【導(dǎo)讀】老年DM是指年齡在60歲以上的糖尿病患者，其中一。前發(fā)病、以后進(jìn)入該年齡組的患者。在美國(guó)，1997年65歲以上的老年人中，糖尿病發(fā)病率。我國(guó)一些城市據(jù)估計(jì)60歲以上人群中糖尿病患病。率超過(guò)10%，并有近10%老年人IGT。老年T2DM的治療目的是血糖水平得到最佳控制、避免。性并發(fā)癥和阻止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的進(jìn)程。脲類、甲福明或胰島素強(qiáng)化血糖控制，險(xiǎn)較常規(guī)治療高。三多一少癥狀，常以某些糖尿病并發(fā)癥來(lái)就診。中的心、腦血管病等，病情重、病死率較高。在選擇降糖藥時(shí)，應(yīng)考慮老年DM者隨年齡的增長(zhǎng)，腎臟與肝臟功能逐步減退，藥物的代謝與排泄減慢；肝糖產(chǎn)生過(guò)度和骨骼肌、肝與脂肪組織產(chǎn)生Ins抵抗。SUs通過(guò)與胰島β細(xì)胞高親和力的SU受體結(jié)合，抑。SUs通過(guò)刺激內(nèi)源性Ins釋放，長(zhǎng)期使用可。單用SU類藥物如達(dá)不到血糖控制目標(biāo)，SU類藥常。腎功能不良和SU長(zhǎng)效制劑易致低血糖反應(yīng)。減少嚴(yán)重低血糖發(fā)生。作用但I(xiàn)ns分泌較少；在量效反應(yīng)研究中發(fā)現(xiàn)，

　　

【正文】 ne如和口服降血糖藥聯(lián)合使用，對(duì)老年 DM病人可能產(chǎn)生有益作用。由于 glargine不能與其他的 Ins制劑混合，故使用時(shí)需分別注射 ? glargine已于 2020年通過(guò) FDA的認(rèn)證 人 Ins類似物預(yù)混制劑（ LP/NPL） ? 人 Ins類似物預(yù)混制劑（ LP/NPL）是 lispro與中性魚精蛋白 Lispro(Neutral Protamine Lispro,NPL)的混合制劑， NPL是 Lispro的中效制劑，其特性與中性魚精蛋白鋅 Ins（ Neutral Protamine Hagedom,NPH）相似，對(duì) 64例T2DM患者分為使用 LP/NPL和 HR(regular human insulin)/NPH兩組的研究中發(fā)現(xiàn)，兩組Ins的用量相似，但 LP/NPL組能更好地控制血糖而不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn) ? Lispro 與 NPL按不同比例制成的預(yù)混制劑有Humalog Mix25(Lispro25%， NPL75%)和Humalog Mix50(Lispro50%， NPL50%)，一些研究將該兩種制劑與人 Ins70/30預(yù)混制劑比較，結(jié)果顯示兩類預(yù)混制劑 24h血糖控制水平相似，但前者餐后血糖控制更理想，低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低，且早晚餐前即刻注射更方便 三、用法 ? 當(dāng) T2DM患者用幾種口服降糖藥聯(lián)合治療未能控制血糖時(shí)，可采取白天口服降血糖藥單用或合用，夜晚臨睡前再注射 Ins的方法，如患者用的口服降糖藥是 SU類藥物，這便稱作睡前 Ins白天 SU療法（ BIDS） ? 當(dāng)晚間使用 Ins 不能將 FPG很好控制在有效范圍內(nèi)時(shí)，白天使用的口服降血糖療法將被多次注射 Ins療法所代替。 T2DM患者最常用的 Ins制劑為預(yù)混制劑，可分別于早餐前和晚餐前注射短效與中長(zhǎng)效類 Ins的預(yù)混制劑 ? 雖然含正規(guī) Ins的預(yù)混制劑與含 lispro的預(yù)混制劑對(duì) HbA1c的影響無(wú)差別，但含 lispro的預(yù)混制劑比含正規(guī) Ins的預(yù)混制劑降低 PPG水平更有效。此外考慮到老年患者自我保健能力較差，自己配置混合 Ins易有差錯(cuò)，故最好選用單一劑型 ? 由于老年 DM患者肝腎功能降低會(huì)影響 Ins的降解與清除，可能產(chǎn)生 Ins蓄積而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，故老年 DM患者選擇 Ins治療方案時(shí)，首選低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小的方案，寧可血糖控制水平為中等好，無(wú)論何種制劑均需從小劑量開始，逐步增加 第四節(jié) 降血糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用 ? 近年許多臨床資料顯示 T2DM患者長(zhǎng)期單用一種口服降糖藥有可能導(dǎo)致降糖作用的失敗，并認(rèn)識(shí)到餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)的重要性以及 PPG升高對(duì)血管并發(fā)癥的作用，如單一治療難以達(dá)到長(zhǎng)期控制血糖目的時(shí)，必須多種藥物聯(lián)合使用（見(jiàn)圖）。目前臨床使用的口服降糖藥的種類較多，各自的降血糖機(jī)理不相同，如能合理地使用可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，減少單一藥物應(yīng)用的劑量，推遲患者需要多次注射 Ins的時(shí)間，有利于患者控制高血糖，降低藥物的不良反應(yīng)，并使口服降糖藥常見(jiàn)的繼發(fā)性失效發(fā)生率下降，有助于預(yù)防血管并發(fā)癥 聯(lián)合應(yīng)用 ? SU類合用甲福明，英國(guó) UKPDS的研究表明： SU類藥物與甲福明聯(lián)用3年，使 T2DM患者的 HbA1c低于 7%的比例明顯較單用 SU類高，但這兩類藥物合用會(huì)增加低血糖的危險(xiǎn)，應(yīng)全面考慮兩種藥物的副作用，先以小劑量開始，以后根據(jù)需要逐步增加劑量，治療開始時(shí)因血糖水平較高，可能需 12周才達(dá)滿意效果。