【正文】 消化道 惡心、嘔吐、黃疸、 ALT升高 血液系統(tǒng) 溶貧、再障、 WBC減少 過敏 n 藥物相互作用 　　 水楊酸、磺胺、 β 受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng) (xi224。oy236。ng) DHCT、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)第五十三 頁 ，共七十九 頁 。2 .非磺脲類 也作用于胰島 B細(xì)胞膜上的 KATP， 模擬 (m243。nǐ)生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖 種類 : （ 1）瑞格列奈 （ 2）那格列奈第五十四 頁 ，共七十九 頁 。(二 ) 雙胍類 作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取 (sh232。qǔ)和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性 種類：二甲雙胍、苯乙雙胍 (基本不用 )第五十五 頁 ，共七十九 頁 。適應(yīng)證： 肥胖或超重的 2型糖尿病 可與磺脲類合用于 2型 1型 胰島素 +雙胍類 禁忌證： DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦 (y249。nf249。)、乳母、兒童、老年人慎用 第五十六 頁 ，共七十九 頁 。副作用： 胃腸道反應(yīng) (fǎny236。ng) 乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）第五十七 頁 ，共七十九 頁 。(三 ) α葡萄糖苷酶抑制劑　　作用機(jī)制 (jīzh236。)：抑制 α葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 種類：阿卡波糖 　　伏格列波糖第五十八 頁 ，共七十九 頁 。適應(yīng)證： 2型 DM，單用或與其他 (q237。tā)降糖藥合用 1型 DM, 與胰島素合用第五十九 頁 ，共七十九 頁 。禁忌證 ：（ 1）過敏（ 2） 胃腸功能障礙者（ 3）腎功能不全（ 4）肝硬化（ 5）孕婦、哺乳期婦女 (f249。nǚ)（ 6） 18歲以下兒童（ 7）合并感染、創(chuàng)傷、 DKA等第六十 頁 ，共七十九 頁 。副作用： 胃腸道反應(yīng) (fǎny236。ng) 加重磺脲類或胰島素的低血糖第六十一 頁 ，共七十九 頁 。(四 ) 噻唑烷二酮類　　作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體 γ(PPARγ), PPARγ 屬于 (shǔy)激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng) IRS GLU4 、 LPL基因表達(dá)，抑制 TNFα 、瘦素基因表達(dá)。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑第六十二 頁 ，共七十九 頁 。種類：羅格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾?。　∵m應(yīng)證 : 單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療 2型糖尿病 , 尤其胰島素抵抗明顯者不宜用于： 1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童 (233。r t243。ng)、 心力衰竭、肝功能不良副作用： 水腫、肝功能不良第六十三 頁 ，共七十九 頁 。n （五） GLP1（ 類胰升糖素肽 1）類似物及 DPP4（ 二肽基肽酶 4）抑制劑n 利拉魯肽（諾和力）n 維格列汀、西格列汀第六十四 頁 ，共七十九 頁 。六、胰島素治療 (zh236。li225。o)（一）適應(yīng)證 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術(shù)期 6. 妊娠和分娩 7. 2型經(jīng)飲食 (yǐnsh237。)和口服藥物控制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病第六十五 頁 ，共七十九 頁 。作用類別 制劑 皮下注射作用時(shí)間（ h）開始 高峰 (gāofēng)持續(xù)n 速效 普通胰島素 （ RI)2~46~8n 中效 低精蛋白鋅胰島素 (NPH)1~36~1218~26n 長效 精蛋白鋅胰島素 (PZI)3~814~2428~36（二）各種 (ɡ232。