【正文】 本院的專業(yè)組醫(yī)師開寫，方可蓋章。 二、 參加專家門診值班的醫(yī)師須服從門診部的統(tǒng)一排班與管理。 三、 首診醫(yī)師在接診非本專業(yè)病 人 后，應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診的科室。該病例在門診日志要有明顯標志。 發(fā)現乙類傳染病病人、病原攜帶者或疑似病人時于 6 小時內向醫(yī)院院感科報告。預約 門診 范圍包括專家門診、專科門診和普通門診。 “ 三基 ” 即：基本理論、基本知識、基本技能， “ 三嚴 ” 即：嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風。 培訓及考核方式： 科內每月組織業(yè)務學習或講座一次， 門診部每季度定期對 門診醫(yī)技 員進行“三基”理論測試一次。 輔助檢查報告單定時發(fā)放，如：血常規(guī)檢查 30 分鐘；生化檢查，急診 1 小時，常規(guī)檢查 3 小時；放射科和 CT片報告，急診 30 分鐘，普通片 1 小時；磁共振報告 2 小時發(fā)放等。 一、門診各科室就診病人等候時間預計超過 1 小時，應立即啟動本預案。 由門診部與醫(yī)務科協 調，實行門診病人、住院病人錯時檢查（急診病人除外）。 若病人數量多且病情嚴重，門診部立即向院領導和有關部門報告，及時增加醫(yī)護人員力量，使病人得到及時、有效的救治。 門診病歷缺陷的原因分析 輕視病歷書寫是普遍存在的，臨床醫(yī)師對病歷質量意識淡薄，工作隨意性，認為只要診斷、治療不出問題，病人治好了就沒問題。 十七、 門（急）診病歷書寫內容及要求 （摘自衛(wèi)生部網站） 二 〇 一 〇 年一月二十二日 第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 門診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 11 十八、 門診病歷質量檢查評分表（ 2021 版） 科 室 ： 病人姓名： 門診醫(yī)師： 得 分： 項目 標準 分 評分標準 評分說明 扣分及 理由 病歷首頁 5 各項目填寫完整、正確、規(guī)范 有一處不符合扣 1 分，無藥物過敏反應可不填 首診記錄 一般項目 3 一般項目齊全、填寫正確（醫(yī)院名稱、日期、科室） 缺一項扣 1 分 主訴 2 主要癥狀或體征簡明，一般不用 診斷名稱，病理確診除外 ，而病史中有癥狀者扣 1 分 分 現 病 史 8 1） 起病時間及誘因 2） 主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度；伴隨病情癥狀與體征 3） 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征 4） 診治情況 5） 一般情況（飲食、睡眠、二便等） ，無誘因各扣 1 分 、時間、性質、程度及伴隨病情不明確各扣 1分 ，扣 1分 ，無記錄扣 2分 ，扣 1 分 既 往 史 3 1） 一般健康狀況 2） 手術史、外傷史，重要傳染病史、輸血史 3）過敏史 a. 未記錄重要臟器疾病史，扣 1 分 、外傷史、傳染病史、輸血史缺項扣 分 c. 過敏史未記錄，扣 1 分 個 人 史 2 1） 個人史 2） 婚育史、 每缺一項扣 1 分， 分 家 族 史 1 與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史 未記錄扣 1 分 體格檢查 6 1） 該疾病的?？撇轶w全面、正確 2）與該疾病鑒別診斷有關的體檢項目充分 1~2分，不正確扣 2 分 2分 12 項目 標準 分 評分標準 評分說明 扣分及 理由 輔助檢查 3 1） 必要的檢查項目是否齊全 2） 已檢項目檢查結果是否記錄 扣 1 分 每缺一項扣 1 分 診斷 3 初步診斷是否合理，主次分明、全面 診斷不合理扣 2 分，主次不分明、不全面各扣 1 分 診治合理性 6 1） 診治措施合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范 2）請會診是否及時 2~4分 扣 2 分 的扣 2 分 診療知情同意 3 1） 激素連續(xù)使用超過 5 天，應有談話簽字記錄 2）病人不同意的診療項目應有簽字記錄 每缺一項扣 3 分 書 寫 基 本 要 求 5 1） 首次就診需寫首診記錄 2） 錯處用雙劃線劃去，有修正人簽名和時間 3） 字跡清楚，藥名、劑型、用法正確 4） 醫(yī)師簽名清楚 ，扣 2 分，按第一個寫病歷的醫(yī)生扣分 、粘、涂的每一處扣 1 分，可累計超扣 ，兩名檢查者均無法辨認的扣 3 分 、劑型不符，用法未寫的每一處扣 分 辨認的扣 2 分 檢 查 者： 檢查日期： 說明 :每扣一分，罰款十元。 書寫內容： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病情摘要尤其是檢查的理由、既往檢查結果或治療方法和療程、檢查的部位和要求、申請日期、申請 醫(yī)師 簽名。 14 二十 、申請單 /報告單檢查評分標準 （一）、申請單檢查評 分 標準 科室： 得分： 項目 分值 內容 評價標準 扣分標準 申 請 單 100分 心電腦電 放射 CT MRI 超聲 病理 輸血 檢驗等 一般要求 文字工整，字跡清晰。 每項 10 分 臨床印象或診斷確切、書寫完整， 每項 10 分 有與檢查目的相關的實驗室檢查及其他有診斷意義的相關檢查。 每項 20 分 8 報告時間規(guī)范，包括年、月、日（必要時精確到“分”），格式要求舉例 15:05； 10:10 。 呼吸系統(tǒng)： ① 氣管、支氣管異物； ② 液氣胸，尤其是張力性氣胸； ③ 肺栓塞、肺梗死 循環(huán)系統(tǒng)： ① 心包填塞、縱隔擺動； ② 急性 主動脈夾層動脈瘤 消化系統(tǒng)： ① 食道異物； ② 消化道穿孔、急性腸梗阻； ③ 急性膽道梗阻； ④ 急性出血壞死性胰腺炎； ⑤ 肝脾胰腎等腹腔臟器出血 頜面五官急癥： ① 眼眶內異物； ② 眼眶及內容物破裂、骨折； ③ 頜面部、顱底骨折。 四、“ 危急值 ”報告程序和登記制度 （一）門、急診病人“ 危急值 ”報告程序： 門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“ 危急值 ”時， 應詳細記錄患者的聯系方式；在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復檢。 （三）體檢中心“ 危急值 ”報告程序 醫(yī) 技科室檢出“ 危急值 ”后，立即打電話向體檢中心相關人員或主任報告。 二、專家停診管理 原則上要求不停診，盡量換診，由同等職稱醫(yī)生代診，并提前 兩 天通知 門診部 。 （ 4）危重患者優(yōu)先入院搶救，由急診科醫(yī)生、護士護送，后補辦住院手續(xù)。 小范圍停電、停水。 患方來院投訴人數超過 10 人，聚眾占據門診診療、辦公場所，嚴重干擾醫(yī)院工作。迅速組織足夠力量保安人員，在向分管院長報告的同時，向 1 119 或派出所報警（情況緊急時，醫(yī)務人員或醫(yī)務 科 工作人員直接報警），了解情況后并向醫(yī)院主要領導報告。