【正文】 65%75%75%10000元20000元70%80%80%20000元－最高支付限額（12萬元）80%80%80%一個醫(yī)療年度內(nèi)住院、門診大病最高支付限額：12萬元②除惡性腫瘤、尿毒癥透析治療、器官移植、白血病以外的其他病種，參保居民必須選擇定點社區(qū)作為自己門診大病就醫(yī)的定點，不得選擇定點醫(yī)院作為定點，否則，發(fā)生的門診大病醫(yī)療費不能報銷。報銷比例為起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的納入統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報銷比例為70%。③患重癥肝炎、肝硬化、精神病、結(jié)核病的參保居民，必須選擇?？漆t(yī)院作為定點，不得選擇其他醫(yī)院或社區(qū)，報銷比例為起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的納入統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報銷60%。1少年兒童和大學(xué)生門診大病費用報銷比例是多少？少年兒童、大學(xué)生門診大病只能選擇定點醫(yī)院作為定點，報銷比例如下：三級醫(yī)院二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)500元300元5000元以下80%85%5000元－最高支付限額（12萬元）90%90% 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異和白血病四種病種一個醫(yī)療年度內(nèi)住院和門診大病最高支付限額為12萬元，其他病種門診大病一個醫(yī)療年度統(tǒng)籌最高支付限額按職工醫(yī)保的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，超過最高支付限額部分不予補助。12．什么是醫(yī)療年度？醫(yī)療年度是指從參?；颊叩谝淮斡缮鐣y(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費發(fā)生之日起，滿12個月為一個醫(yī)療年度。門診大病與住院等其它治療方式的醫(yī)療年度合并計算。辦證前一年內(nèi)住過院的，門診大病醫(yī)療年度從住院之日起算，辦理門診大病證前，未住過院的，醫(yī)療年度自門診大病證批準(zhǔn)之日起計算。1門診大病的病歷和雙處方用完了到哪里領(lǐng)??？自2009年1月1日起，門診大病專用病歷及雙處方免收工本費。門診大病患者醫(yī)療年度期滿后或門診大病病歷和雙處方中途用完，應(yīng)持門診大病證及使用完的門診大病病歷、雙處方，到各自的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大病窗口領(lǐng)取。1門診大病證丟失如何補辦？門診大病證丟失后，參?；颊邞?yīng)盡快補辦。補辦時，需攜帶本人的身份證原件及復(fù)印件、社會保障卡、一張一寸近期免冠照片，到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理即可。1辦理門診大病證選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)時應(yīng)注意哪些問題？辦理門診大病證選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，患者應(yīng)根據(jù)本人病情，自主選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，精神病患者定點需在市第七人民醫(yī)院、廣濟(jì)心理醫(yī)院、麥島精神病院、膠州心理康復(fù)醫(yī)院中任選一所；肝炎后肝硬化患者定點需在開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院、開發(fā)區(qū)第二人民醫(yī)院、傳染病院或401醫(yī)院任選一所；結(jié)核病患者定點需在開發(fā)區(qū)第二人民醫(yī)院、市胸科醫(yī)院、市中心醫(yī)院、胸科醫(yī)院臨邑路門診部任選一所；此外，老年居民、重殘人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員門診大病定點除辦理惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、白血病和上述特殊病種外，其定點必須是與其簽約定點社區(qū)。1門診大病患者選擇定點社區(qū)作為本人定點可享受哪些優(yōu)惠待遇？門診大病患者選擇社區(qū)作為定點就醫(yī)的，首先，一個醫(yī)療年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；其次，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的門診大病醫(yī)療費，符合統(tǒng)籌支付范圍的，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌金報銷支付92%，城鎮(zhèn)居民報銷支付70%；第三，醫(yī)療費超限額且符合統(tǒng)籌支付范圍的，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌金支付70%，城鎮(zhèn)居民不支付；第四，門診大病選擇社區(qū)定點的城鎮(zhèn)職工，其乙類藥品自負(fù)10%的，取消自負(fù)比例；自負(fù)比例20%及以上的減少10%。