此外由于這兩類藥物大部分都由腎臟排泄，合用后有增加腎損害的可能，故老年 DM患者需注意。 SU類藥物 、甲福明合用也較普遍， α葡萄糖苷酶抑制劑降低 FPG作用不如 SU類和甲福明，減少 PPG的作用優(yōu)于后兩藥，α葡萄糖苷酶抑制劑與 SU類合用在改善 T2DM患者FPG和 PPG方面的互補(bǔ)作用已被證實(shí)，并發(fā)現(xiàn) α葡萄糖苷酶抑制劑可提高外周組織對(duì) Ins敏感性，這可能有助于 SU類的降糖作用，單用甲福明治療每年約有 510%的 T2DM患者產(chǎn)生繼發(fā)性失效，與阿卡波糖合用后，能降低 HbA1c、 FPG、 PPG以及血漿 Ins的水平，但合用后少數(shù)病人因胃腸道反應(yīng)而不得不停藥，第二代 α葡萄糖苷酶抑制劑米格列醇顯示同樣的效應(yīng)。 聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合應(yīng)用 ? ，甲福明、 SU類分別與 Ins增敏劑合用也收到較好的抗 DM的效果，發(fā)現(xiàn)羅格列酮與甲福明合用，對(duì)血糖的調(diào)節(jié)、 Ins的敏感性和 β細(xì)胞功能的影響都較單用甲福明為優(yōu)，平均 HbA1c濃度明顯下降；吡格列酮與甲福明或 SU類藥物合用，能明顯改善HbA1c和 FPG濃度，并對(duì)血清脂質(zhì)濃度產(chǎn)生有益的影響 ? SU類或甲福明與 Ins合用的療效已得到證實(shí)，對(duì)那些用 SU類藥產(chǎn)生繼發(fā)性失效的患者加用小劑量 Ins治療能使許多病人血糖在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)得到控制，同時(shí)減少體重增加，并推遲 T2DM患者需要多次注射 Ins的時(shí)間。有資料發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期臨睡前注射中效 Ins與甲福明合用比臨睡前注射中效 Ins與 SU類合用能較好的控制血糖，防止體重增加且低血糖發(fā)生少，并使肥胖患者 Ins的需要量減少；三餐前使用正規(guī)Ins的患者，餐后血糖仍未能控制，加用阿卡波糖后，血糖能明顯下降，有的病人甚至可減少Ins的用量。 聯(lián)合應(yīng)用 ? SU類 Ins分泌促進(jìn)劑瑞格列萘或那格列萘加用甲福明、羅格列酮或 Ins治療 T2DM的結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用可明顯降低患者的 HbA1c、 FBG和PPG水平；而同樣降低 PPG的那格列萘與阿卡波糖聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究正在進(jìn)行中，瑞格列萘與伏格列波糖聯(lián)合使用的臨床研究已在計(jì)劃中；由于瑞格列萘或那格列萘促進(jìn) Ins釋放作用的產(chǎn)生及終止都快，而 SU類藥物促進(jìn) Ins分泌的作用持久，故兩類藥物不宜聯(lián)合使用 聯(lián)合應(yīng)用 單一藥物療法 磺酰脲類 雙胍類 α葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 美格替萘類似物 胰島素 非藥物療法 ： 飲食 、 運(yùn)動(dòng) 胰島素 中效胰島素 2次 /天 中效或長(zhǎng)效胰島素 +速效胰島素 2次 /天 多次 （ ≧ 3次 /天 ） 注射 聯(lián)合用藥療法 +甲福明 /阿卡波糖 /吡格列酮 /羅格列酮 /胰島素 +甲福明 3. 胰島素 +噻唑烷二酮類 /甲福明 /阿卡波糖 嚴(yán)重的高血糖酮癥 1型糖尿病 血糖控制目標(biāo)未達(dá)到 血糖控制目標(biāo)未達(dá)到 血糖控制目標(biāo)未達(dá)到 老年2型糖尿病 第五節(jié) 結(jié)語(yǔ) ? 老年 DM患者的治療目的是通過(guò)調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥或 Ins的單用與合用，使血糖得到滿意的控制，然而與年齡有關(guān)的生理改變、預(yù)期壽命、并發(fā)癥等可能會(huì)影響老年 T2DM治療藥物的選用，在藥物治療期間老年人易產(chǎn)生低血糖及其引起其它伴隨癥狀的危險(xiǎn)，因此對(duì)老年 DM患者選擇藥物療法必須考慮與年齡相關(guān)的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的改變、副作用以及與治療糖尿病伴隨疾病藥物的相互作用。在口服降糖藥中，低劑量的 SU類藥物仍然是治療的基礎(chǔ)，可單用或與 Ins增敏劑、其它降血糖藥合用；治療老年DM方案應(yīng)根據(jù)血糖控制的目標(biāo)逐步深入，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，應(yīng)盡早將口服降糖藥與 Ins制劑合并使用。 ? 隨著人們對(duì) DM本質(zhì)的認(rèn)識(shí)不斷深入，新的作用機(jī)理的抗 DM藥物將會(huì)不斷出現(xiàn)，也會(huì)探索出更為合理、安全有效的抗 DM藥聯(lián)合使用方案，將低血糖等不良反應(yīng)發(fā)生率降到最低，更有效控制老年 DM患者的血糖，減少血管并發(fā)癥，提高老年 DM患者的生活質(zhì)量。