【正文】 記錄 一般項(xiàng)目 3 一般項(xiàng)目齊全、填寫正確（醫(yī)院名稱、日期、科室） 缺一項(xiàng)扣 1 分 主訴 2 主要癥狀或體征簡(jiǎn)明，一般不用 診斷名稱，病理確診除外 ，而病史中有癥狀者扣 1 分 分 現(xiàn) 病 史 8 1） 起病時(shí)間及誘因 2） 主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度；伴隨病情癥狀與體征 3） 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征 4） 診治情況 5） 一般情況（飲食、睡眠、二便等） ，無誘因各扣 1 分 、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣 1分 ，扣 1分 ，無記錄扣 2分 ，扣 1 分 既 往 史 3 1） 一般健康狀況 2） 手術(shù)史、外傷史，重要傳染病史、輸血史 3）過敏史 a. 未記錄重要臟器疾病史，扣 1 分 、外傷史、傳染病史、輸血史缺項(xiàng)扣 分 c. 過敏史未記錄，扣 1 分 個(gè) 人 史 2 1） 個(gè)人史 2） 婚育史、 每缺一項(xiàng)扣 1 分， 分 家 族 史 1 與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史 未記錄扣 1 分 體格檢查 6 1） 該疾病的專科查體全面、正確 2）與該疾病鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分 1~2分，不正確扣 2 分 2分 12 項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn) 分 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分說明 扣分及 理由 輔助檢查 3 1） 必要的檢查項(xiàng)目是否齊全 2） 已檢項(xiàng)目檢查結(jié)果是否記錄 扣 1 分 每缺一項(xiàng)扣 1 分 診斷 3 初步診斷是否合理，主次分明、全面 診斷不合理扣 2 分，主次不分明、不全面各扣 1 分 診治合理性 6 1） 診治措施合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范 2）請(qǐng)會(huì)診是否及時(shí) 2~4分 扣 2 分 的扣 2 分 診療知情同意 3 1） 激素連續(xù)使用超過 5 天，應(yīng)有談話簽字記錄 2）病人不同意的診療項(xiàng)目應(yīng)有簽字記錄 每缺一項(xiàng)扣 3 分 書 寫 基 本 要 求 5 1） 首次就診需寫首診記錄 2） 錯(cuò)處用雙劃線劃去，有修正人簽名和時(shí)間 3） 字跡清楚，藥名、劑型、用法正確 4） 醫(yī)師簽名清楚 ，扣 2 分，按第一個(gè)寫病歷的醫(yī)生扣分 、粘、涂的每一處扣 1 分，可累計(jì)超扣 ，兩名檢查者均無法辨認(rèn)的扣 3 分 、劑型不符，用法未寫的每一處扣 分 辨認(rèn)的扣 2 分 檢 查 者： 檢查日期： 說明 :每扣一分，罰款十元。 （二）檢驗(yàn)報(bào)告單 由檢驗(yàn)科出具的患者所做各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的記錄。 書寫內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病情摘要尤其是檢查的理由、既往檢查結(jié)果或治療方法和療程、檢查的部位和要求、申請(qǐng)日期、申請(qǐng) 醫(yī)師 簽名。 ［檢驗(yàn)檢查單的質(zhì)量評(píng)價(jià)］ 申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全。 14 二十 、申請(qǐng)單 /報(bào)告單檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （一）、申請(qǐng)單檢查評(píng) 分 標(biāo)準(zhǔn) 科室： 得分： 項(xiàng)目 分值 內(nèi)容 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 申 請(qǐng) 單 100分 心電腦電 放射 CT MRI 超聲 病理 輸血 檢驗(yàn)等 一般要求 文字工整，字跡清晰。 每項(xiàng) 20 分 各種申請(qǐng)單填寫具體要求 、 心電圖申請(qǐng)單 主訴及病史要點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。 每項(xiàng) 10 分 臨床印象或診斷確切、書寫完整， 每項(xiàng) 10 分 有與檢查目的相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他有診斷意義的相關(guān)檢查。 每項(xiàng) 10 分 3 “ 檢查所見”應(yīng)有細(xì)致、準(zhǔn)確的描述，然后給出意見。 每項(xiàng) 20 分 8 報(bào)告時(shí)間規(guī)范，包括年、月、日（必要時(shí)精確到“分”），格式要求舉例 15:05； 10:10 。 （二）“ 危急值 ” 報(bào)告制度 的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增 強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。 