門診大病患者診治需要而定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能完成的檢查、檢驗、治療項目，或病情急需而定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有的藥品，經(jīng)治療醫(yī)師提出建議，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦同意，可到本市其它定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥，相關(guān)費用可納入門診大病結(jié)算。在其它定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥的發(fā)票須經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保負(fù)責(zé)人簽字，醫(yī)保辦蓋章存入本人專用病歷袋備查。1門診大病患者選擇定點醫(yī)院后，現(xiàn)在又想換一個定點醫(yī)院可以嗎？按照我市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，門診大病患者定點醫(yī)院確定后，一個醫(yī)療年度內(nèi)原則上不得變更。但有兩種情況可以辦理：①為鼓勵適合在定點社區(qū)治療的患者選擇社區(qū)定點，允許在醫(yī)院定點的距本醫(yī)療年度期滿3個月以上的門診大病患者，中途變更到社區(qū)定點。②定點在社區(qū)的，由于患者的病情、病種發(fā)生變化（如：患者原審批病種為高血壓、冠心病，后又確診為惡性腫瘤的），社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供治療的，允許其中途變更到定點醫(yī)院。18．在一個醫(yī)療年度內(nèi)由定點醫(yī)院變更到定點社區(qū)（或由定點社區(qū)到定點醫(yī)院的）其門診大病費用如何結(jié)算？在一個醫(yī)療年度內(nèi)，門診大病患者由定點醫(yī)院變更到定點社區(qū)后，必須符合變更條件。其變更后醫(yī)療年度期滿時，首先，結(jié)算在定點社區(qū)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費。結(jié)算時，按照定點在社區(qū)月數(shù)計算相應(yīng)的起付線和自負(fù)比例（定點時間不足一個月的按一個月計算）。其次，待定點社區(qū)醫(yī)療費結(jié)算完后，患者再到原定點醫(yī)院結(jié)算變更前的門診大病醫(yī)療費用，結(jié)算時，按照定點醫(yī)院月數(shù)計算相應(yīng)的起付線和自負(fù)比例。由定點社區(qū)變更到定點醫(yī)院結(jié)算辦理同上。1門診大病證為什么要年審？我市基本醫(yī)療保險門診大病以一個醫(yī)療年度為一個結(jié)算周期，由于結(jié)算周期長，部分患者病情發(fā)生了較大變化，為了便于管理，我市基本醫(yī)療保險門診大病證實行年度復(fù)審制度?；颊邉倓傓k理了門診大病證，為什么只有幾個月就到期了？因為門診大病證使用時間與本人醫(yī)療年度有關(guān)。為了提醒患者我們在門診大病證中，注明了患者使用門診大病證的有效起止時間，這個時間與患者本人的醫(yī)療年度是一致的。比如說，，那么，—。—，因此，患者辦理的門診大病證的有效期限僅有5個月。2門診大病患者因門診大病核定病種住院治療的，住院期間能否發(fā)生門診醫(yī)療費？按照我市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，門診大病患者因門診大病核定病種住院治療的，住院期間不得同時發(fā)生該病種門診醫(yī)療費。對發(fā)生的費用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。2門診大病患者發(fā)生急診費用如何報銷？門診大病患者突發(fā)急診，且急診病種屬于門診大病核定病種的，原則上應(yīng)到本人門診大病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（特殊情況：如“120急救” 例外）。急診治療在24小時內(nèi)，病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)及時持急診病歷、處方、檢查報告、發(fā)票等材料，到本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診大病窗口辦理審核登記。醫(yī)院工作人員核準(zhǔn)后，將其相關(guān)材料存入患者門診大病專用袋備查，待醫(yī)療年度期滿后，將急診費用與門診大病費用一并報銷結(jié)算。急診觀察治療在24小時以上或急診轉(zhuǎn)住院，其發(fā)生的費用按住院相關(guān)規(guī)定結(jié)算。若120急救車送到不是本人門診大病定點醫(yī)院的，其急診發(fā)生的費用結(jié)算辦法同上。門診大病患者非核準(zhǔn)病種急診和門診也不能使用門診大病專用病歷。2已辦理了門診大病證，參保患者因故需到北京暫住半年，能不能一次性多開幾個月的藥？該如何辦理？可以。