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基本養(yǎng)老保險與基本醫(yī)療保險doc-資料下載頁

2025-08-01 09:37本頁面
  

【正文】 外就醫(yī)的交通食宿費;(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;(五)生活不能自理的,經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費;(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;(七)終止或者解除勞動合同時,應當享受的一次性醫(yī)療補助金;(八)因工死亡的,其遺屬領取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金;(九)勞動能力鑒定費?!窘庾x】本條系關于工傷保險基金負擔的工傷保險待遇的規(guī)定。工傷醫(yī)療康復類待遇(1)治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用,包括治療工傷所需的掛號費、醫(yī)療費、藥費、住院費等費用和進行康復性治療的費用。但應注意以下事項:首先,職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī),情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救;其次,治療工傷的費用應符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄和工傷保險住院服務標準;最后,工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病,不享受工傷醫(yī)療待遇,按照基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定處理。(2)住院伙食補助費和異地就醫(yī)的交通食宿費。職工治療工傷需要住院的,由工傷保險基金按照規(guī)定發(fā)給住院伙食補助費;經(jīng)醫(yī)療機構出具證明,報經(jīng)辦機構同意,工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的,所需交通、食宿費由工傷保險基金負擔。(3)護理費。生活不能自理的,經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費,由工傷保險基金負擔。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三個不同等級支付,其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%和30%。(4)勞動能力鑒定費。勞動能力鑒定是職工配置輔助器具、享受生活護理費、延長停工留薪期、享受傷殘待遇等的重要前提和必經(jīng)程序,因此產(chǎn)生的勞動能力鑒定費也由工傷保險基金負擔?!豆kU條例》沒有明確規(guī)定勞動能力鑒定費的負擔問題,各省規(guī)定也不盡相同。輔助器具配置待遇工傷職工因日常生活或就業(yè)需要,經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認,可以安裝矯形器、義肢、義眼、義齒和配置輪椅等輔助器具,所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。傷殘待遇(1)一次性醫(yī)療補助金。職工因工致殘被鑒定為五級至十級傷殘的,該職工與用人單位解除或者終止勞動關系后,由工傷保險基金支付一次性醫(yī)療補助金。按照現(xiàn)行《工傷保險條例》的規(guī)定,一次性醫(yī)療補助金由工傷職工所在用人單位支付,本法將一次性醫(yī)療補助金列入工傷保險基金的支付范圍,進一步減輕用人單位的負擔,增加了工傷保險制度對用人單位的吸引力。(2)一次性傷殘補助金。職工因工致殘并經(jīng)勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級的,按照傷殘等級,從工傷保險基金中向職工支付一次性傷殘補助金,其數(shù)額為規(guī)定月數(shù)的本人工資(指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月的平均月繳費工資),并且是一次性支付。按照最新政策,一次性傷殘補助金根據(jù)傷殘級別不同,分別為727個月的本人工資,一級傷殘為27個月本人工資,二級傷殘為25個月,三級傷殘為23個月,四級傷殘為21個月,五級傷殘為18個月,六級為16個月,七級為13個月,八級為11個月,九級為9個月,十級為7個月。前述標準高于《工傷保險條例》的規(guī)定,一級至四級傷殘的高出3個月,五級、六級高出2個月,七至十級高出1個月。(3)傷殘津貼。工傷保險基金需要負擔一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼,一至四級傷殘又稱為完全喪失勞動能力,對該類工傷職工,與用人單位保留勞動關系,退出工作崗位,由工傷保險基金按月支付傷殘津貼,具體標準為:一級傷殘為本人工資的90%,二級傷殘為85%,三級為80%,四級為75%。傷殘津貼實際數(shù)額低于當?shù)刈畹凸べY標準的,由工傷保險基金補足差額。關于傷殘津貼和養(yǎng)老保險的關系,工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后,符合領取基本養(yǎng)老保險待遇條件的,停發(fā)傷殘津貼,按照國家有關規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇?;攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的,由工傷保險基金補足差額。關于傷殘津貼和醫(yī)療保險的關系,職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的,由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù),繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。