【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)院感染管理人員創(chuàng)造 條件 參加國內(nèi)外有 關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高管理水平 。 七 、 醫(yī)院藥事管理委員會 、醫(yī)務(wù)科 、 院感科 及檢驗科微生物室的有關(guān)專家， 負責(zé)本院抗生素應(yīng)用管理，及其藥敏與耐藥性監(jiān)測 ，并 向有關(guān)部門反饋并向全院公布，制定抗生素應(yīng)用管理辦法并貫徹執(zhí)行 。 八、后勤 部門 負責(zé)醫(yī)療廢物的無害化處理及醫(yī)院污水的管理工作，醫(yī)院污水處理應(yīng)符合國家 “ 污水排放標(biāo)準(zhǔn) ”。 醫(yī)療廢物達到 《 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，保證院內(nèi)整潔、衛(wèi)生、環(huán)境幽雅，增加綠化面積，凈化院內(nèi)空氣 。 九、建立醫(yī)院感染管理考核、考評制度 。 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極預(yù)防與控制醫(yī)院感染發(fā)生，對發(fā)生的醫(yī)院感染 病例除及時上報外，還應(yīng) 及時 查找感染原因，采取有效控制措施。對隱瞞不報，造成嚴(yán)重后果者， 承擔(dān) 相應(yīng)的賠償責(zé)任和法律責(zé)任。 13 重要部位疾病醫(yī)院感染控制 一、 下呼吸道醫(yī)院感染 （一） 醫(yī)院感染的途徑 ： 口腔和咽部的微生物侵 入； 含細菌的氣溶膠吸 入； 污染的侵襲性操作帶 入； 其他部位感染的血源性播散。 （二） 醫(yī)院感染的因素 內(nèi)源性感染的因素 ： 病人患慢性消耗性疾病或自身免疫功能低下 ； 菌群失調(diào) ；誤吸或反流 ； 呼吸道分泌物的沉積 ， 如長期臥床及手術(shù)后病人。 外源性感染的因素 ： 環(huán)境和空氣污染 ； 吸痰 無 菌操作不當(dāng) ； 氣管插管者護理不當(dāng) ； 霧 化裝置如氧氣濕化瓶、濕化液消毒不徹底 ； 空調(diào)系統(tǒng)污染、冷卻水污染。 （三）醫(yī)院感染的預(yù)防： 加強病房管理，減少陪、探視人數(shù)量 ， 對陪探視人中患有呼吸道疾病者勸阻來院陪探 視； 保持病室內(nèi)潔凈和空氣新鮮，每日 通風(fēng) 換氣二次，每次 30分鐘 ； 促進病人排痰，昏迷病人定時翻身、叩背 ； 氣管切開、氣管插管時嚴(yán)格 無 菌操作 ： 氣管切開傷口處每日更換 無 菌紗布墊 12 次，保持傷口及敷料清潔干燥 ； 吸痰時戴 無 菌手套，動作輕柔，輕提、輕旋轉(zhuǎn)、輕退出 ， 避免反復(fù)抽吸， 損傷粘膜 ； 每次吸痰更換一根吸痰管，吸痰管使用一次 后 按醫(yī)療廢物處理 ， 可重復(fù)使 用的及時清洗避免干燥、結(jié) 痂， 送供應(yīng)室高壓滅菌 ； 嚴(yán)格掌握吸痰指征，只有當(dāng)痰液較多導(dǎo)致呼吸困難時才可操作 ； 分泌物粘稠者，用無菌鹽水沖洗導(dǎo)管， 沖洗液及盛裝的容器一用一更換。 患有呼吸道感染的工作人員不應(yīng)護理易感病人如嬰幼兒、免疫功能低下的病人。 鼓勵病人勤漱口，減少致病菌在口咽部寄生、繁殖量。 預(yù)防應(yīng)急性 潰瘍 出血，使用不堿化胃液的粘膜保護劑如硫糖鋁， 避免使用制酸劑和 H2受體阻斷劑。 合理使用抗菌藥物預(yù)防菌群失調(diào)導(dǎo)致的二重感染。 昏迷病人置于避免誤吸的體位。 吞咽異常的病人避免經(jīng)口進食。 留置胃管者，進食應(yīng)采取少量多次、半臥位，以減少反流。 手術(shù) 病人 術(shù) 前進行如何預(yù)防肺炎的宣教及指導(dǎo)如勸告吸煙者戒煙、指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸 、 咳嗽，有慢性肺部感染的病人進行抗感染治療 ； 術(shù)中使用的面罩、呼吸機 14 螺紋管、氧氣導(dǎo)管 一 人一用一消毒 ； 術(shù)后指導(dǎo)、鼓勵病人多咳嗽、多 做 深呼吸動作，及時下床活動，如有呼吸道分泌物者，進行體位引流拍背，避免使用鎮(zhèn)靜劑。 二、手術(shù) 切口醫(yī)院感染 （一） 切口感染的途徑 ： 污染傷口進入 ； 術(shù)野皮膚、粘膜消毒不徹底 ； 污染的手術(shù)器械、手、空氣直接接觸 ； 病人體內(nèi)細菌的移位。 （二） 切口感染的因素 ： 內(nèi)源性因素 ： 病人患有慢性消耗性疾病或?qū)е旅庖吡档偷幕A(chǔ)疾病如合并營養(yǎng)不良、糖尿病 、 肥胖等 ；手 術(shù)部位（如腹部 手 術(shù)） ；手術(shù) 類型 ： 創(chuàng)傷大、 手術(shù) 時間長的切口感染率明顯增加 ， 如 手術(shù) 每延長一小時其感染率可增加一倍 ， 按一般分類屬于污染或感染的手術(shù)切口感染率也明顯增 加 。 外源性因素 ： 住院時間 ： 術(shù)前住院時間越長，感染機會越大，如術(shù)前住院一天感染機率為 %，住院一周為 %， 二周為 %， 三周為 %； 手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械滅菌情況 ； 技術(shù)操作 ：無 視 無 菌操作，組織處理不當(dāng)，止血不徹底，切口沖洗不夠，引流 管放置不當(dāng)，切口縫合張力過高，殘留死腔，傷口異物未徹底消除。 （三）手術(shù) 切口感染的病原體 ： 以凝固酶陰性葡萄球菌最多見，其他常見的有金葡菌，大腸埃希菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬。 （四）手術(shù) 切口感染的 預(yù)防 病人術(shù)前準(zhǔn)備 ： 擇期手術(shù)的病人術(shù)前應(yīng)對其存在的所有感染給予治療，加強營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)，縮短術(shù)前住院日 ； 手術(shù)前晚，病人用抗菌肥皂洗澡或淋浴，如需要去除毛發(fā)，應(yīng)采用剪刀或用脫毛劑去除毛發(fā)，而不采用剃毛，如必須剃毛者應(yīng)在術(shù)前半小時執(zhí)行 ；手 術(shù)部位先是用肥皂和水清洗 ， 再用消毒劑進行術(shù)前皮膚消毒，次序應(yīng)為從中央到周圍 ； 皮膚準(zhǔn)備區(qū)域必須足夠大，包括整個切口和鄰近的皮膚足以提供醫(yī)生手術(shù)而不接觸未消毒的皮膚 ； 腸道準(zhǔn)備 對某些手術(shù)特別是腸道 手術(shù) ，術(shù)前應(yīng)使用抗生素 、 無渣飲食、腸道灌腸或清潔灌腸。 手術(shù)室的環(huán)境 ： 每日晨操作前，清潔所有的物體表面 ； 接臺手術(shù)間，清潔和消毒所有物體表面 ； 術(shù)前半小時打開層流設(shè)備至 手術(shù) 后清潔工作完畢 ； 每日工作結(jié)束時，用消毒劑清潔手術(shù)室所有物體表面及地面 ； 每周一次徹底清潔手術(shù)室，包括所有輔助科室 ； 無菌區(qū)使用的物品必須無菌 ；無 菌 手 術(shù)巾必須鋪在病人身上和包括 無 菌手 15 術(shù)區(qū)內(nèi)所有器械下 ； 盡量減少手術(shù)過程中進入手術(shù)室 的人數(shù)，避免不必要的走動和交談。 手術(shù)人員 ： 參 與 手術(shù)的所有人員必須執(zhí)行外科手消毒 ；手術(shù) 人員必須戴 無 菌于套，有手套刺破高危險的手術(shù)和移植、矯形術(shù)如全關(guān)節(jié)置換術(shù)等應(yīng)戴雙層手套，對己知攜帶血源性傳播病原體如 HIV、 HBV、 HCV的病人手術(shù)時應(yīng)戴雙層手套 ； 穿上手術(shù)衣的手術(shù)人員僅限于手術(shù)區(qū)活動 ；手術(shù) 人員所有頭部的毛發(fā)包括兩鬢的毛發(fā)必須遮蓋 ； 連臺手術(shù)者每次術(shù)前重新外科手消毒，更換手術(shù)衣 ； 進入手術(shù)室的所有人員必須取下 手 飾，不得戴假指甲 ； 進入手術(shù)間的每個人應(yīng)戴外科口罩、戴口罩時完全遮住口鼻。 手術(shù)技術(shù) ： 手術(shù)人員盡 最大努力減少組織損傷，防止出血及血腫形成，根除死腔，減少組織壞死和剃除傷口中的異物，正確放置引流管及縮短手術(shù)時間。 術(shù)后處理 ： 護理 手術(shù) 傷口前后洗 手； 直接接觸開放性或新傷口時必須戴 無 菌手套或使用非接觸技術(shù) ； 術(shù)后首次換藥時間 為 術(shù)后 812小時 ， 以后若分泌物多可隨時更換 ； 換藥一般應(yīng)在換藥室，危重不能走動的病人可在病房 。 