【導讀】腎結(jié)核只有10%左右有局部體征，表現(xiàn)為腎區(qū)可觸及腫大的腎臟，腎區(qū)叩痛、壓痛。尿檢查對腎桔核診斷有決定意。尿沉渣涂片抗酸染色，陽性率50%～70%，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率90%。應與慢性腎盂腎炎、腎或膀胱腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)石作鑒別診斷。單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核屬小病灶者；雙側(cè)或獨腎結(jié)核屬晚期不宜手術者；患者同時患有其它嚴重疾病暫不宜手術者；配合手術治療，在手術前后應用?？偗煶?個月，服用上藥時，應將全日劑量于飯前前半小時一次服完。腎結(jié)核合并難于控制的高血壓；睪結(jié)核則用藥時間可稍短，一般仍以手術治療為主；細胞，偶有顆粒管型，尿沉渣可找到致病菌，細菌培養(yǎng)陽性。慢性腎盂腎炎的治療應采用綜合措施。

　　

【正文】 477 【 出院標準 】 傷口愈合即可出院。 腎 盂 癌 【 病史采集 】 1．全程間歇性肉眼血尿； 2．腰痛； 3．腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。 【 體格檢查 】 腰部叩擊痛，腰腹部腫物，轉(zhuǎn)移者有時可捫及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 【 輔助檢查 】 1．尿常規(guī)：血尿； 2．尿脫落細胞學檢查：可找到癌細胞； 3． B 超：腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變； 4．靜脈尿路造影：腎盂、腎盞內(nèi)充盈缺損； 5． CT：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變； 6． MRI：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變； 7．膀胱鏡檢查：了解膀胱 是否有腫瘤； 8．輸尿管鏡檢：技術要求較高，可以直視腫瘤，并取活檢。 【 診 斷 】 對任何肉眼血尿的病人均應想到腎盂癌的可能性。診斷依據(jù) B 超、 CT 及靜脈尿路造影等影像學檢查發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞內(nèi)有占位性病變，如果尿中查到瘤細胞則可進一步確診。對診斷不明確者有條件可做輸尿管鏡檢。 【 鑒別診斷 】 1．腎結(jié)石： B超可作鑒別； 2．腎盞內(nèi)血塊：如果當時鑒別困難，血塊多在一周后溶化，以資鑒別； 3．息肉：鑒別較困難，息肉多發(fā)生在 45 歲以下；病程長，尿中無瘤細 胞，息肉在尿路造影上邊緣光滑；如果鑒別困難則做輸尿管鏡檢取活檢，但技術上要求高。腫瘤的分期如下： 腎盂癌分四期： 1． 0 期：腫瘤局限于粘膜層； 2． A 期：腫瘤侵犯固有膜層； 3． B 期：腫瘤侵犯肌層； 4． C 期：腫瘤擴展至腎盂旁脂肪或腎實質(zhì)； 5． D 期：區(qū)域淋巴結(jié)受累或其它部位有轉(zhuǎn)移。 【 治療原則 】 腎盂癌治療以手術治療為主。放療、化療、免疫治療效果不理想。 1．手術治療：腎盂腫瘤根治性切除是唯一有效的治療方法； 2．手術適應 證：全身情況允許，腫瘤能切除，均做手術治療； 3．術式選擇：腎盂腫瘤根治性切除術切除范圍包括患側(cè)腎、腎周脂肪、筋膜及腎門淋巴結(jié)、輸尿管全段、輸尿管膀胱開口作袖口狀切除部分膀胱壁。 【 療效標準 】 1．近愈標準：經(jīng)手術切除，腎及全部輸尿管與部分膀胱，切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)標準：手術切除腎及部分輸尿管，或經(jīng)化療癥狀改善。 478 第十六章 泌尿外科疾病 【 出院標準 】 手術傷口愈合即可出院。 輸尿管腫瘤 【 病史采集 】 1．血尿：全程無痛性間歇性肉眼血尿； 2．腰痛 ；腫瘤梗阻引起的腎積水所致，或血塊阻塞引起； 3．轉(zhuǎn)移癥狀。 【 體格檢查 】 腰部壓痛及叩擊痛。 【 輔助檢查 】 1．尿常規(guī)：血尿； 2．尿脫落細胞學檢查：尿中檢查到瘤細胞； 3．靜脈尿路造影：腎盂不顯影或輸尿管有充盈缺損； 4．輸尿鏡檢：能直視腫瘤并取活檢； 5． B 超：輸尿管有占位性病變及腎積水； 6． CT：輸尿管占位病變； 7． MRI：輸尿管占位病變。 【 診 斷 】 對任何全程性肉眼血尿的 病人均應考慮有輸尿管腫瘤的可能性。