死亡待遇(1)喪葬補助金。職工因工死亡的,傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工導致死亡的,一至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的,其近親屬按照規(guī)定從工傷保險基金中領取喪葬補助金。喪葬補助金是安葬工亡職工、處理后事的必需費用。喪葬補助金按6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的標準計發(fā),計發(fā)對象是工亡職工的近親屬,一般包括:配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。(2)供養(yǎng)親屬撫恤金。按照因公死亡職工生前本人工資的一定比例計發(fā),計發(fā)對象是由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。具體標準為:配偶每月40%,其他親屬每人每月30%,孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于工亡職工生前的工資。該項待遇為長期待遇,一旦供養(yǎng)親屬具備、恢復能力或者死亡的,供養(yǎng)親屬撫恤金即停止發(fā)放。(3)因工死亡補助金?!豆kU條例》規(guī)定,一次性工亡補助金標準為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。按照最新政策,因公死亡補助金的標準改為按照上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍計發(fā),發(fā)放對象為工亡職工的近親屬,當有數(shù)個近親屬時,對于工傷職工生前對其盡了較多照顧義務的近親屬,應當予以照顧。關于幾種死亡待遇之間的關系需明確以下事項:首先,傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的,其近親屬僅享受喪葬補助金;其次,一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的,其近親屬可以享受喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金;最后,職工死亡同時符合領取基本養(yǎng)老保險喪葬補助金、工傷保險喪葬補助金和失業(yè)保險喪葬補助金條件的,其遺屬只能擇一領取,不能同時享受。第三十九條 因工傷發(fā)生的下列費用,按照國家規(guī)定由用人單位支付:(一)治療工傷期間的工資福利;(二)五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;(三)終止或者解除勞動合同時,應當享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。【解讀】本條系關于由用人單位負擔的工傷保險待遇的規(guī)定。工資福利職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的,在停工留薪期內(nèi),除享受工傷醫(yī)療待遇外,原工資福利待遇不變,由所在用人單位按月支付。停工留薪期應當根據(jù)傷情的具體情況來確定,一般不超過12個月。停工留薪期的長短,由已簽訂服務協(xié)議的治療工傷的醫(yī)療機構提出意見,經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認。傷情嚴重或者情況特殊需要延長治療期限的,經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認,可以適當延長,但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后,停發(fā)原有的工資待遇,按照有關規(guī)定享受傷殘待遇。傷殘津貼該項工傷保險待遇僅針對五級、六級傷殘職工。五級、六級傷殘,一般稱為大部分喪失勞動能力,對于該類工傷職工,保留其與用人單位的勞動關系,由用人單位安排適當工作,難以安排的,由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼,具體標準為:五級傷殘為本人工資的70%,六級為60%,并由用人單位按照規(guī)定為其繳納各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的,由用人單位補足差額。一次性傷殘就業(yè)補助金職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的,經(jīng)工傷職工本人提出,該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系,由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金;職工因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的,勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。按照《遼寧省工傷保險實施辦法》的規(guī)定,一次性傷殘就業(yè)補助金按照工傷職工本人月工資計算,不得低于所在市月最低工資標準,其中五級為28個月,六級為24個月,七級為20個月,八級為16個月,九級為12個月,十級為8個月。第四十條 工傷職工符合領取基本養(yǎng)老金條件的,停發(fā)傷殘津貼,享受基本養(yǎng)老保險待遇?;攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的,從工傷保險基金中補足差額?!窘庾x】本條系關于傷殘津貼和基本養(yǎng)老保險待遇銜接的規(guī)定。傷殘津貼與養(yǎng)老保險待遇的銜接,是對傷殘等級為一至四級的工傷職工和五、六級傷殘職工中用人單位難以為其安排工作的工傷職工而言的。從功能區(qū)分來說,工傷保險保障的是工傷職工退休前的生活,而養(yǎng)老保險則保障他們退休后的生活。