換藥次序 ： 拆線 、 清潔 、污染切口 ； 增強病人抗感染的能力，改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血、低蛋 白 血癥，禁食時間長者補充維生素，腸道功能恢復(fù)后鼓勵進食 ， 糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，保證血容量和動脈血氧分壓 ； 做好 引流處置 ， 負壓引流的吸引力不宜過大，一般不超過 69kpa，引流的四周皮膚每日清潔消毒 ； 適宜包扎 部位： 體表部位切口可用繃帶加壓包扎 、 四肢切口 、 換藥區(qū)和該肢體遠端同時加壓包扎，但近端壓力要小于遠端。 圍 手術(shù) 期抗生素的合理預(yù)防應(yīng)用 ： 根據(jù)手術(shù)野有 無 污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 ① 清潔手術(shù) ：手 術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、 無 損傷，也不涉及呼吸道、消化道 、 泌尿生殖道等人體與外界相同的器官。如 疝 氣、精索靜脈曲張、單純甲狀腺囊腫、乳腺區(qū)段切除術(shù)等，手術(shù)野 無 污染，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 。 如需使用抗菌藥物， 可手術(shù)前 30— 60分鐘給予一個劑量， 手 術(shù)后一個劑量，以一線抗菌藥物為主 。下列情況可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù) 范圍大、時間長、污染機會增加 。手術(shù) 涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如顱 腦手術(shù) 、心臟 手術(shù) 、眼內(nèi)手術(shù)等 ； 異物植入 手術(shù) ，如人工心瓣膜植入 、 永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等 。高齡或免疫缺陷者等高危人群原則上一般用 3天，最多不超過 5天，且以一線抗生素為主。 16 ②清潔 — 污染手術(shù) ： 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道 手 術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折 或創(chuàng)傷手術(shù) 。 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖 菌 群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引起感染，故此類 手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。 ③ 污染手術(shù) ： 由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類 手 術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細菌性感染的 手術(shù) ，如腹腔臟器穿孔性腹膜炎、 膿 腫切除術(shù)、氣性 壞疽 截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 ④手術(shù) 預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法 ： 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定 。 為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物 ； 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù) 手術(shù) 野 污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸 手術(shù) 前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱類桿菌有效的抗菌藥物 ； 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。 給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前 — 1小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù) 切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中 入 侵切口細菌的藥物濃度。