【文章內(nèi)容簡介】 當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 10 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 醫(yī)院 門診病歷的書寫要求 一、門診病歷書寫要求 門診病歷記錄 分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 （ 1）初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 （ 2）復(fù)診病歷記錄 書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 門診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后 24 小時內(nèi)歸入門診病歷檔案。 門診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色的圓珠筆。 門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。 診斷證明、病假證明等醫(yī)療證明均應(yīng)記錄在門診病歷上。 需向患者或家屬 交待的病情及有關(guān)注意事項應(yīng)記錄在門診病歷上。 對患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時，應(yīng)該要求患者及家屬知情同意后在病歷上簽名注明意見或填寫有關(guān)知情同意書。 門診病人如三次不能確診者，經(jīng)主治醫(yī)生應(yīng)提出門診會診，或收入住院診療， 盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在門診病歷中。 11 十八、 門診病歷質(zhì)量檢查評分表（ 2021 版） 科 室 ： 病人姓名： 門診醫(yī)師： 得 分： 項目 標(biāo)準(zhǔn) 分 評分標(biāo)準(zhǔn) 評分說明 扣分及 理由 病歷首頁 5 各項目填寫完整、正確、規(guī)范 有一處不符合扣 1 分，無藥物過敏反應(yīng)可不填 首診記錄 一般項目 3 一般項目齊全、填寫正確（醫(yī)院名稱、日期、科室） 缺一項扣 1 分 主訴 2 主要癥狀或體征簡明，一般不用 診斷名稱，病理確診除外 ，而病史中有癥狀者扣 1 分 分 現(xiàn) 病 史 8 1） 起病時間及誘因 2） 主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度；伴隨病情癥狀與體征 3） 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征 4） 診治情況 5） 一般情況（飲食、睡眠、二便等） ，無誘因各扣 1 分 、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣 1分 ，扣 1分 ，無記錄扣 2分 ，扣 1 分 既 往 史 3 1） 一般健康狀況 2） 手術(shù)史、外傷史，重要傳染病史、輸血史 3）過敏史 a. 未記錄重要臟器疾病史，扣 1 分 、外傷史、傳染病史、輸血史缺項扣 分 c. 過敏史未記錄，扣 1 分 個 人 史 2 1） 個人史 2） 婚育史、 每缺一項扣 1 分， 分 家 族 史 1 與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史 未記錄扣 1 分 體格檢查 6 1） 該疾病的?？撇轶w全面、正確 2）與該疾病鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分 1~2分，不正確扣 2 分 2分 12 項目 標(biāo)準(zhǔn) 分 評分標(biāo)準(zhǔn) 評分說明 扣分及 理由 輔助檢查 3 1） 必要的檢查項目是否齊全 2） 已檢項目檢查結(jié)果是否記錄 扣 1 分 每缺一項扣 1 分 診斷 3 初步診斷是否合理，主次分明、全面 診斷不合理扣 2 分，主次不分明、不全面各扣 1 分 診治合理性 6 1） 診治措施合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范 2）請會診是否及時 2~4分 扣 2 分 的扣 2 分 診療知情同意 3 1） 激素連續(xù)使用超過 5 天，應(yīng)有談話簽字記錄 2）病人不同意的診療項目應(yīng)有簽字記錄 每缺一項扣 3 分 書 寫 基 本 要 求 5 1） 首次就診需寫首診記錄 2） 錯處用雙劃線劃去，有修正人簽名和時間 3） 字跡清楚，藥名、劑型、用法正確 4） 醫(yī)師簽名清楚 ，扣 2 分，按第一個寫病歷的醫(yī)生扣分 、粘、涂的每一處扣 1 分，可累計超扣 ，兩名檢查者均無法辨認(rèn)的扣 3 分 、劑型不符，用法未寫的每一處扣 分 辨認(rèn)的扣 2 分 檢 查 者： 檢查日期： 說明 :每扣一分，罰款十元。 13 十九、 輔助檢查申請單和報告單書寫 要求 輔助檢查包括采取人體標(biāo)本進(jìn)行的檢驗和對人體進(jìn)行的檢查，前者包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體化驗、細(xì)胞和組織病理檢查等，后者包括X 線檢查、 CT 檢查、磁共振檢查、心電圖檢查、超聲檢查檢查等。 （一）檢驗申請單 由經(jīng)治 醫(yī)師 填寫的患者需要做檢驗的申請。 書寫內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、 疾病 名稱、送檢標(biāo)本、檢查項目、申請和送檢日期、申請 醫(yī)師 簽名。 （二）檢驗報告單 由檢驗科出具的患者所做各項檢驗結(jié)果的記錄。 書寫內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、住院號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、報告日期、報告人員和復(fù)核人員簽名或者加蓋印章。 書寫注意事項： 檢驗發(fā)現(xiàn)危急值時應(yīng)立即按規(guī)定程序報告。 （三）檢查申請單 由經(jīng)治 醫(yī)師 填寫的患者需要做檢查的申請。 書寫內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病情摘要尤其是檢查的理由、既往檢查結(jié)果或治療方法和療程、檢查的部位和要求、申請日期、申請 醫(yī)師 簽名。 （四）檢查報告單 由檢查科室出具的患者所做各項檢查結(jié)果的記錄。 書寫內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員和復(fù)核人員簽名或者加蓋印章。 書寫注意事項： 檢查結(jié)果應(yīng)描述檢查所見異常改變和所提示或符合的 疾病 。 ［檢驗檢查單的質(zhì)量評價］ 申請單和報告單項目填寫齊全。 申請 醫(yī)師 和報告 醫(yī)師 及審核 醫(yī)師 簽名完整。 申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求。 檢查報告內(nèi)容規(guī)范（不能僅寫出 疾病 名稱）。 14 二十 、申請單 /報告單檢查評分標(biāo)準(zhǔn) （一）、申請單檢查評 分 標(biāo)準(zhǔn) 科室： 得分： 項目 分值 內(nèi)容 評價標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 申 請 單 100分 心電腦電 放射 CT MRI 超聲 病理 輸血 檢驗等