zhǒnɡ)胰島素制劑的特點(diǎn)第六十六 頁 ，共七十九 頁 。胰島素類似物 速效類似物 將 B鏈 2 29位脯氨酸、賴氨酸次序顛倒　　 　將 28位脯氨酸置換為天門冬氨酸 15min起效， 30～ 70min達(dá)高峰，維持 2～ 5h 特慢類似物 　 B鏈增加 (zēngjiā)２個(gè)精氨酸 ,A鏈 21位 天冬氨酸置換為甘氨酸 ～ 2h起效，維持 24h，無峰值第六十七 頁 ，共七十九 頁 。（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié) 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ) (jīchǔ)上應(yīng)用胰島素 個(gè)體化原則 根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量 監(jiān)測(cè)三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖 第六十八 頁 ，共七十九 頁 。全胰切除 40～ 50U多數(shù)病人 18～ 24U/天初始劑量 1型 ～ (kgd), 不超過 (chāogu242。) 2型 (kgd) 中長效 (kgd), 加至 ～ 全天 30%～ 50%第六十九 頁 ，共七十九 頁 。1型糖尿病 胰島素強(qiáng)化 (qi225。nghu224。)治療 （ 1）三餐前 RI,晚餐前或睡前 NPH （ 2）胰島素泵（ CSII）2型糖尿病 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前 RI+ NPH 第七十 頁 ，共七十九 頁 。空腹高血糖的原因：（ 1）夜間胰島素作用 (zu242。y242。ng)不足（ 2）黎明現(xiàn)象（ 3） Somogyi現(xiàn)象第七十一 頁 ，共七十九 頁 。(四）胰島素的抗藥性和副作用 胰島素的抗藥性是指在無 DKA,也無拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過 100U或 200U 應(yīng)改用單組分人胰島素速效制劑 如皮下注射不能降低 (ji224。ngdī)血糖，可試用靜脈注射第七十二 頁 ，共七十九 頁 。胰島素副作用 (m243。 hu)第七十三 頁 ，共七十九 頁 。七、糖尿病合并妊娠的治療 妊娠對(duì)糖尿病 ,糖尿病對(duì)孕婦 (y249。nf249。)和胎兒有復(fù)雜的影響 胎盤胰島素酶增加胰島素降解，胎盤催乳素和雌激素拮抗胰島素，胰島素敏感性降低，產(chǎn)后敏感性恢復(fù) 孕婦：易合并尿路感染、羊水過多、子癇、誘發(fā) DKA 胎兒：易發(fā)生畸形、流產(chǎn)、死產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征第七十四 頁 ，共七十九 頁 。GDM控制目標(biāo)n 餐前 ,n 餐后1hPG≤ mmol/L,2hPG≤ mmol/L,n HbALc在 6%以下 (yǐxi224。)，避免低血糖。第七十五 頁 ，共七十九 頁 。n 飲食n 監(jiān)護(hù)孕婦血糖和胎兒的生長、發(fā)育、成熟情況n 使用胰島素，忌用口服降糖藥n 孕 28周前后，注意 (zh249。 y236。)血糖變化，調(diào)節(jié)胰島素劑量n 36周前早產(chǎn)嬰死亡率較高n 38周后宮內(nèi)死亡率增高n 注意預(yù)防和處理新生兒低血糖第七十六 頁 ，共七十九 頁 。八、慢性并發(fā)癥的治療n 糖尿病腎病 ACEI ARBn 糖尿病視網(wǎng)膜病變 (b236。ngbi224。n) 熒光造影 激光治療n 糖尿病神經(jīng)病變n 糖尿病足第七十七 頁 ，共七十九 頁 。謝謝(xi232。xie)第七十八 頁 ，共七十九 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)第八篇 代 謝 疾病和 營 養(yǎng)疾病。 2.胰 島 素作用 (zu242。y242。ng)遺傳 性缺陷（基因異常）。 5.藥 物或化學(xué)品所致糖尿病。 酮 癥酸中毒和高滲性非 酮 癥昏迷。四、糖化血 紅 蛋白 A1c和糖化血 漿白蛋白 測(cè) 定。四、糖化血 紅 蛋白 A1(GHbA1)和糖化血 漿 。 FBG10mmol/L,HbA1c%。 B鏈 增加２個(gè)精氨酸 ,A鏈 21位。 謝謝第七十九 頁 ，共七十九 頁