根據(jù)文件規(guī)定，門診大病患者出國或長期外出需大量帶藥的，個人應(yīng)提出書面申請，并攜帶本人護(hù)照簽證或長期外出證明等材料，到市醫(yī)保中心綜合業(yè)務(wù)窗口申請。經(jīng)審批同意的，可根據(jù)外出居住時間，開取藥量，原則上在門診大病證的有效期限內(nèi)，最多可帶半年藥量。2參保人因病住院，出院后又查出患有惡性腫瘤，隨即辦理了門診大病證，醫(yī)療年度期滿報銷時，要負(fù)擔(dān)幾次起付線？凡出院后又辦理了惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、白血病及精神病的門診大病證患者，在門診大病證的有效期內(nèi)，一個醫(yī)療年度內(nèi)，其住院和門診大病結(jié)算時只負(fù)擔(dān)一次起付線。2為什么有時醫(yī)生開的藥門診大病患者不能報銷？按照我市有關(guān)文件規(guī)定，只有核定門診大病病種范圍內(nèi)的用藥才能報銷，病種外用藥及藥品目錄范圍內(nèi)需部分自費、全額自費藥費不能報銷。也就是說，當(dāng)你取得門診大病證的資格后，并不代表你在門診看任何病的費用都能報銷。比如：一個糖尿病的病人，感冒后去看病，醫(yī)生也要給你開感冒藥，但感冒藥卻不能納入門診大病的報銷范圍。否則，將失去“門診大病”的意義。2參?；颊咂鞴僖浦残g(shù)后，抗排異治療，應(yīng)該如何看病和報銷？參?；颊邔嵤┢鞴僖浦彩中g(shù)后，應(yīng)及時辦理門診大病證。辦理時，需選擇一家醫(yī)院作為自己就醫(yī)開藥和檢查化驗定點醫(yī)院。定點醫(yī)院只負(fù)責(zé)開藥和檢查化驗。在定點醫(yī)院所做的相關(guān)檢查化驗費用先由個人墊付。取藥時，患者攜帶定點醫(yī)院定崗醫(yī)師書寫的專用病歷和雙處方，到醫(yī)保特供藥店（惠友大藥房）取藥，醫(yī)保特供藥店只收取應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用。取藥同時，患者應(yīng)將自己在定點醫(yī)院所做的相關(guān)檢查化驗報告單、有效發(fā)票和專用病歷一同交特供藥店結(jié)算。特供藥店審核后，將符合規(guī)定的相關(guān)費用與開藥的費用一并結(jié)算，打印結(jié)算單予以報銷。器官移植抗排異治療原則上每月結(jié)算一次。2腦梗塞的門診大病患者，需復(fù)查顱腦CT，請問一年能報銷幾次？根據(jù)我市醫(yī)保文件規(guī)定，如果患者病情相對穩(wěn)定，原則上每年復(fù)查顱腦CT一次。如果患者病情發(fā)生變化，需明確診斷，臨床醫(yī)師應(yīng)在門診大病病歷中詳細(xì)敘述病情變化，確屬臨床需要的，放可納入報銷。臨床醫(yī)生門診大病病歷內(nèi)容記錄不全，或濫開亂用CT等大型醫(yī)療檢查的，其相關(guān)費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。2如何理解門診大病病種的支付限額？超出支付限額的費用該如何報銷？門診大病病種支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)，該患者核定門診大病病種門診醫(yī)療費，由醫(yī)保統(tǒng)籌金支付的最高數(shù)額。支付限額里，不包含全額自費、部分自費的藥品及治療項目費用和起付線、分檔個人自付費用。也就是說，支付限額不是門診大病患者一年內(nèi)到定點醫(yī)院看病治療所花費的醫(yī)療費總額。城鎮(zhèn)職工門診大病患者超出支付限額的醫(yī)療費用，門診大病定點在醫(yī)院的，由醫(yī)保統(tǒng)籌金再報銷50%；定點在社區(qū)的，由醫(yī)保統(tǒng)籌金再報銷70%。城鎮(zhèn)居民實行報銷管理的門診大病病種年度內(nèi)統(tǒng)籌最高支付限額按職工醫(yī)保的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，超過最高支付限額部分不予補助。2參?；颊咭呀?jīng)辦理了高血壓、冠心病門診大病證，后因腦梗塞住院，出院后是否需要辦理增加病種？根據(jù)文件規(guī)定，我市對高血壓和糖尿病兩個病種的并發(fā)癥，即“高血壓病合并心、腦、腎并發(fā)癥”或“糖尿病合并心、腦、腎、眼并發(fā)癥”，只要患者辦證時，達(dá)到其中規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，即可辦理門診大病證，以后再有其他并發(fā)癥發(fā)生，就不需再辦理增加病種手續(xù)，核定病種的相應(yīng)支付限額不變。參保患者辦理了惡性腫瘤門診大病證，后因腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，是否需要增加病種？根據(jù)文件規(guī)定，參保患者已辦理惡性腫瘤門診大病證，后因惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或其它部位再發(fā)腫瘤的，患者不需再辦理核增病種。臨床醫(yī)生在患者門診大病專用病歷中，應(yīng)詳細(xì)記錄病情及治療情況，結(jié)算時將轉(zhuǎn)移或再發(fā)病灶相關(guān)的檢查治療費用一并按規(guī)定納入報銷。3哪些情況將取消參保人的門診大病資格，收回門診大病證？①弄虛作假辦證套取醫(yī)?；鸬?