【文章內(nèi)容簡介】 審批，嚴禁私自進行大批量藥品采購。 十、藥品采購人員嚴禁收受賄賂、 紅包或事物等；如發(fā)現(xiàn)采購員有違反上述規(guī)定行為的立即撤換，并按有關規(guī)定追究相關責任。 十一、藥品采購管理由 醫(yī)院 黨支部實施監(jiān)督。 29 藥品采購程序的補充規(guī)定 一、增添任何新的醫(yī)藥品種，均必須經(jīng)過藥事會討論、通過后方能購買。 二、如因藥品短缺，需要中途購買，或癌癥、危急重癥患者臨時用藥，或個人需要的藥品，由臨床醫(yī)生或藥房提出購藥申請，經(jīng)院長批準，由藥品采購員填寫“中途購藥申請單”，注明藥名、規(guī)格、數(shù)量和醫(yī)藥公司，院長簽字后購買。 三、購藥計劃由藥品采購人員與醫(yī)藥公司聯(lián)系，其他任何人員無權采購。如采購人員休假，或 患者急需用藥，由院長指定人員臨時購買，事后向藥品采購人員解釋并補填“中途購藥申請單”。 四、任何未經(jīng)正常購藥程序而購入的藥品，不得進入藥庫，所購入的藥品，由購藥人自己解決，本院不支付藥款。 五、每月藥品采購情況，由采購人員負責向藥事會匯報；藥事會成員有權監(jiān)督各項藥事規(guī)定執(zhí)行情況，并有權提出質(zhì)疑，由分管院長做出解釋。 30 藥品不良反應監(jiān)測登記報告制度 根據(jù)國家藥監(jiān)局《藥品不良反應（ ADR）報告和監(jiān)測管理辦法實施細則》的有關規(guī)定，為加強藥品監(jiān)督管理，指導合理用藥，建立藥品不良 反應報告體系，經(jīng)藥事管理委員會研究制定本制度。 一、組織領導 醫(yī)院 成立藥品不良反應監(jiān)測工作領導小組，藥劑組負責人負責全院藥品不良反應報告和監(jiān)測管理。各科室成立藥品不良反應報告和監(jiān)測管理小組，由科主任、護士長及一名護士組成，具體負責藥品不良反應報告。藥品不良反應監(jiān)測工作領導小組的任務是組織、指導 醫(yī)院 藥品不良反應監(jiān)測工作，對疑難、復雜的不良反應病例進行討論復審，并向鶴峰縣藥品不良反應監(jiān)測中心報告。 二、藥品不良反應監(jiān)測管理及報告程序 藥品不良反應是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或者意外的有害反應，包括輸液反應、藥物過敏、胃腸道反應等，不包括無意或有意超劑量用藥引起的反應以及用藥不當引起的反應。 積極開展藥品不良反應報告和監(jiān)測的宣傳、教育和培訓工作，使廣大醫(yī)務人員充分認識到藥品不良反應是關系到廣大患者的用藥安全的重要問題，及時收集并反饋藥品不良反應 ,對進一步提高用藥安全，指導臨床合理用藥，保護患者利益具有極為重要的作用。 藥品不良反應報告和監(jiān)測是藥品不良反應的發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制的過程。無論是單一用藥還是多藥聯(lián)用，均應遵循“可疑就報”的原 則，對難以確定因果關系的，只要不能完全排除的藥品不良反應，均應作為藥品不良反應或藥品不良事件上報。 藥品不良反應報告內(nèi)容和統(tǒng)計資料是加強藥品監(jiān)督管理、實施合理用藥的依據(jù)，不作為處理醫(yī)療事故、訴訟和藥品質(zhì)量事故的依據(jù)。 新的、嚴重的藥品不良反應必須在 15 日內(nèi)報告，死亡 31 病例須及時報告。加強藥品不良反應監(jiān)測和再評價工作，重點對化學藥品注射劑、中藥注射劑、多組分生化注射劑和疫苗等藥品不良反應進行重點監(jiān)測和再評價，出現(xiàn)群發(fā)藥品不良反應，應立即向院部或直接向州、縣 ADR監(jiān)測中心或食品藥品監(jiān)督管理 局報告。 臨床藥師在參與臨床治療過程中，應注意病人用藥情況，及時發(fā)現(xiàn)藥品不良反應并收集藥品不良反應表報院部。 醫(yī)療組指定一名住院醫(yī)師和護士長兼任藥品不良反應聯(lián)絡員，負責收集本病區(qū)的藥品不良反應報告表，每季度收集至少兩份合格的藥品不良反應報告，并定期匯總到藥事管理領導小組。 我院藥事管理領導小組負責每季度初向臨床發(fā)放、收集藥品不良反應報告表并整理，每季末提交院藥品不良反應領導小組討論，完成藥品不良反應報告單位評價意見的填寫，并上報縣藥品不良反應監(jiān)測中心。 醫(yī)療質(zhì) 量管理領導小組負責檢查落實情況，對漏報或隱匿不報的科室，扣除相應科室醫(yī)療質(zhì)量分 2分。 32 臨床檢驗質(zhì)量管理制度 檢驗工作人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。 