【導(dǎo)讀】2型糖尿病發(fā)病機理。糖尿病分型和診斷。作用而引起的臨床綜合征。電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。病情嚴重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊。亂如酮癥酸中毒等。1980年14省市大城市30萬人口進行調(diào)查，1994年全國19省市25—64歲的213515人調(diào)。1996年采用自然人群、分層整群抽樣方法，結(jié)果％（標化）相比，15年上升。現(xiàn)糖尿病患病率為％，IGT患病率為％。環(huán)境因素與生活方式的改變。糖尿病具有極大的隱蔽性。種癥狀，誤認為健康之標志而忽視。變％，微量白蛋白尿21％。糖尿病患者有很大的麻痹性。合治療，DM患者難以堅持。糖尿病人的醫(yī)療費用成為社會主要負擔。DM醫(yī)療費，約占衛(wèi)生事業(yè)費4%. 平均普通DM病人3726元/年/人。有并發(fā)癥病人13897元/年/人。肌肉、脂肪組織攝取利用糖障礙。肝攝取糖的作用減弱，抑制肝糖輸出的作用減弱。胰島素過多對其他組織、代謝的不利影

　　

【正文】 IGT DM Nakagami T。 DECODA Study . 2020 Mar。47(3):38594. DECODA研究 空腹血糖與負荷后血糖的比較 空腹血糖較優(yōu) 2 h血糖較優(yōu) 診斷 DM的敏感性 √ 診斷 DM的特異性 √ 與心血管事件的聯(lián)系 √ 與全部原因死亡的聯(lián)系 √ 反映 β 細胞基礎(chǔ)胰島素分泌功能 √ 反映 β 細胞早相胰島素分泌功能 √ 反映外周胰島素抵抗 √ 反映肝臟胰島素抵抗 √ 已被證實干預(yù)可延緩或預(yù)防 DM √ 省錢，省事，重復(fù)性好 √ 2型糖尿病患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢組與傳導(dǎo)速度正常組比較呈以下特點 ? 年齡較大 ? 糖尿病病程更長 ? 餐后血糖更高 ? 餐后胰島素較低 ? 餐前血糖及 HbA1c二組間無顯著性差異 餐后高血糖與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系 0%5%10%15%視網(wǎng)膜病變(年齡調(diào)整后)男性女性5 56 67 78 89 ?9 餐 后 2 小 時 血 糖 (mmol/L) Stock. ., etc, Diabetes, 1995, 44: 11 餐后血糖 基礎(chǔ)血糖 6 7 8 9 10 HbA1c（ %） 基礎(chǔ)和餐后血糖對 HbA1c的貢獻 (影響 ) 餐后血糖對 HbA1c的貢獻 (影響 )最多達 70%，最少約 45% Monnier et al. Diabetes Care 2020。 26, 881885 50% 老年糖尿病的臨床特點 ? 患病率高 （患病率隨年齡增加而增加） ? 1型糖尿病相對少見， 2型糖尿病多，約占 95%以上 ? 合并超重、肥胖的患者多 ? 發(fā)生高滲性昏迷和低血糖的患者多 ? 餐后血糖升高（包括 IGT）的患者多 ? 病程偏長，糖尿病并發(fā)癥多 ? 合并其它代謝紊亂（如高血脂、痛風等）的患者多 ? 臨床典型表現(xiàn)（ “三多一少” ）少，造成漏診和誤診多 ? 合并心腦血管疾病（心梗、中風等）多 ? 如患者發(fā)生心肌梗塞則無痛性心梗多 老年糖尿病人血糖不宜下降過低過快 ? 老年糖尿病人 ， 血糖降到 (180mg/dL)左右時 ， 可出現(xiàn)原已轉(zhuǎn)為竇性的心率復(fù)轉(zhuǎn)心房纖顫或出現(xiàn)心電圖心肌缺血征象加重 ,或腦缺血癥狀 。 ? 檢測血兒茶酚胺的研究證明 ， 降糖藥所控制的老年糖尿病人血糖較快下降到 164 ? 48mg/dL( ? )時 ,可以出現(xiàn)血兒茶酚胺明顯升高 。 ? 升高的兒茶酚胺的縮血管作用在血糖 164 ? 48mg/dL時可誘發(fā)心 、 腦缺血業(yè)已嚴重 、 但尚無癥狀的病人呈現(xiàn)癥狀 。 ? 老年患者代謝效率下降，藥物治療強調(diào)個體化 ? 老年糖尿病患者發(fā)生低血糖時癥狀不典型，易漏診 ? 老年糖尿病患者對低血糖的耐受性差 ? 低血糖對老年糖尿病患者的危害更大 老年糖尿病患者易發(fā)生低血糖 老年糖尿病患者的血糖治療目標 ? 空腹血糖 140mg/dl() ? 2H 血糖 200mg/dl() 2型糖尿病實用目標和治療， 2020， IDF ? 概念 ? 流行特點 ? 2型糖尿病發(fā)病機理 ? 糖尿病分型和診斷 ? 