【導(dǎo)讀】腎結(jié)核只有10%左右有局部體征，表現(xiàn)為腎區(qū)可觸及腫大的腎臟，腎區(qū)叩痛、壓痛。尿檢查對腎桔核診斷有決定意。尿沉渣涂片抗酸染色，陽性率50%～70%，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率90%。應(yīng)與慢性腎盂腎炎、腎或膀胱腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)石作鑒別診斷。單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核屬小病灶者；雙側(cè)或獨(dú)腎結(jié)核屬晚期不宜手術(shù)者；患者同時患有其它嚴(yán)重疾病暫不宜手術(shù)者；配合手術(shù)治療，在手術(shù)前后應(yīng)用。總療程6個月，服用上藥時，應(yīng)將全日劑量于飯前前半小時一次服完。腎結(jié)核合并難于控制的高血壓；睪結(jié)核則用藥時間可稍短，一般仍以手術(shù)治療為主；細(xì)胞，偶有顆粒管型，尿沉渣可找到致病菌，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。慢性腎盂腎炎的治療應(yīng)采用綜合措施。

　　

【正文】 477 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 傷口愈合即可出院。 腎 盂 癌 【 病史采集 】 1．全程間歇性肉眼血尿； 2．腰痛； 3．腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。 【 體格檢查 】 腰部叩擊痛，腰腹部腫物，轉(zhuǎn)移者有時可捫及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 【 輔助檢查 】 1．尿常規(guī)：血尿； 2．尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：可找到癌細(xì)胞； 3． B 超：腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變； 4．靜脈尿路造影：腎盂、腎盞內(nèi)充盈缺損； 5． CT：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變； 6． MRI：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變； 7．膀胱鏡檢查：了解膀胱 是否有腫瘤； 8．輸尿管鏡檢：技術(shù)要求較高，可以直視腫瘤，并取活檢。 【 診 斷 】 對任何肉眼血尿的病人均應(yīng)想到腎盂癌的可能性。診斷依據(jù) B 超、 CT 及靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞內(nèi)有占位性病變，如果尿中查到瘤細(xì)胞則可進(jìn)一步確診。對診斷不明確者有條件可做輸尿管鏡檢。 【 鑒別診斷 】 1．腎結(jié)石： B超可作鑒別； 2．腎盞內(nèi)血塊：如果當(dāng)時鑒別困難，血塊多在一周后溶化，以資鑒別； 3．息肉：鑒別較困難，息肉多發(fā)生在 45 歲以下；病程長，尿中無瘤細(xì) 胞，息肉在尿路造影上邊緣光滑；如果鑒別困難則做輸尿管鏡檢取活檢，但技術(shù)上要求高。腫瘤的分期如下： 腎盂癌分四期： 1． 0 期：腫瘤局限于粘膜層； 2． A 期：腫瘤侵犯固有膜層； 3． B 期：腫瘤侵犯肌層； 4． C 期：腫瘤擴(kuò)展至腎盂旁脂肪或腎實(shí)質(zhì)； 5． D 期：區(qū)域淋巴結(jié)受累或其它部位有轉(zhuǎn)移。 【 治療原則 】 腎盂癌治療以手術(shù)治療為主。放療、化療、免疫治療效果不理想。 1．手術(shù)治療：腎盂腫瘤根治性切除是唯一有效的治療方法； 2．手術(shù)適應(yīng) 證：全身情況允許，腫瘤能切除，均做手術(shù)治療； 3．