證號碼與社保的信息庫內(nèi)信息不符的 ； 當(dāng)年度有尚未結(jié)算的住院信息（本人沒結(jié)帳或醫(yī)院與結(jié)算中心沒有結(jié)帳） ； 申報(bào)材料不符合申報(bào)“留觀”條件的；填寫的申報(bào)表中“發(fā)生金額”各項(xiàng)費(fèi)用有誤或分項(xiàng)不對； 未辦理門特登記手續(xù)，就申報(bào)的；微機(jī)提示審核人員“查無此人或信息庫內(nèi)無本人信息”； 醫(yī)療費(fèi)用雖然發(fā)生在繳費(fèi)期內(nèi)，但申報(bào)時(shí)已轉(zhuǎn)往其他區(qū)縣或暫停繳費(fèi)的； 十、怎樣識別處方上的“洋字碼”？醫(yī)生開的處方上拉丁文縮寫通常用分子式表示，如每日3次寫作 3/日；每4小時(shí)就寫作1/4h等。也有的醫(yī)生用拉丁文簡寫，其含義是：劑量：g – 克； mg毫克； ug微克； ml 毫升；u單位。服藥頻率：qd—1日1次； bid 1日2次； tid 1日3次； qid 1日4次；qod 隔日1次； qw每周 1次； biw每周 2次； qn 每晚睡前1次 ； q2h每2小時(shí)1次； q8h每8小時(shí)1次 ；十一、醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)的管理規(guī)定本市內(nèi)六區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參?；颊咛峁C(jī)打的醫(yī)保專用票據(jù)，但有五種特殊情況除外，這五種特殊情況有：夜間急診、腸道門診、發(fā)熱門診、設(shè)備故障、停電。（救護(hù)車費(fèi)用手寫暫時(shí)可以）本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參?；颊咴卺t(yī)保專用（藍(lán)聯(lián)）票據(jù)上加蓋“現(xiàn)金收訖章”，沒有“現(xiàn)金收訖章”的，藍(lán)聯(lián)票據(jù)上必須要有機(jī)打的醫(yī)院全稱，否則為無效票據(jù)。外地就醫(yī)的票據(jù)必須是地市級以上財(cái)政部門監(jiān)制的收據(jù)。加蓋有“山東省行政事業(yè)收費(fèi)政府性基金統(tǒng)一票據(jù)專用章”的山東省門診和住院收費(fèi)專用票據(jù)，可以作為山東就醫(yī)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的憑證。十二、醫(yī)保處方與明細(xì)清單的管理1 、門（急）診處方上必須注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號 、患者姓名、性別、年齡、門診、臨床診斷、開具日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字。我們在審核過程中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)一些不規(guī)范的處方和明細(xì)清單。特別是一些手寫處方，字跡無法辨認(rèn)、醫(yī)保處方上方眉欄應(yīng)項(xiàng)目填寫不全，如性別涂改、不寫年齡寫“成”、沒有臨床診斷、是否醫(yī)保不選項(xiàng)劃勾。 《明細(xì)清單》要求注明姓名、日期、藥品名稱、劑型 、規(guī)格、醫(yī)保標(biāo)識*、增付比例、廠家、單價(jià)、數(shù)量、合計(jì)金額?！睹骷?xì)清單》對醫(yī)保用藥做出標(biāo)識，要標(biāo)明增付比例，這是醫(yī)保經(jīng)辦的統(tǒng)一要求。因?yàn)椤睹骷?xì)清單》 未做醫(yī)保標(biāo)識*我們審核人員會認(rèn)為是非醫(yī)保用藥要予以拒付。 十三、新《藥品目錄》異名庫的限定問題《藥品目錄》異名庫在“使用范圍限定”欄對適應(yīng)癥進(jìn)行規(guī)定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊呤褂么祟愃幤窌r(shí)，要出具患者臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)、相關(guān)臨床診斷結(jié)果和診斷依據(jù)?！端幤纺夸洝樊惷麕煸凇笆褂梅秶薅ā睓跇?biāo)注了“限二線用藥”的藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者使用此類藥品，應(yīng)出具參?；颊呤褂谩端幤纺夸洝分幸痪€藥品無效或不耐受的依據(jù)，或者提供其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的參?；颊呤褂靡痪€藥品無效或不耐受的依據(jù)。另外要求參保單位申報(bào)醫(yī)療費(fèi)時(shí)，“門特”藥品與非“門特”藥品、一類“門特”與二類“門特”藥品分別開出處方和票據(jù)。希望醫(yī)生開具處方時(shí)能夠配合。20 / 20
試題試卷相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1