呼吸系統(tǒng)： ① 氣管、支氣管異物； ② 液氣胸，尤其是張力性氣胸； ③ 肺栓塞、肺梗死 循環(huán)系統(tǒng)： ① 心包填塞、縱隔擺動(dòng)； ② 急性 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 消化系統(tǒng)： ① 食道異物； ② 消化道穿孔、急性腸梗阻； ③ 急性膽道梗阻； ④ 急性出血壞死性胰腺炎； ⑤ 肝脾胰腎等腹腔臟器出血 頜面五官急癥： ① 眼眶內(nèi)異物； ② 眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折； ③ 頜面部、顱底骨折。由預(yù)防感染科通知臨床醫(yī)生及臨床科室。 四、“ 危急值 ”報(bào)告程序和登記制度 （一）門、急診病人“ 危急值 ”報(bào)告程序： 門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“ 危急值 ”時(shí)， 應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式；在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)， 應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”，檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，臨床科室應(yīng)立即派人取回報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。 （三）體檢中心“ 危急值 ”報(bào)告程序 醫(yī) 技科室檢出“ 危急值 ”后，立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報(bào)告。 五、登記制度 “ 危急值 ”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄” 原則。 二、專家停診管理 原則上要求不停診，盡量換診，由同等職稱醫(yī)生代診，并提前 兩 天通知 門診部 。進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”的病人：是指各種休克、昏迷、心肺驟停，嚴(yán)重心律失常，急性重要臟器功能衰竭垂危者。 （ 4）危重患者優(yōu)先入院搶救，由急診科醫(yī)生、護(hù)士護(hù)送，后補(bǔ)辦住院手續(xù)。 急危重癥患者處置流程 急診 ↓ 危重病人來院先搶救 ↓ 急診醫(yī)生接診 ↓ 病人評(píng)估、必要輔助檢查 ↓ 危重病人立即搶救、危重癥病人的監(jiān)護(hù) 20 ↓ 進(jìn)入 ICU病房 ↓ 待搶救結(jié)束、病情穩(wěn)定，護(hù)士協(xié)助繳費(fèi) ↓ 病情 再 評(píng)估 ↓ 轉(zhuǎn)普通病房 二十四、門診部突發(fā)事件處置預(yù)案 為確保門診樓安全、有序、高效的運(yùn)行，依法妥善處置突發(fā)事件，保護(hù)患者、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，制定本預(yù)案如下： （一）成立門診突發(fā)事件應(yīng)急處置小組 組 長(zhǎng)：李守謙副院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：李長(zhǎng)祿 劉同軍 組 員： 門診各科室主任 （二）突發(fā)事件類別及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 突發(fā)事件主要為停電、停水、火警、病情變化、醫(yī)療投訴與糾紛等方面。 小范圍停電、停水。 二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)： 患方來門診投訴人數(shù)少于 10 人，占據(jù)門診診療、辦公場(chǎng)所，干擾正常醫(yī)療秩序，對(duì)醫(yī)務(wù)人員人身安全構(gòu)成威脅。 患方來院投訴人數(shù)超過 10 人，聚眾占據(jù)門診診療、辦公場(chǎng)所，嚴(yán)重干擾醫(yī)院工作。 （三）發(fā)生突發(fā)事件的處置及報(bào)告 發(fā)生一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的突發(fā)事件由當(dāng)事人或科室報(bào)告門診 部 ，門診 部 派人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)溝通，必要時(shí)請(qǐng)保安人員協(xié)同處 理。迅速組織足夠力量保安人員，在向分管院長(zhǎng)報(bào)告的同時(shí)，向 1 119 或派出所報(bào)警（情況緊急時(shí)，醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)務(wù) 科 工作人員直接報(bào)警），了解情況后并向醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。 （ 2） 門診部 、有關(guān)科室和保衛(wèi)科應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行初步調(diào)查、核實(shí)，向家屬做好解釋工作，如實(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告有關(guān)情況，組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害。