術(shù)式選擇：腎盂腫瘤根治性切除術(shù)切除范圍包括患側(cè)腎、腎周脂肪、筋膜及腎門淋巴結(jié)、輸尿管全段、輸尿管膀胱開口作袖口狀切除部分膀胱壁。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)切除，腎及全部輸尿管與部分膀胱，切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除腎及部分輸尿管，或經(jīng)化療癥狀改善。 478 第十六章 泌尿外科疾病 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)傷口愈合即可出院。 輸尿管腫瘤 【 病史采集 】 1．血尿：全程無痛性間歇性肉眼血尿； 2．腰痛 ；腫瘤梗阻引起的腎積水所致，或血塊阻塞引起； 3．轉(zhuǎn)移癥狀。 【 體格檢查 】 腰部壓痛及叩擊痛。 【 輔助檢查 】 1．尿常規(guī)：血尿； 2．尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：尿中檢查到瘤細(xì)胞； 3．靜脈尿路造影：腎盂不顯影或輸尿管有充盈缺損； 4．輸尿鏡檢：能直視腫瘤并取活檢； 5． B 超：輸尿管有占位性病變及腎積水； 6． CT：輸尿管占位病變； 7． MRI：輸尿管占位病變。 【 診 斷 】 對任何全程性肉眼血尿的 病人均應(yīng)考慮有輸尿管腫瘤的可能性。確診依據(jù)尿路造影、 B 超、CT等發(fā)現(xiàn)輸尿管有占位病變，并排除結(jié)石和血塊等。尿中找到瘤細(xì)胞可進(jìn)一步明確診斷。如診斷困難，有條件則做輸尿管鏡檢，看到腫瘤即確診。腫瘤確診后應(yīng)分期。輸尿管腫瘤的分期見下表： 輸尿管腫瘤分期 國際抗癌協(xié)會 JeweH 深度 Tis O 原位癌 Ta O 粘膜乳頭狀瘤 T1 A 侵及固有層 T2 B1 侵及淺肌層 T3a B2 侵及深肌層 T3b C 侵及肌層到脂肪 T4 D 侵及鄰近器官 【 鑒別診斷 】 1．輸尿管結(jié) 石：用 B 超鑒別，結(jié)石為強(qiáng)回聲，有聲影，而腫瘤是低回聲。 2．息肉：輸尿管腫瘤與息肉鑒別困難，息肉發(fā)病年齡低，惡性腫瘤多在 50 歲以上發(fā)??；惡性腫瘤尿脫落細(xì)胞陽性率高，而息肉陰性；腎盂造影惡性腫瘤的充盈缺損界限不清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑；而息肉邊緣光滑，界限清，呈梭形；如果鑒別不清則手術(shù)探查，惡性者輸尿管壁受浸潤，而良性者無。 3．血塊；血塊多在數(shù)日后溶化而消失。 【 治療原則 】 手術(shù)是輸尿管腫瘤的主要治療方法，放療、化療、免疫效果不理想。 1．手術(shù)治療：有腎、輸尿管 及輸尿管口附近的膀胱壁切除術(shù)；單純輸尿管腫瘤切除；輸尿管部分切除；輸尿管鏡下腫瘤電切術(shù)等幾種； 第十六章 泌尿外科疾病 479 2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能被切除，均應(yīng)手術(shù)治療； 3．術(shù)式選擇：對惡性輸尿管腫瘤做腎、輸尿管全段及輸尿管口附近膀胱壁部分切除。良性腫瘤視具體情況采用后幾種手術(shù)方式。亦有主張對雙腎或孤立腎或?qū)?cè)腎功不全者的低級低期的惡性輸尿管腫瘤采用局部手術(shù)以保留腎臟。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除后，切口愈合；良性腫瘤行單純腫瘤切除，輸尿管無梗阻。 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：切除 范圍不夠，留有轉(zhuǎn)移灶，或原發(fā)灶未能切除，行局流改道術(shù)；良性腫瘤切除術(shù)后，輸尿管梗阻未全解除。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)傷口愈合即可出院。 膀胱腫瘤 【 病史采集 】 1．無痛性間歇性全程肉眼血尿是最多見的癥狀； 2．部分病人的起始癥狀為膀胱刺激癥狀，尿頻、尿急、尿痛； 3．