；②超過醫(yī)療年度終止日60天以上的；③一個醫(yī)療年度內(nèi)門診大病醫(yī)療費用低于起伏線標(biāo)準(zhǔn)金額的；④原核定病種治愈的，或病情好轉(zhuǎn)不需要治療及復(fù)查的；⑤死亡的。3異地安置和長期駐外人員（簡稱異地人員）可以申辦門診大病證嗎？按照我市規(guī)定，異地安置和長期駐外人員可以申辦門診大病證，具體與本市參保人辦理門診大病證相同。3異地人員如何選擇門診大病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)？異地人員選擇門診大病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)在本人異地醫(yī)療備案所選擇的住院定點醫(yī)院中選擇一家醫(yī)院作為定點。但精神類或傳染類疾病，可選擇相應(yīng)的?？漆t(yī)院作為定點。3異地人員如何辦理門診大病證年審？患者醫(yī)療年度期滿后，持相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費用報銷結(jié)算時直接辦理門診大病證的年審。3異地人員辦理門診大病證后如何就診？異地人員取得門診大病資格后，必須到本人選擇的定點醫(yī)院就診。就診時，原則上需使用我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的門診大病專用病歷、雙處方。若使用當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院提供的病歷和處方，也必須為專用。專用病歷和雙處方只限于門診大病證核定病種及合并癥、并發(fā)癥等相關(guān)疾病使用，每次開藥量不得超過30天用量。四、社區(qū)醫(yī)保管理與結(jié)算篇（一）社區(qū)門診大病納入社區(qū)管理的門診大病病種有哪些？限額標(biāo)準(zhǔn)是多少？為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，進(jìn)一步降低參?；颊叩膫€人負(fù)擔(dān)，針對社區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)能力，基本醫(yī)療保險暫將參保職工下列19種多發(fā)、常見的慢性非傳染性疾病納入社區(qū)定點管理，其病種及限額標(biāo)準(zhǔn)為：病 種限 額病 種限 額高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥3000元慢性再生障礙性貧血3800元腦卒中后遺癥2500元腦垂體瘤2000元慢性心功能不全3800元類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）2000元心臟瓣膜置換抗凝治療1500元系統(tǒng)性紅斑狼瘡6000元糖尿病合并心、腎、眼等并發(fā)癥3500元癲癇1800元特發(fā)性肺纖維化2500元帕金森氏病2500元支氣管哮喘2200元肢端壞疽3000元支氣管擴(kuò)張癥2500元股骨頭缺血性壞死2500元腎病綜合征5000元心腦血管內(nèi)支架置入術(shù)后2000元慢性腎功能不全6000元公務(wù)員(保健對象)有限額標(biāo)準(zhǔn)的門診大病醫(yī)療補助病種亦可納入定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。參保居民社區(qū)門診大病除上述19種外，還包括溶血性貧血、骨髓異常增生綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、血小板減少性紫癜、尿崩癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞氏病、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性（皮）肌炎、脂膜炎、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病。納入社區(qū)管理的居民門診大病病種年度統(tǒng)籌最高支付限額按職工醫(yī)保的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，超過最高支付限額部分不予補助。門診大病患者在選擇社區(qū)作為定點醫(yī)療單位時，應(yīng)注意哪些問題？（1）門診大病患者選擇定點社區(qū)前，應(yīng)詳細(xì)了解定點社區(qū)的醫(yī)療技術(shù)能力，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，醫(yī)療儀器設(shè)備，相關(guān)服務(wù)設(shè)施、藥品價格、經(jīng)營穩(wěn)定性等情況，并結(jié)合本人病情，就診方便程度等，自愿選擇定點社區(qū)。（2）如果門診大病患者患有惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥、白血病四種大病的，暫不能選擇定點社區(qū)，而只能定點在醫(yī)院。（3）允許原在醫(yī)院定點的距本醫(yī)療年度期滿3個月以上的門診大病患者中途變更到社區(qū)定點，不足3個月的（包括3個月的），醫(yī)療期滿前不再辦理向社區(qū)變更。（4）門診大病患者選擇社區(qū)定點后，除出現(xiàn)病情變化,原定點社區(qū)不能提供相應(yīng)治療等情況外，一般不得在一個醫(yī)療年度內(nèi)變更定點單位。門診大病患者如何在定點社區(qū)就診？（1）患者辦理了