確診依據(jù)尿路造影、 B 超、CT等發(fā)現(xiàn)輸尿管有占位病變，并排除結(jié)石和血塊等。尿中找到瘤細胞可進一步明確診斷。如診斷困難，有條件則做輸尿管鏡檢，看到腫瘤即確診。腫瘤確診后應分期。輸尿管腫瘤的分期見下表： 輸尿管腫瘤分期 國際抗癌協(xié)會 JeweH 深度 Tis O 原位癌 Ta O 粘膜乳頭狀瘤 T1 A 侵及固有層 T2 B1 侵及淺肌層 T3a B2 侵及深肌層 T3b C 侵及肌層到脂肪 T4 D 侵及鄰近器官 【 鑒別診斷 】 1．輸尿管結(jié) 石：用 B 超鑒別，結(jié)石為強回聲，有聲影，而腫瘤是低回聲。 2．息肉：輸尿管腫瘤與息肉鑒別困難，息肉發(fā)病年齡低，惡性腫瘤多在 50 歲以上發(fā)?。粣盒阅[瘤尿脫落細胞陽性率高，而息肉陰性；腎盂造影惡性腫瘤的充盈缺損界限不清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑；而息肉邊緣光滑，界限清，呈梭形；如果鑒別不清則手術探查，惡性者輸尿管壁受浸潤，而良性者無。 3．血塊；血塊多在數(shù)日后溶化而消失。 【 治療原則 】 手術是輸尿管腫瘤的主要治療方法，放療、化療、免疫效果不理想。 1．手術治療：有腎、輸尿管 及輸尿管口附近的膀胱壁切除術；單純輸尿管腫瘤切除；輸尿管部分切除；輸尿管鏡下腫瘤電切術等幾種； 第十六章 泌尿外科疾病 479 2．手術適應證：全身情況允許，腫瘤能被切除，均應手術治療； 3．術式選擇：對惡性輸尿管腫瘤做腎、輸尿管全段及輸尿管口附近膀胱壁部分切除。良性腫瘤視具體情況采用后幾種手術方式。亦有主張對雙腎或孤立腎或?qū)?cè)腎功不全者的低級低期的惡性輸尿管腫瘤采用局部手術以保留腎臟。 【 療效標準 】 1．近愈標準：手術切除后，切口愈合；良性腫瘤行單純腫瘤切除，輸尿管無梗阻。 2．好轉(zhuǎn)標準：切除 范圍不夠，留有轉(zhuǎn)移灶，或原發(fā)灶未能切除，行局流改道術；良性腫瘤切除術后，輸尿管梗阻未全解除。 【 出院標準 】 手術傷口愈合即可出院。 膀胱腫瘤 【 病史采集 】 1．無痛性間歇性全程肉眼血尿是最多見的癥狀； 2．部分病人的起始癥狀為膀胱刺激癥狀，尿頻、尿急、尿痛； 3．轉(zhuǎn)移癥狀。 【 體格檢查 】 只有腫瘤體積較大時，雙合診檢查可觸及腫塊，一般情況下體檢為陰性。 【 輔助檢查 】 1． B 超：了解膀胱內(nèi)是否有腫瘤，腫瘤浸潤深度 及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況； 2．膀胱鏡檢查；是確診膀胱腫瘤的最重要的方法，可以明確有否膀胱腫瘤、數(shù)目、大小、形態(tài)、蒂、基底部、部位等情況，并可進行活檢；以美藍染色后再檢查常用于早期疹斷； 3． IVP檢查：明確上尿路情況，腫瘤較大者在膀胱區(qū)可發(fā)現(xiàn)充盈缺損； 4． CT 檢查：必要時可進行以判斷腫瘤浸潤程度及淋巴是否轉(zhuǎn)移； 5．細胞學檢查：尿沉淀細胞學檢查方便易行，可多次重復；尿沉淀細胞的流式細胞計數(shù)據(jù)報道可提高早期診斷率； 6．胸片：了解肺部轉(zhuǎn)移否； 7．膀胱腫瘤的標記物： 如β 2 – mG（β 2 微球蛋白）、 CEA、 HCG、 TAA（腫瘤相關抗原）、 TPA（組織多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映膀胱腫瘤的生物學行為； 8．流式細胞術及細胞圖象分析：了解腫瘤細胞的 DNA 倍體及 DNA圖像，與腫瘤預后有關； 9．癌基因及抑癌基因的檢測：一定程度上反映膀胱腫瘤的生物學行為； 10．活檢；了解腫瘤的細胞類型，細胞分化程度、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況。 【 診 斷 】 對 40 歲以上無痛性肉眼血尿的患者應考慮到膀胱腫瘤。用 B超篩選是否有膀胱占位性病變 。在此基礎上做膀胱鏡檢，加取活檢是確診最可靠的方法。對尿脫落細胞學檢查陽性，影像學檢查陰性，膀胱鏡檢并未發(fā)現(xiàn)的腫瘤，有人主張做膀胱粘膜多處隨機活檢，以期發(fā)現(xiàn)多發(fā)性原位癌，確診后應了解上尿路是否有腫瘤，應了解膀胱腫瘤的分級，分期和生物學行為，這些影響膀胱腫瘤的預后。依細胞分化程度將膀胱腫瘤細胞分成三級，級別越高分化越差，惡性程度越高，膀胱腫瘤分期如下。 