臨床新藥申請(qǐng)表全部(doc15)-醫(yī)藥保健-資料下載頁
2025-08-06 19:37本頁面
【導(dǎo)讀】效，根據(jù)《醫(yī)院藥材采購管理辦法（試行）》第一條、第二十二條、第二十三條，藥劑科新藥初審小組根據(jù)對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有?；颉盎謴?fù)品種”。的藥品按順序編號(hào)。請(qǐng)表》），根據(jù)《新藥申請(qǐng)查詢單》查詢結(jié)論和臨床需要，填寫申請(qǐng)理由。藥初審小組進(jìn)行形式審查，審查通過后，申請(qǐng)資料上交醫(yī)院藥事管理委員會(huì)。由醫(yī)院組織，隨機(jī)抽選專家。評(píng)審，產(chǎn)生中選公司。對(duì)該藥有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。2．處方成份填寫藥品活性成份，根據(jù)藥品說明書填寫。3．標(biāo)示規(guī)格限填一項(xiàng)。4．“相同品種”系處方相同，商品名或廠家、產(chǎn)地不同。如1片、1粒、1支、1袋，以便于不同包裝新藥進(jìn)行價(jià)。11．申請(qǐng)公司提供藥品說明書原件一份，供查詢?nèi)藚⒖肌Ｏ乱涣鞒?，提交藥事?huì)討論。
【正文】 會(huì)新藥審評(píng)意見 審評(píng)新藥 種 會(huì)議時(shí)間 應(yīng)到人數(shù) 人 實(shí)到人數(shù) 人 有效票數(shù) 票 通過票數(shù) 票 通過品種 種 未過品種 種 統(tǒng)計(jì)人簽名： 藥事管理委員會(huì)意見 簽字（主任委員）： 年 月 日 備 注： 表 9 新藥品種報(bào)價(jià)單 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 年 月發(fā)布 報(bào)價(jià)截止日期： 年 月 日 序號(hào) 商品名 規(guī)格 生產(chǎn)廠家 零售價(jià) 公司報(bào)價(jià) 委 托 書 物價(jià)單 申請(qǐng)編號(hào) 示例 迪 巧 300mg*60 片 /瓶 美 國(guó)安士 有 有 2020031 1．報(bào)價(jià)單位需提供含藥品說明書原件的藥品彩頁一份，并在彩頁上 標(biāo)明藥品序號(hào)及所報(bào)規(guī)格。 2．報(bào)價(jià)單位需提供正式物價(jià)單 1 份，并標(biāo)記所報(bào)藥品。 3．報(bào)價(jià)單位需提供真實(shí)有效委托書一份（廠家所出具的委托書且在規(guī)定的時(shí)效內(nèi)）。 4．按規(guī)定時(shí)間上交報(bào)價(jià)表，同時(shí)將該產(chǎn)品的物價(jià)單、委托書及彩頁送交藥庫。 5．填好報(bào)價(jià)表，于 7 月 18 日 18： 00 時(shí)之前送還藥庫，逾期視作自動(dòng)放棄報(bào)價(jià)。 報(bào)價(jià)單位：（蓋章）： 報(bào)價(jià)日期： 年 月 日 表 10 新藥引進(jìn)使用調(diào)查表 調(diào)查科室： 編號(hào)□□□□□□□ 商品名 劑型 主要成份 標(biāo)示 規(guī)格 申請(qǐng)科室 引進(jìn)時(shí)間 以上內(nèi)容由藥劑科填寫，以下內(nèi)容由臨床科室填寫（可用文字或 5 分制） 有效性 安全性 經(jīng)濟(jì)性 用藥量 發(fā)生不良反應(yīng)情況概述 填寫日期： 行政主任：
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