制訂各項檢驗的操作手冊，生化、臨檢、免疫、細菌等檢驗，一切操作要做到規(guī)范化、程序化。 對各種儀器、器皿，必須定期進行功能及質(zhì)量檢測并標定后使用。使用合格的檢驗試劑，定期檢查有無過期試劑。 認真開展室內(nèi)質(zhì)控。做到日有操作記錄，月有小結(jié)分析，年有總結(jié)，對檢測中出現(xiàn)的失控項目要停止報告，查出原 因，針對問題及時采取措施并有記錄，然后報告。 認真參加各級組織的室間質(zhì)控，對室間質(zhì)控反饋情況認真分析并作整改和總結(jié)。 制訂技術發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、檢查。 33 醫(yī)學影像質(zhì)量管理制度 一、放射室所用的器械、藥品、顯影粉、定影粉、膠片等必須從正規(guī)經(jīng)營醫(yī)藥器械的公司采購，并保存好合格證。 二、所有診療設備有損壞時，必須請相關專業(yè)人員進行維修，不得自行調(diào)整。 三、建立評片制度，廢片及重拍片要有記錄，并作出原因分析，提出整改措施。 四、所有影響資料必須按規(guī)定保 存，且保存 5年以上，未經(jīng)批準所有資料不得外借。 五、放射室醫(yī)師必須不斷加強業(yè)務學習，按時參加上級組織的各類培訓，逐步提高診療治療。 34 心電圖質(zhì)量管理制度 由醫(yī)師填寫檢查申請單。 操作人員嚴格遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定、圖像完整。遇有特殊病例須增加導聯(lián)檢查。 心電圖報告當天發(fā)出。遇有疑難病例，應組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究后書寫報告，必要時隨診復查。 書寫檢查報告時，應做到對圖形分析認真、剪貼規(guī)范。 各種資料須歸擋統(tǒng)一管理。 室內(nèi)儀器 、設備指定專人管理，每月對心電圖機進行一次檢查調(diào)試，并做好使用、維修記錄。 心電圖室應保持整潔，定期清掃、消毒和更換衛(wèi)生被服。 35 超聲波質(zhì)量管理制度 由醫(yī)師填寫檢查申請單，根據(jù)檢查部位，通知患者做好檢查前準備。 嚴格 遵守操作程序 ，檢查過程中應認真觀看，反復操作，以確保檢查質(zhì)量 。 B超報告結(jié)果當天發(fā)出。超聲診斷報告由醫(yī)師書寫并簽名。 各種資料須歸檔統(tǒng)一管理。 室內(nèi)儀器、設備指定專人保管，每月對 B超機進行一次檢查調(diào)試，并做好使用、維修記錄，注 意用電安全。 講究衛(wèi)生、 保持室內(nèi)整潔。 36 病案管理制度 一、日常管理 （一）病案管理人員負責集中管理全院病案。 （二）凡出院病案，應于病人出院后三日內(nèi)（包括死亡）全部回收病案室。 （三）病案管理人員負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。 （四）醫(yī)療組與病案管理員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案核對工作，按月造表及臺帳。 二、病案保管與供應（病 案管理人員負責） 負責臨床以及個別調(diào)閱病案的供應和回收工作。 負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務處同意的外調(diào)接待工作。 配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理、分析。 把好病案書寫質(zhì)量的初查關，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。 切實做好病案儲藏室的安全和對病案內(nèi)容的適當保密工作。 住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等 。 醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，只有病案內(nèi)容所反映的情況才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應密切配合。 病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。 37 病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進辦法。 患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。 