膀胱腫瘤的分期 UICC 分期 Jsm 分期 臨床期 病理期 原位癌 O Tis Pis 480 第十六章 泌尿外科疾病 非浸潤性乳頭狀瘤（粘膜層） O TA PA 粘膜下層（固有層 ）浸潤 A T1 P1 淺肌層浸潤 B1 T2 P2 深肌層浸潤 B2 T3A P3 膀胱周圍浸潤 C T3B P3 鄰近器官浸潤 D1 T4 P4 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D1 N13 遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D2 N4 遠處器官轉(zhuǎn)移 D2 M1 M1 影響膀胱腫瘤生物學的因素有腫瘤分期、分級、腫瘤細胞的 DNA 倍體、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況，是否多發(fā)性原位癌，膀胱腫瘤的癌基因，抑制基因的激活或消失，一些腫瘤的標記物的變化等膀胱腫瘤的生物學行為影響膀胱腫瘤的預后。 【 鑒別診斷 】 膀胱腫瘤的主要癥狀是血尿，鑒別診斷是對血尿的鑒別，對血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血為全程血尿，尿道的出血是終未血尿或初血尿，并可做尿三杯試驗，對血尿做初步定位。用 B 超、腎盂造影、 CT 等影像學檢查進行篩選；做膀胱鏡見到腫物取活檢，是最可靠的方法。 與膀胱腫瘤常見鑒別的疾病有：上尿路腫瘤、非特異性膀胱炎、腺性膀胱炎、腎結(jié)核、尿石癥、放射性膀胱炎、前列腺增生等。 【 治療原則 】 手術治療為主，化療、放療、免疫治療等為輔的綜合治療。表淺性膀胱腫瘤行保留膀胱手術，浸潤性膀 胱腫瘤做全膀胱切除術；晚期腫瘤用化療、放療、免疫治療等綜合治療。 1．非手術治療： （ 1） 膀胱灌注化療：用的藥物有： BCG、絲裂霉素、阿霉素、噻替哌或白細胞介素Ⅱ等。亦有將 BCLT 與白細胞介素Ⅱ聯(lián)合應用； （ 2） 化療； （ 3） 放療；多在晚期膀胱癌做； （ 4） 免疫治療：膀胱特異性轉(zhuǎn)稱因子，白細胞介素Ⅱ、腫瘤壞死因子，轉(zhuǎn)基因治療等。 2．手術治療： （ 1） 經(jīng)尿道、膀胱腫瘤電切（ TURBT）； （ 2） 激光治療； （ 3） 光動力學治 療； （ 4） 部分膀胱切除術； （ 5） 根據(jù)性膀胱全切術； （ 6） 膀胱替代術。 3．術式選擇； （ 1） 表淺性膀胱腫瘤可選用 TURBT，激光治療、光動力學治療； （ 2） 浸潤性膀胱腫瘤選用根治性膀胱全切術，膀胱替代術視術者掌握的程度選用可控膀胱術或非可控膀胱術； （ 3） 對距膀胱頸 3cm 以上的單發(fā)的浸潤性膀胱腫瘤， TUR 切不到的膀胱腫瘤做膀胱部分切除，對復發(fā)、多發(fā)、原位癌，做過膀胱放療，膀胱容量過小，位于膀胱頸的浸潤癌禁做膀胱部分切除術。 【 療效標準 】 1．近愈標準：腫瘤切除，傷口愈合，尿常規(guī)檢查正常； 第十六章 泌尿外科疾病 481 2．好轉(zhuǎn)標準：腫瘤切除不徹底，癥狀暫時好轉(zhuǎn)，或經(jīng)非手術治療癥狀好轉(zhuǎn)。 【 出院標準 】 手術傷口愈合。 陰 莖 癌 【 病史采集 】 1．中老年男性； 2．有包莖或包皮過長； 3．初起為丘疹、疣，陰莖無痛性硬節(jié)或基底硬韌的潰瘍，或菜花狀腫物，繼而糜爛、邊緣硬、不規(guī)則、有出血、分泌物及惡臭。 【 體格檢查 】 1．陰莖潰瘍或菜花狀腫物伴出血，分泌物及臭味； 2．感染或轉(zhuǎn)移者，腹股溝淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、壓痛。 【 輔助檢查 】 陰莖病變處活檢。 【 診 斷 】 陰莖頭及包皮出現(xiàn)硬變的潰瘍或菜花狀，腫物伴分泌物和臭味，要考慮到陰莖癌可能性，做活檢以明確診斷。確診后應做腫瘤分期，分期如下： 一期：腫瘤局限于陰莖頭或包皮； 二期：浸潤陰莖體或海綿體，無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移； 三期：腫瘤局限于陰莖體，有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 四期：自陰莖體向周圍浸潤，淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移已無法切除。 【 鑒別診斷 】 與陰莖的良性潰瘍或良性腫物鑒別，如果鑒別有困難，做活檢以明確診斷。 【 治療原則 】 以手術治療為主，對晚期腫瘤輔以化療、放療和免疫治療等綜合治療。 1．非手術治療：有放療、化療、免疫治療等。對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤淺直徑小的陰莖癌可以放療、放療失敗則手術治療。 2．手術治療：陰莖部分切除，陰莖全切術二種。