【正文】 過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄， 六、質(zhì)控 臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“ 危急值 ” 報(bào)告制度 ， 人人掌握“ 危急值 ”報(bào)告項(xiàng)目與“ 危急值 ”范圍和報(bào)告程序。 “優(yōu)先處置通道”的工作要求及診療程序如下： （ 1）急診科必須對(duì)所有急診病人實(shí)行 24 小時(shí)應(yīng)診制和首診負(fù)責(zé)制。根據(jù)突發(fā)事件性質(zhì)、人數(shù)以及不良結(jié)果的程度，將突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)分為三級(jí)： 一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)： 患方投訴醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度。 患方對(duì)門診科室的診療過(guò)程提出質(zhì)疑，經(jīng)解釋無(wú)效，影響其他病人診療的行為。 發(fā)生二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的突發(fā)事件，各部門負(fù)責(zé)人報(bào)告門診 部 和保衛(wèi)科。 （ 3）保衛(wèi)科工作人員，應(yīng)采取有力措施，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序，保 護(hù)醫(yī)務(wù)人員及門診其他患者的人身安全和醫(yī)院公共財(cái)物的安全。 （ 1） 門診部 、保衛(wèi)科、后勤工作等相關(guān)部門人員應(yīng)及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理。 患方在門診內(nèi)實(shí)施打、砸、搶等行為，造成物品損壞等情形。 以上情況經(jīng)耐心解釋及簡(jiǎn)單處理，未造成嚴(yán)重后果。 對(duì)群體傷及突發(fā)公共衛(wèi)生事件病情危重者，急診科在積極救治的同時(shí)要上報(bào)行政總值班，必要時(shí)上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)及衛(wèi)生局。 19 二十三、急危重癥優(yōu)先處置制度 與流程 為切實(shí)做好急診患者的搶救及后續(xù)治療工作，提供快速、有序、有效和安全的診療服務(wù)，盡最大可能保證患者的生命安全，讓人們真正感受到“救死扶傷、治病救人”的革命人道主義精神 ,保證病情危重患者能夠得到及時(shí)、有效地?fù)尵戎委?，制定?yōu)先處置制度： 建立優(yōu)先處置通道，符合條件者及時(shí)啟動(dòng)優(yōu)先處置通道。 醫(yī)護(hù)人員接獲電話通知的患者的“ 危急值 ”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。 臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“ 危急值 ”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。 臨檢項(xiàng)目咨詢電話： 8091（早 8:00— ）， 8222（晚 16:30— 8:00） 免疫項(xiàng)目： HIV 抗體初篩，初篩陽(yáng)性標(biāo)本立即電話報(bào)告預(yù)防感染科，并記錄下接電話人員的姓名、時(shí)間及所報(bào)告的內(nèi)容，報(bào)告人簽名。 二、“ 危急值 ” 報(bào)告制度 的目的 （一）“ 危急值 ”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣 狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán) 重后果。 每項(xiàng) 10 分 2 一般項(xiàng)目填寫全面，無(wú)缺項(xiàng)。 每項(xiàng) 10 分 申請(qǐng)醫(yī)師須手簽清晰可辨的全名并加蓋印章；若為非 執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫，必須由我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師手簽清晰可辨的全名并蓋章。 書寫注意事項(xiàng)： 檢查結(jié)果應(yīng)描述檢查所見(jiàn)異常改變和所提示或符合的 疾病 。 書寫內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、 疾病 名稱、送檢標(biāo)本、檢查項(xiàng)目、申請(qǐng)和送檢日期、申請(qǐng) 醫(yī)師 簽名。 診斷證明、病假證明等醫(yī)療證明均應(yīng)記錄在門診病歷上。 醫(yī)院 門診病歷的書寫要求 一、門診病歷書寫要求 門診病歷記錄 分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 提高門診病歷質(zhì)量的方法 認(rèn)真學(xué)習(xí)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，正確認(rèn)識(shí)門診病歷的法律價(jià)值和佐證價(jià)值，臨床醫(yī)生要以高度的責(zé)任感，從醫(yī)療自我保護(hù)意識(shí)和對(duì)病人認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度出發(fā)，客觀、真實(shí)、規(guī)范地書寫病歷。 三、對(duì)危及生命的急、危病人，及時(shí)護(hù)送急診科救治。 十 四 、 門診就診病人緊急情況處理預(yù)案 為加強(qiáng)門診醫(yī)療管理，提高醫(yī)療安全和質(zhì)量，更好的為病人服務(wù)，特制定本預(yù)案。 由門診部與醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)派病房醫(yī)生支援門診，給予人力保障。 二、 為方便 患者 了解我院各專家資料，選擇自己滿意的醫(yī)生，一樓 導(dǎo)醫(yī)臺(tái)免費(fèi)發(fā)放門診專家簡(jiǎn)介和門診專家排班表。 優(yōu)化就診流程措施： 加強(qiáng)導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，為解決患者來(lái)院就診、檢查不知道到何處去，而導(dǎo)致患者盲目無(wú)效的移動(dòng)，浪費(fèi)時(shí)間并造成門診擁擠等，在門診大廳入口處設(shè)立門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái) 指引 ，為患者提供咨詢、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。 “ 三基 ” 考核必須人人達(dá)標(biāo)。 