【正文】 門(mén)診部。 二、 預(yù)約 門(mén)診 適用于初診、復(fù)診患者。 四、院感 科疫情 管理人員每月要認(rèn)真檢查一次門(mén)診日志，避免漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡并 投入傳染病箱 。 五 、經(jīng)常核查所登記的門(mén)診日志，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)充、改正。門(mén)診日志內(nèi)容包括： 日期、 姓名（ 14 歲以下患兒 要登記 家長(zhǎng)姓名 ）、性別、年齡、 籍貫或 家庭地址、就診時(shí)疾病臨床表現(xiàn)、就診后初步診斷、處理 意見(jiàn)及醫(yī)師簽名 。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。 六、 門(mén)診首診負(fù)責(zé)制 一、 患者就診時(shí)，第一位接待患者的科室和醫(yī)師即為首診科室和首診醫(yī)師。 三、專家接診要做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，檢查耐心細(xì)致，不得敷衍馬虎，病歷 書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范 符合要求 。 八、非本院醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)的診斷證明，不予蓋章。 五、須轉(zhuǎn)外院診療者，由專業(yè)組副主任醫(yī)師以上人員或?qū)I(yè)科室主任填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷，門(mén)診部蓋章。急診患者的病休證明一般不得超過(guò) 3 天。 五、負(fù)責(zé)發(fā)放病人意見(jiàn)表，及時(shí)收集患者對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類人員的意見(jiàn)，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時(shí)為病人提供方便。 二、導(dǎo)醫(yī)人員必須佩帶胸卡，做到儀表端莊，衣著整潔。 六、 對(duì)于門(mén)診病休和診斷證明應(yīng)先審查，后蓋章。 二、 協(xié)調(diào)科室之間關(guān)系， 督促各科室 落實(shí) 門(mén)診各項(xiàng)規(guī)章制度 ， 改善服務(wù)態(tài)度，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，樹(shù)立門(mén)診的良好形象。 十 一 、各 臨床 科室參加門(mén)診工作的 醫(yī)師 ，在醫(yī)務(wù)科或門(mén)診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 八 、門(mén)診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，宣傳衛(wèi)生防病 等 知識(shí)。 門(mén)診部定期檢查，每 季度 評(píng)分一次，上報(bào) 分管 院長(zhǎng)。 二、參加門(mén)診工作的 醫(yī)師 ，應(yīng)派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師 擔(dān)任并要求門(mén)診醫(yī)師相對(duì)穩(wěn)定 。 三、對(duì)疑難病癥兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。 五 、門(mén)診檢查科室所做各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確、及時(shí)。 九 、門(mén)診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用經(jīng)濟(jì)便宜的檢查和治療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。認(rèn)真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位。 三、做好門(mén)診環(huán)境管理和秩序管理， 探索簡(jiǎn)化門(mén)診流程的方法，方便病人就醫(yī)， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決 。 七、加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，搞好門(mén)診患者滿意度調(diào)查，進(jìn)行分析改進(jìn)工作措施，提高服務(wù)水平。必須準(zhǔn)時(shí)上下崗，不串崗、不脫崗、不閑談。 《專家值班排班表》、《科室介紹》、《健康教育處方》等衛(wèi)生宣教資料。 二、診斷證明蓋章時(shí)須持門(mén)診病歷，在假期時(shí)間內(nèi)有效，過(guò)期不予蓋章，一般不補(bǔ)開(kāi)病休證明。 六、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須持本單位建議復(fù)工、復(fù)學(xué)介紹信，經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認(rèn)可后，出具證明。 五、 專家門(mén)診管理制度 一、專家門(mén)診由已取得 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱 的臨床醫(yī)師擔(dān)任。 四、門(mén)診全體醫(yī)護(hù)人員要努力發(fā)揚(yáng)救死扶傷的精神，做好專家門(mén)診的宣傳、配合工作。 二、 對(duì)非本專業(yè)范疇疾病的患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)生均不得拒診。嚴(yán)禁相互推諉。 三 、在接診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)傳染病病例或疑似病例，按要求填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，立即通知醫(yī)院 感染管理 科 室 ，由疫情管理人員收卡。 八、 疫情報(bào)告制度（門(mén)診） 一、疫情報(bào)告實(shí)行首診醫(yī)生和首次發(fā)現(xiàn)者負(fù)責(zé)制，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)告醫(yī)院院感科。 三、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)立即向醫(yī)院院感科進(jìn)行報(bào)告。 五、 對(duì)傳染病疑似或確診病人，門(mén)診醫(yī)生要詢問(wèn)病人流行病學(xué)史，疑似病人確診后，要及時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)告訂正卡上報(bào) 院感 科。預(yù)約 門(mén)診 方式包括現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話預(yù)約二種方式。 五、預(yù)約服務(wù)途徑， 對(duì)于需要復(fù)診的 門(mén)診 患者，接診醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)主動(dòng)提示患者 預(yù)約 復(fù)診時(shí)間 。 十、 “ 三基三嚴(yán) ” 考核培訓(xùn)與管理制度 “ 三基三嚴(yán) ” 是 提高 醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)和醫(yī)療水平的重要途徑。 “ 三基 ” 考核必須人人達(dá)標(biāo)。 培訓(xùn)內(nèi)容：各級(jí) 醫(yī)技人員 必須掌握衛(wèi)生部 主審的醫(yī)學(xué)臨床“三級(jí)訓(xùn)練”醫(yī)技分冊(cè) 的本 專業(yè)基本理論、基本知識(shí)、基本技能及本專業(yè)的醫(yī)學(xué)技能。 優(yōu)化就診流程措施： 加強(qiáng)導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，為解決患者來(lái)院就診、檢查不知道到何處去，而導(dǎo)致患者盲目無(wú)效的移動(dòng)，浪費(fèi)時(shí)間并造成門(mén)診擁擠等，在門(mén)診大廳入口處設(shè)立門(mén)診導(dǎo)醫(yī)臺(tái) 指引 ，為患者提供咨詢、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。 各專業(yè)治療科室每天有專家出門(mén) 診，保證了患者的就診質(zhì)量。 二、 為方便 患者 了解我院各專家資料，選擇自己滿意的醫(yī)生，一樓 導(dǎo)醫(yī)臺(tái)免費(fèi)發(fā)放門(mén)診專家簡(jiǎn)介和門(mén)診專家排班表。 7 十 三 、 門(mén)診高峰應(yīng)急預(yù)案 為維護(hù)醫(yī)院正常運(yùn)作，加強(qiáng)門(mén)診管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，從而切實(shí)貫徹“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，特制定門(mén)診在高峰期的應(yīng)急預(yù)案。 由門(mén)診部與醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)派病房醫(yī)生支援門(mén)診，給予人力保障。 五、醫(yī)技科室應(yīng)急服務(wù)措施：（ B 超、放射科、 CT 磁共振室、檢驗(yàn)系統(tǒng)、病理科、心電圖、經(jīng)顱多普勒等科室） 開(kāi)足診室，有序分流病人。 十 四 、 門(mén)診就診病人緊急情況處理預(yù)案 為加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)療管理，提高醫(yī)療安全和質(zhì)量，更好的為病人服務(wù)，特制定本預(yù)案。 四、報(bào)告程序：發(fā)現(xiàn)緊急情況病人→就近科室工作人員就地展開(kāi)搶救，同時(shí)報(bào)告門(mén)診部辦公室（電話： 8018）或直接報(bào)告急診科（急診科： 8211）→在病情允許的情況下將患 8 者送至急診科救治。 三、對(duì)危及生命的急、危病人，及時(shí)護(hù)送急診科救治。 門(mén)診病歷的缺陷分類： ①項(xiàng)目填寫(xiě)不全或不準(zhǔn)確； ②無(wú)主訴或主訴描述不規(guī)范； ③現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)不全或欠準(zhǔn)確，重點(diǎn)不明確或內(nèi)容含糊，初診現(xiàn)病史描述與主訴無(wú)關(guān)或主要癥狀描述不清，復(fù)診現(xiàn)病史未描述經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化； ④重要的過(guò)去史、個(gè)人史、家族史無(wú)記載或有重要缺陷； ⑤查體不全或或有遺漏，陽(yáng)性體征未按要求進(jìn)行描述； ⑥對(duì)與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果未抄寫(xiě)或抄寫(xiě)不準(zhǔn)確； ⑦處理意見(jiàn)記錄不全或采取的治療措施無(wú)相應(yīng)記錄，檢查、治療、門(mén)診手術(shù)缺必要的患者或家 屬簽字； ⑧診斷證明、病假證明未按規(guī)定記錄在病歷上； ⑨診斷名稱書(shū)寫(xiě)不全或不規(guī)范； 9 ⑩ 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用不規(guī)范、文字表達(dá)能力差，字跡潦草、錯(cuò)、別、漏字、涂抹、刮擦； ? 簽名難辯或無(wú)簽名。 提高門(mén)診病歷質(zhì)量的方法 認(rèn)真學(xué)習(xí)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，正確認(rèn)識(shí)門(mén)診病歷的法律價(jià)值和佐證價(jià)值，臨床醫(yī)生要以高度的責(zé)任感，從醫(yī)療自我保護(hù)意識(shí)和對(duì)病人認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度出發(fā)，客觀、真實(shí)、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)病歷。 其次，就是要加強(qiáng)門(mén)診病歷的質(zhì)量監(jiān) 控，門(mén)診部將經(jīng)常督促檢查，對(duì)有缺陷的病歷、不合格病歷，每月在醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)上通報(bào)批評(píng)。 第十三條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 第十四條 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 醫(yī)院 門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求 一、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求 門(mén)診病歷記錄 分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色的圓珠筆。 診斷證明、病假證明等醫(yī)療證明均應(yīng)記錄在門(mén)診病歷上。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在門(mén)診病歷中。 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、 疾病 名稱、送檢標(biāo)本、檢查項(xiàng)目、申請(qǐng)和送檢日期、申請(qǐng) 醫(yī)師 簽名。 （三）檢查申請(qǐng)單 由經(jīng)治 醫(yī)師 填寫(xiě)的患者需要做檢查的申請(qǐng)。 書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)： 檢查結(jié)果應(yīng)描述檢查所見(jiàn)異常改變和所提示或符合的 疾病 。 檢查報(bào)告內(nèi)容規(guī)范（不能僅寫(xiě)出 疾病 名稱）。 每項(xiàng) 10 分 申請(qǐng)醫(yī)師須手簽清晰可辨的全名并加蓋印章；若為非 執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)，必須由我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師手簽清晰可辨的全名并蓋章。 每項(xiàng) 10 分 、 放射、 CT、 MRI、 超聲申請(qǐng)單 病史、查體印象簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出，不能用診斷代替病史；有具有診斷意義的病史和體征。 每項(xiàng) 10 分 2 一般項(xiàng)目填寫(xiě)全面，無(wú)缺項(xiàng)。 每項(xiàng) 20 分 7 對(duì)于有報(bào)告者及審核者欄目的報(bào)告，報(bào)告者可以用計(jì)算機(jī)默認(rèn)簽字，審核者須手簽清晰可辨的全名并加蓋印