餐后高血糖 ? DCCT和 UKPDS Diabetic Control and Complicaation trials(DCCT) 糖尿病慢性并發(fā)癥控制試驗 DCCT的結(jié)果和意義 強化的血糖控制使下列臨床病變的危險性顯著降低： 視網(wǎng)膜病變 76% 腎病 54% 神經(jīng)病變 60% ? ? ? EDIC:糖尿病干預(yù)治療及并發(fā)癥的流行病學(xué) DCCT 結(jié)束時，決定對病人進行隨訪 不再分強化治療及常規(guī)治療 皆鼓勵作強化治療 目的為了解大血管病變及腎臟病變發(fā)展規(guī)律 由 1994～ 2020年 DCCT/EDIC: 強化和常規(guī)控制組的血糖變化 HbA1C(%) 女性 男性 強化治療組(n=295) 常規(guī)治療組(n=289) 強化治療組(n=323) 常規(guī)治療組(n=322) DCCT期間 177。 ? 177。 177。 ? 177。 EDIC 1年 177。 ? 177。 177。 ? 177。 EDIC 5年 與常規(guī)治療組相比 , ?p , ?p DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med 2020。348:22942303. EDIC: 第 4年視網(wǎng)膜病變的進展 0 10 20 30 40 50 60 DCCT結(jié)束時 EDIC 隨訪 4年 常規(guī)治療組 (N=603) 強化治療組 (n=605) P P Risk ? 76% Risk ? 75% % Patients New Engl J Med. 2020。342:381389. EDIC 199420201 對心血管病變的影響 – DCCT6年以后原 2組患者 HbA1c相同， %比 % – 頸動脈壁厚度超聲檢查 ,以頸動脈壁厚度增加的程度反映動脈粥樣硬化的發(fā)展 – 原常規(guī)治療組增加 10%，強化組增加 % 原強化組減少 24%，在年齡較大者差別更明顯 ? 結(jié)論 ： 在一定關(guān)鍵時期內(nèi)強化血糖控制對心血管病變起長 遠的有益影響 – 反之，血糖控制不佳有利于并發(fā)癥的發(fā)生，亦難以控制其發(fā)展 EDIC 199420202 對白蛋白尿的影響 – DCCT6年以后，強化治療微量白蛋白尿發(fā)生率降低 39% – EDIC研究 6年后，原常規(guī)治療組發(fā)生率為 %,強化組為 %，減少 69%，臨床蛋白尿發(fā)生率減少 56% 但高血壓和肌酐清除率下降 (70ml/min/)，發(fā)生率并無明顯差別 ? 結(jié)論： 在一定關(guān)鍵時期內(nèi)強化血糖控制對微血管并發(fā)癥也起 長遠的有益影響 英國糖尿病前瞻性研究 United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS) UKPDS 血 糖 控 制 研 究主 要 發(fā) 現(xiàn) 在 2 型 糖 尿 病 被 診 斷 后 的 十 年 期 間 內(nèi) , 強 化 的 血 糖 控 制 可 以 使 HbA1c 水 平 維 持 在 較 低 的 范 圍 內(nèi) , 此 值 平 均 低 于 常 規(guī) 治 療 組 %, 并 可 以 使 如 下 危 險 性 降 低 : ?12% 任 何 糖 尿 病 相 關(guān) 的 臨 床 結(jié) 果 p = ?25% 微 血 管 并 發(fā) 癥 的 結(jié) 果 p = ?16% 心 肌 梗 塞 p = ?24% 白 內(nèi) 障 摘 除 術(shù) p = ?21% 在 第 十 二 年 時 的 視 網(wǎng) 膜 病 變 p = ?33% 在 第 十 二 年 時 的 白 蛋 白 尿 p = UKPDS Study Group Lancet 1998。352:837 UKPDS: 結(jié) 論 ? 磺脲類或胰島素治療 能減少微血管的并發(fā)癥 ,但不能減少大血管的并發(fā)癥 二者對心血管后果都沒有不良的影響 二者都有可能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生 ,明顯的體重增加和高胰島素血癥 UKPDS:結(jié) 論 ? 二甲雙胍 、 磺脲類和胰島素的強化血糖控制可以 預(yù)防微血管并發(fā)癥 的發(fā)生 （ 眼 、 足 、神經(jīng) ） ? 二甲雙胍 的強化血糖控制可以 預(yù)防大血管并發(fā)癥 的發(fā)生 （ 死亡 、 糖尿病相關(guān)疾病 、心肌梗塞 、 中風 ） UKPDS : 總 結(jié) ? 2 型 糖 尿 病 是 一 種 嚴 重 的 進 行 性 疾 病 , 伴 隨 著 ? 細 胞 功 能 的進 行 性 衰 竭 ? 早 期 的 干 預(yù) 強 化 治 療 可 以 改 善 血 糖 控 制 , 因 而 可 以 降 低 發(fā) 生 糖 尿 病 并 發(fā) 癥 的 危 險 性 ? 本 研 究 中 所 涉 及 的 每 一 個 治 療 均 是 可 以 利 用 的 , 但 是 : ? 需 要 具 有 不 同 作 用 特 點 的 藥 物 的 聯(lián) 合 ? 大 多 數(shù) 患 者 將 需 要 胰 島 素 治 療 ? 在 許 多 糖 尿 病 患 者 中 , 需 要 有 比 目 前 情 況 更 好 的 代 謝 控 制 ? 健 康 保 健 的 專 業(yè) 人 員 需 要 緊 密 合 作 , 以 改 變 目 前 的 血 糖 控 制 Lancet 1998。352:837 謝謝大家