五、預(yù)約服務(wù)途徑， 對(duì)于需要復(fù)診的 門診 患者，接診醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)主動(dòng)提示患者 預(yù)約 復(fù)診時(shí)間 。 五、 對(duì)傳染病疑似或確診病人，門診醫(yī)生要詢問(wèn)病人流行病學(xué)史，疑似病人確診后，要及時(shí)填寫傳染病報(bào)告訂正卡上報(bào) 院感 科。 八、 疫情報(bào)告制度（門診） 一、疫情報(bào)告實(shí)行首診醫(yī)生和首次發(fā)現(xiàn)者負(fù)責(zé)制，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)告醫(yī)院院感科。嚴(yán)禁相互推諉。 四、門診全體醫(yī)護(hù)人員要努力發(fā)揚(yáng)救死扶傷的精神，做好專家門診的宣傳、配合工作。 六、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須持本單位建議復(fù)工、復(fù)學(xué)介紹信，經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認(rèn)可后，出具證明。 《專家值班排班表》、《科室介紹》、《健康教育處方》等衛(wèi)生宣教資料。 七、加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，搞好門診患者滿意度調(diào)查，進(jìn)行分析改進(jìn)工作措施，提高服務(wù)水平。認(rèn)真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位。 五 、門診檢查科室所做各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確、及時(shí)。 二、參加門診工作的 醫(yī)師 ，應(yīng)派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師 擔(dān)任并要求門診醫(yī)師相對(duì)穩(wěn)定 。 八 、門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，宣傳衛(wèi)生防病 等 知識(shí)。 二、 協(xié)調(diào)科室之間關(guān)系， 督促各科室 落實(shí) 門診各項(xiàng)規(guī)章制度 ， 改善服務(wù)態(tài)度，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，樹(shù)立門診的良好形象。 二、導(dǎo)醫(yī)人員必須佩帶胸卡，做到儀表端莊，衣著整潔。急診患者的病休證明一般不得超過(guò) 3 天。 八、非本院醫(yī)師開(kāi)寫的診斷證明，不予蓋章。 六、 門診首診負(fù)責(zé)制 一、 患者就診時(shí)，第一位接待患者的科室和醫(yī)師即為首診科室和首診醫(yī)師。門診日志內(nèi)容包括： 日期、 姓名（ 14 歲以下患兒 要登記 家長(zhǎng)姓名 ）、性別、年齡、 籍貫或 家庭地址、就診時(shí)疾病臨床表現(xiàn)、就診后初步診斷、處理 意見(jiàn)及醫(yī)師簽名 。同時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡并 投入傳染病箱 。 二、 預(yù)約 門診 適用于初診、復(fù)診患者。 （二） 電話預(yù)約：預(yù)約者撥打電話→ 06357318217→工作人員接電話登記相關(guān)信息→預(yù)約診療專家→按預(yù)約時(shí)間實(shí)施就診。在 “ 三基 ” 訓(xùn)練過(guò)程中鞏固和掌握 本專業(yè) 的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平。 免除就診掛號(hào)環(huán)節(jié)，患者可以直接到診室就診，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間。 五、二樓、四 樓 西頭 設(shè)有免費(fèi)開(kāi)水供應(yīng)處； 一樓大廳導(dǎo)醫(yī)臺(tái) 備有輪椅，為老弱病殘及急危重病人提供免費(fèi)服務(wù) ， 當(dāng)您需要時(shí)，可在導(dǎo) 醫(yī) 臺(tái)得到幫助。 安排休息人員值班或人員延時(shí)加班。 三、應(yīng)報(bào)告的內(nèi)容：發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、癥狀、病情程度等。它不僅具有醫(yī)療、教學(xué)的價(jià)值，而且還是司法部門、醫(yī)療糾紛裁定的法律依據(jù)。系統(tǒng)地了解各種疾病的臨床表現(xiàn)、體征、治療原則及易出現(xiàn)的并發(fā)癥等。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 門診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后 24 小時(shí)內(nèi)歸入門診病歷檔案。 門診病人如三次不能確診者，經(jīng)主治醫(yī)生應(yīng)提出門診會(huì)診，或收入住院診療， 盡快解決診斷與治療的問(wèn)題。 書寫注意事項(xiàng)： 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)危急值時(shí)應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告。 申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日期間隔符合要求。 每項(xiàng) 10 分 有臨床診斷或印象。 每項(xiàng) 10 分 6 對(duì)于只有報(bào)告者，無(wú)審核欄目的 檢查 報(bào)告單，不能用計(jì)算機(jī)默認(rèn)簽字，報(bào)告醫(yī)師須手簽清晰可辨的全名并加蓋印章。 三、“ 危急值 ”項(xiàng)目及報(bào)告范圍 16 （一） 心電檢查“ 危急值 ”報(bào)告范圍： 心臟停搏； 急性心肌缺血； 急性心肌損傷； 急性心肌梗死； 致命性心律失常： ① 心室撲動(dòng)、顫動(dòng)； ② 室性心動(dòng)過(guò)速； ③ 多源性、 RonT 型室性早搏； ④頻發(fā)室性早搏并 QT 間期延長(zhǎng)； ⑤ 預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)； ⑥ 心室率大于 180 次 /分的心動(dòng)過(guò)速； ⑦ 二度 II 型及二度 II 型以上的房室傳導(dǎo)阻滯； ⑧ 心室率小于 40 次/分的心動(dòng)過(guò)緩； ⑨ 大于 2 秒的心室停搏 （二）醫(yī)學(xué)影像檢查“ 危急值 ”報(bào)告范圍： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： ① 嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期； ② 硬膜下 /外血腫急性期； ③ 腦疝、急性腦積水； ④ 顱腦 CT 或 MRI 掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá) 到一個(gè)腦