轉(zhuǎn)移癥狀。 【 體格檢查 】 只有腫瘤體積較大時，雙合診檢查可觸及腫塊，一般情況下體檢為陰性。 【 輔助檢查 】 1． B 超：了解膀胱內(nèi)是否有腫瘤，腫瘤浸潤深度 及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況； 2．膀胱鏡檢查；是確診膀胱腫瘤的最重要的方法，可以明確有否膀胱腫瘤、數(shù)目、大小、形態(tài)、蒂、基底部、部位等情況，并可進(jìn)行活檢；以美藍(lán)染色后再檢查常用于早期疹斷； 3． IVP檢查：明確上尿路情況，腫瘤較大者在膀胱區(qū)可發(fā)現(xiàn)充盈缺損； 4． CT 檢查：必要時可進(jìn)行以判斷腫瘤浸潤程度及淋巴是否轉(zhuǎn)移； 5．細(xì)胞學(xué)檢查：尿沉淀細(xì)胞學(xué)檢查方便易行，可多次重復(fù)；尿沉淀細(xì)胞的流式細(xì)胞計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道可提高早期診斷率； 6．胸片：了解肺部轉(zhuǎn)移否； 7．膀胱腫瘤的標(biāo)記物： 如β 2 – mG（β 2 微球蛋白）、 CEA、 HCG、 TAA（腫瘤相關(guān)抗原）、 TPA（組織多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映膀胱腫瘤的生物學(xué)行為； 8．流式細(xì)胞術(shù)及細(xì)胞圖象分析：了解腫瘤細(xì)胞的 DNA 倍體及 DNA圖像，與腫瘤預(yù)后有關(guān)； 9．癌基因及抑癌基因的檢測：一定程度上反映膀胱腫瘤的生物學(xué)行為； 10．活檢；了解腫瘤的細(xì)胞類型，細(xì)胞分化程度、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況。 【 診 斷 】 對 40 歲以上無痛性肉眼血尿的患者應(yīng)考慮到膀胱腫瘤。用 B超篩選是否有膀胱占位性病變 。在此基礎(chǔ)上做膀胱鏡檢，加取活檢是確診最可靠的方法。對尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性，影像學(xué)檢查陰性，膀胱鏡檢并未發(fā)現(xiàn)的腫瘤，有人主張做膀胱粘膜多處隨機(jī)活檢，以期發(fā)現(xiàn)多發(fā)性原位癌，確診后應(yīng)了解上尿路是否有腫瘤，應(yīng)了解膀胱腫瘤的分級，分期和生物學(xué)行為，這些影響膀胱腫瘤的預(yù)后。依細(xì)胞分化程度將膀胱腫瘤細(xì)胞分成三級，級別越高分化越差，惡性程度越高，膀胱腫瘤分期如下。 膀胱腫瘤的分期 UICC 分期 Jsm 分期 臨床期 病理期 原位癌 O Tis Pis 480 第十六章 泌尿外科疾病 非浸潤性乳頭狀瘤（粘膜層） O TA PA 粘膜下層（固有層 ）浸潤 A T1 P1 淺肌層浸潤 B1 T2 P2 深肌層浸潤 B2 T3A P3 膀胱周圍浸潤 C T3B P3 鄰近器官浸潤 D1 T4 P4 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D1 N13 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D2 N4 遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移 D2 M1 M1 影響膀胱腫瘤生物學(xué)的因素有腫瘤分期、分級、腫瘤細(xì)胞的 DNA 倍體、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況，是否多發(fā)性原位癌，膀胱腫瘤的癌基因，抑制基因的激活或消失，一些腫瘤的標(biāo)記物的變化等膀胱腫瘤的生物學(xué)行為影響膀胱腫瘤的預(yù)后。 【 鑒別診斷 】 膀胱腫瘤的主要癥狀是血尿，鑒別診斷是對血尿的鑒別，對血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血為全程血尿，尿道的出血是終未血尿或初血尿，并可做尿三杯試驗(yàn)，對血尿做初步定位。