工傷職工被鑒定為一至四級傷殘后,只需繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費,不再繳納基本養(yǎng)老保險費,故繳費年限一般較短,對于基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的差額部分,由工傷保險基金補足。對于五、六級工傷職工,用人單位應當為其繼續(xù)繳納社會保險費,工傷職工繼續(xù)參加各項社會保險,其中也包括基本養(yǎng)老保險,因此,這部分工傷職工達到退休年齡后理應按照基本養(yǎng)老保險制度的規(guī)定,領取基本養(yǎng)老保險待遇,停發(fā)傷殘津貼。由于該部分工傷職工以傷殘津貼為繳費基數(shù)繳納基本養(yǎng)老保險,繳費一般比較少,相應養(yǎng)老保險待遇較低,若其退休后享受的基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的,則由工傷保險基金補足差額。第四十一條 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費,發(fā)生工傷事故的,由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的,從工傷保險基金中先行支付。從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應當由用人單位償還。用人單位不償還的,社會保險經(jīng)辦機構可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償?!窘庾x】本條系關于用人單位未依法繳納工傷保險費的,其職工發(fā)生工傷時如何支付待遇的規(guī)定。用人單位支付工傷保險待遇的責任職工發(fā)生工傷后,若因用人單位未參保導致不能從工傷保險基金中享受工傷保險待遇,則由用人單位向其支付工傷保險待遇。工傷保險先行支付制度工傷保險先行支付制度,是指在工傷事故發(fā)生后,用人單位拒不支付或者無力支付未參保職工的工傷保險待遇時,由工傷保險基金先行支付,再由社保經(jīng)辦機構向用人單位追償?shù)闹贫?。該制度是本法的亮點之一,最大限度保障了工傷職工的基本權益。工傷保險待遇的追償社保經(jīng)辦機構責令用人單位限期償還工傷保險待遇,除需補繳欠繳數(shù)額外,自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金。逾期仍未償還的,由有關行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。社保經(jīng)辦機構可以向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶;并可以申請縣級以上有關行政部門作出劃撥的決定,書面通知其開戶銀行或者其他金融機構劃撥應償還的工傷保險待遇。用人單位賬戶余額少于應償數(shù)額的,社保經(jīng)辦機構可以要求該用人單位提供擔保,簽訂延期償還協(xié)議。用人單位不償還且未提供擔保的,社保經(jīng)辦機構可以申請人民法院扣押、查封其價值相當于應償數(shù)額的財產(chǎn),以拍賣所得抵繳工傷保險待遇。第四十二條 由于第三人的原因造成工傷,第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的,由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后,有權向第三人追償?!窘庾x】本條系關于民事侵權責任和工傷保險責任競合的規(guī)定。我國現(xiàn)行法律、行政法規(guī)對民事侵權責任和工傷保險責任的關系問題沒有做出明確規(guī)定?!蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定,勞動者因工傷事故遭受人身傷害,向人民法院起訴請求用人單位承擔民事賠償責任的,告知其按《工傷保險條例》的規(guī)定處理。因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身傷害的,賠償權利人請求第三人承擔民事賠償責任的,人民法院應予支持。前述規(guī)定可以理解為工傷保險待遇和民事侵權賠償二者可兼得。實踐中,很多地方法院都是依據(jù)該司法解釋執(zhí)行的,但不少法院也有其他不同的做法。由于對這一問題分歧較大,本法對此亦未作出明確規(guī)定,工傷職工可以分別按照侵權責任法和社會保險法要求侵權賠償和享受工傷待遇,但是,由于實際發(fā)生的醫(yī)療費用數(shù)額明確,且費用憑據(jù)只有一份,因此職工只能享受一份。因此,本法規(guī)定由于第三人原因造成工傷的,應當由第三人承擔醫(yī)療費用,第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的,由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后,有權向第三人追償。其中,“第三人不支付”既包括拒不支付,也包括不能支付。第四十三條 工傷職工有下列情形之一的,停止享受工傷保險待遇:(一)喪失享受待遇條件的;(二)拒不接受勞動能力鑒定的;(三)拒絕治療的?!窘庾x】本條系關于停止享受工傷保險待遇情形的規(guī)定。喪失享受待遇條件的工傷職工在享受工傷保險待遇期間情況發(fā)生變化,不再具備享受工傷保險待遇的條件,如勞動能力得以完全恢復的、生活已能夠完全自理的、傷殘等級有所變化的,即應當停止享受相應的工傷保險待遇。此外,工亡職工的親屬,在某些情形下,也會喪失享受有關待遇的條件,如享受撫恤金的工亡職工的子女達到了一定的年齡或就業(yè)的,受供養(yǎng)親屬死亡的,就會導致其喪失享受供養(yǎng)親屬撫恤金的待遇。拒不接受勞動能力鑒定的勞動能力鑒定結論是確定不同程度的補償、合理調換工作崗位和恢復工作等的科學依據(jù)。如果工傷職工無正當理由,拒不接受勞動能力鑒定,一方面工傷保險待遇無法確定,另一方面也表明這些工傷職工并不愿意接受工傷保險制度提供的幫助,鑒于此,就不應再享受工傷保險待遇。拒絕治療的工傷職工有積極配合醫(yī)療救治的義務,若無正當理由拒絕治療,就有悖于工傷保險促進職業(yè)康復的宗旨,拒絕治療的不得再繼續(xù)享受工傷保險待遇。
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