20xx年三級醫(yī)院藥劑科藥品質(zhì)量管理制度文件匯編評審用)-資料下載頁
2025-01-25 06:31本頁面
【正文】 理。
4 ．考核重癥醫(yī)學(xué)科各項質(zhì)量管理與改進(jìn)制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的反應(yīng)性。
5 ．考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目（如呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關(guān)感染）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實執(zhí)行。
（九）急診管理與持續(xù)改進(jìn)
考核與評價要點
1 ．考核醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。
2 ．考核醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負(fù)責(zé)。
3 ．考核醫(yī)院急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。
4 ．考核醫(yī)院加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)。
5 ．考核醫(yī)院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48 小時。
6 ．考核醫(yī)院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。
（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)
考核與評價要點
1 ．考核醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。
2 ．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《 傳染病防治法》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 3 ．考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。
4 ．考核醫(yī)院是否定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。 （十一）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)
考核與評價要點
1 ．考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)癥評估。
2 ．考核醫(yī)院選擇適宜的康復(fù)療法。
3 ．考核醫(yī)院正確評估康復(fù)治療效果。
（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進(jìn)
考核與評價要點
1 ．考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學(xué)）組織。
2 ．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。
3 ．考核經(jīng)合理遴選的本機構(gòu)基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質(zhì)量的制度和措施。
4 ．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調(diào)劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進(jìn)行。
5 ．考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，并簽字。
6 ．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。 7 ．考核臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士遵照（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機制。
8 ．考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預(yù)防輸液反應(yīng)預(yù)案，提倡輸液藥品集中配制。
9 ．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、報告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應(yīng)要在病程記錄中記載。
l0 ．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥信息及相關(guān)技術(shù)服務(wù)。
（十三）臨床檢臉質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)
考核與評價要點
1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。
2 ．考核醫(yī)院有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。
3 ．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動解釋檢查結(jié)果。
4 ．考核醫(yī)院檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，制定嚴(yán)格審核制度。
5 ．考核醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。
6 ．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控；對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。
（十四）病理質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)
考核與評價要點
1 ．考核醫(yī)院病理科設(shè)置符合《 病理科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。
2 ．考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。
3 ．考核醫(yī)院由具備病理專業(yè)資質(zhì)的人員制作冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。
4 ．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，并按照規(guī)定開展活動。
5 ．考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關(guān)規(guī)定及時提供病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。
6 ．考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。
（十五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)
篇三：具體評審方法(藥學(xué)部分)
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
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