用 B 超、腎盂造影、 CT 等影像學(xué)檢查進(jìn)行篩選；做膀胱鏡見到腫物取活檢，是最可靠的方法。 與膀胱腫瘤常見鑒別的疾病有：上尿路腫瘤、非特異性膀胱炎、腺性膀胱炎、腎結(jié)核、尿石癥、放射性膀胱炎、前列腺增生等。 【 治療原則 】 手術(shù)治療為主，化療、放療、免疫治療等為輔的綜合治療。表淺性膀胱腫瘤行保留膀胱手術(shù)，浸潤性膀 胱腫瘤做全膀胱切除術(shù)；晚期腫瘤用化療、放療、免疫治療等綜合治療。 1．非手術(shù)治療： （ 1） 膀胱灌注化療：用的藥物有： BCG、絲裂霉素、阿霉素、噻替哌或白細(xì)胞介素Ⅱ等。亦有將 BCLT 與白細(xì)胞介素Ⅱ聯(lián)合應(yīng)用； （ 2） 化療； （ 3） 放療；多在晚期膀胱癌做； （ 4） 免疫治療：膀胱特異性轉(zhuǎn)稱因子，白細(xì)胞介素Ⅱ、腫瘤壞死因子，轉(zhuǎn)基因治療等。 2．手術(shù)治療： （ 1） 經(jīng)尿道、膀胱腫瘤電切（ TURBT）； （ 2） 激光治療； （ 3） 光動力學(xué)治 療； （ 4） 部分膀胱切除術(shù)； （ 5） 根據(jù)性膀胱全切術(shù)； （ 6） 膀胱替代術(shù)。 3．術(shù)式選擇； （ 1） 表淺性膀胱腫瘤可選用 TURBT，激光治療、光動力學(xué)治療； （ 2） 浸潤性膀胱腫瘤選用根治性膀胱全切術(shù)，膀胱替代術(shù)視術(shù)者掌握的程度選用可控膀胱術(shù)或非可控膀胱術(shù)； （ 3） 對距膀胱頸 3cm 以上的單發(fā)的浸潤性膀胱腫瘤， TUR 切不到的膀胱腫瘤做膀胱部分切除，對復(fù)發(fā)、多發(fā)、原位癌，做過膀胱放療，膀胱容量過小，位于膀胱頸的浸潤癌禁做膀胱部分切除術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，傷口愈合，尿常規(guī)檢查正常； 第十六章 泌尿外科疾病 481 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除不徹底，癥狀暫時好轉(zhuǎn)，或經(jīng)非手術(shù)治療癥狀好轉(zhuǎn)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)傷口愈合。 陰 莖 癌 【 病史采集 】 1．中老年男性； 2．有包莖或包皮過長； 3．初起為丘疹、疣，陰莖無痛性硬節(jié)或基底硬韌的潰瘍，或菜花狀腫物，繼而糜爛、邊緣硬、不規(guī)則、有出血、分泌物及惡臭。 【 體格檢查 】 1．陰莖潰瘍或菜花狀腫物伴出血，分泌物及臭味； 2．感染或轉(zhuǎn)移者，腹股溝淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、壓痛。 【 輔助檢查 】 陰莖病變處活檢。 【 診 斷 】 陰莖頭及包皮出現(xiàn)硬變的潰瘍或菜花狀，腫物伴分泌物和臭味，要考慮到陰莖癌可能性，做活檢以明確診斷。確診后應(yīng)做腫瘤分期，分期如下： 一期：腫瘤局限于陰莖頭或包皮； 二期：浸潤陰莖體或海綿體，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 三期：腫瘤局限于陰莖體，有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 四期：自陰莖體向周圍浸潤，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移已無法切除。 【 鑒別診斷 】 與陰莖的良性潰瘍或良性腫物鑒別，如果鑒別有困難，做活檢以明確診斷。 【 治療原則 】 以手術(shù)治療為主，對晚期腫瘤輔以化療、放療和免疫治療等綜合治療。 1．非手術(shù)治療：有放療、化療、免疫治療等。對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤淺直徑小的陰莖癌可以放療、放療失敗則手術(shù)治療。 2．手術(shù)治療：陰莖部分切除，陰莖全切術(shù)二種。