1提出討論分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)院長批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一 個月。 1院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科室負責人批準，但不得借出病案室。 1本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)由院長簽字。 1復印歸檔病歷，按衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》要求可以復印 2021年 9月 1 日后歸檔病歷。復印時，病案室工作人員根據(jù)復印證患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復印相關內(nèi)容，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。 1任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。 1病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的 流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。 38 院感控制方案及教育制度 為切實加強院內(nèi)感染控制，強化教育，防止傳染病的流行和蔓延，特制訂本制度。 一、本院全體醫(yī)務人員均為法定的傳染病報告人，必須按有關制度做好疫情報告和處理，對疫情報告承擔責任。 二、清潔工和護工是 醫(yī)院 衛(wèi)生的專業(yè)隊伍，但缺乏傳染病的基本知識和技能 ( 臨時工尤其如此 ) 。鑒于大部分清潔工和護士在病房工作，責成護理部負責清潔工和護工的培訓和技術監(jiān)督。 三、洗衣房對本院同志的衣物、普通病房 的被套床單、傳染病房的被套床單和該病房醫(yī)護人員的隔離衣，均須徹底分開收集、洗凈并按有關的規(guī)定消毒。洗衣房由總務科管理和領導。洗衣工的培訓和技術監(jiān)督，責成護理部負責。 四、 醫(yī)院 的污水均流向污水池。污水經(jīng)污水處理站無害化處理后排出。污水池的管理和消毒工作由院辦公室負責。 五、 醫(yī)院 一切有傳染性和可能有傳染性的物品，必須送焚燒爐，倒入污物后必須立即燒凈，嚴禁倒入垃圾箱。事關院內(nèi)外廣大群眾的健康與安全，責成院辦公室負責監(jiān)督，并向院部提出獎懲意見。 六、一次性針管、試管、口杯和輸液器，統(tǒng)一由藥房采購、監(jiān)督和 管理，嚴防劣質(zhì)產(chǎn)品進入我院。用后由各護理單位一律毀形、消毒后焚燒處理。嚴禁倒入垃圾箱，嚴禁出售。 七、發(fā)熱門診和夏季的腸道門診要做到四固定 ( 人員、診室、器械、時間 ) 和六分開 ( 掛號、取藥、病歷、采血、注射、收費 ) 。 八、凡設有紫外線燈管的科室，應做到以下幾點：有專人負責、嚴格掌握紫外線消毒時間、兩周擦拭燈管一次、每三個月檢查紫外線燈管的強度一次。 九、護理部每月對手術室、供應室以及普通病房做空氣監(jiān)測一次，并做好記錄備查。 39 十、浸泡消毒液必須高效。除鑷子和筒可用 75 ％酒精或新潔爾滅 ( 液面須達到鑷子的 1/2 至 2/3) 以外，其余器械一律用對肝炎病毒有效的高效消毒液，濃度要配準 ( 由藥房負責 ) 。器械要打開關節(jié)，全身浸入，盒蓋上標有可用的時間 ( 不超過一周 ) ，每周更換消毒液一次，消毒容器也要每周消毒一次。由護理部負責監(jiān)督。 十一、送往供應室的器械，必須先由使用的單位或個人先用消毒液浸泡消毒 ( 包括換藥用過的鑷子、換藥碗、玻璃針管及其針頭等 ) ，浸泡時要求消毒液面超出器械，注射器應拉開內(nèi)栓吸入消毒液。浸泡消毒后清洗，然后再送供應室。不經(jīng)以上消毒清洗步驟者， 供應室理應拒收。 十二、檢驗室人員必須十分慎重地對待血、尿、便、痰等標本和所接觸的病人，一方面要注意自我保護，一方面要避免發(fā)生患者之間的交叉感染。每天用的容器和用品以及操作臺面都要消毒。被標本污染了的檢驗申請單，應要求重新填寫后再送，否則檢驗室理應拒收。 十三、眼科、五官科、口腔科、放射科 等科室必須做到：每個病人用一套器械；每接觸一位病人都要洗手；所用器械 ( 包括牙鉆 ) 必須達到滅菌滅病毒的要求。 十四、必須嚴格消毒滅菌的還有： 1 、尿壺、便盆。在護理部監(jiān)督管理下，各病房應指定專人負 責，熟知消毒方法并付實施。 2 、門診、病房和手術室的輸液架、擔架、擔架車、橡皮布等，均應定期洗刷，進行化學消毒。 3 、各臨床科室使用的壓舌板，急診室、手術室使用的開口