如果 手術(shù) 時間超過 3小時，或失血量大 （＞ 1500mL） ，可手術(shù)中給于第 2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和 手 術(shù)結(jié)束后 4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過 24小時，個別情況可延長至 48小時。手術(shù)時間較短 （ ＜ 2小時）的清潔 手術(shù) ，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔 — 污染 手術(shù) 者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為 24小時，必要時延長至 48小時。污染 手術(shù) 可依據(jù)患者情況適當(dāng)延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 三、 尿路醫(yī)院感染 （一） 尿路醫(yī)院感染的病原體 ： 以 G桿菌為主占 80%，其中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌為多， G+球菌占 20%，以鏈球菌和葡萄球菌多見。 （二） 尿路感染的途徑 ： 微生物污染的導(dǎo)尿器具直接帶 入； 細菌通過損傷的尿道粘膜侵 入； 沿導(dǎo)尿管外壁逆行感染（多為自身正常菌群的感染） ； 沿導(dǎo)尿管腔內(nèi)逆行感染 （通過污染的集尿系統(tǒng)） ； 由生殖道或外科手術(shù)感染經(jīng)血流而引起。 （三） 尿路感染的因素 ： 80%與插導(dǎo)尿管導(dǎo)尿有關(guān)， 20%與尿路器械操作有關(guān)， 無插尿管史者發(fā)生尿路醫(yī)院感染者僅占 %— %。 17 尿道粘膜屏障和收縮功能遭破壞。 膀胱 鏡檢和導(dǎo)尿后 膀胱 松馳，污染的尿液上行引起上尿路感染。 污染的器具、手。 長期留置尿管或反復(fù)多次插入導(dǎo)管。 排放集尿時，集尿器污染。 （四） 尿路醫(yī)院感染的 預(yù)防 嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)尿技術(shù)的指征，除需解除尿路梗塞 、 神經(jīng)元 膀胱 肌肉障礙 、 尿潴 留、 手術(shù) 以及危重病人不能自行排尿 并需準(zhǔn)確測量尿量者以外 ， 盡量避免插導(dǎo)尿管。 必須插導(dǎo)尿管者應(yīng)限制導(dǎo)尿管留置時間。 插管前，使用消毒劑清潔會陰部。 在插導(dǎo)尿管和處理集尿袋護理導(dǎo)尿口部位操作前必須衛(wèi)生洗手或手消毒。 采用無菌技術(shù)和無菌器械插入適合于病人的最小直徑 無 菌導(dǎo)尿管，插管時戴無菌手套、鋪孔 巾 ， 采用 無 菌的潤滑劑進行非創(chuàng)傷性導(dǎo)尿技術(shù)。 留置尿管時，妥善固定尿管，防止滑脫和牽拉尿道。 采用閉 合 式引流系統(tǒng)。 集尿系統(tǒng)保持暢通、密閉，避免管道扭結(jié)，集尿袋始終低于膀脫位置。 每日對尿道口、會陰部進行清潔消毒。 囑咐病人飲 入 充足的水份。 1 留取少量尿標(biāo)本時，應(yīng)以無菌方法從導(dǎo)尿管遠端側(cè)針刺取尿液 。 留取大量尿液時，同樣采取 無 菌操作方法。從集尿袋取尿液。 1無 尿管阻塞時，避免膀 胱 沖洗。 1 除非有必須更換尿管的指征，不要按客觀規(guī)定的固定間隔時間更換導(dǎo)尿管。 四、 血管導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)院感染 （一） 血管導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)院感染的途徑 ： 血管導(dǎo)管進入部位皮膚定居菌侵入 ； 微生物污染的血管導(dǎo)管直接帶 入； 微生物污染的操作人員手間接帶 入 。 （二） 血管導(dǎo)管醫(yī)院感染的病原體以 G+球菌為主，約占 60%以上，其中以凝固酶陰性葡萄球菌多見，其次為 金葡菌、糞腸球菌 。G— 菌占 27%，以大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬為多見，少數(shù)為銅綠單胞菌、沙雷氏菌，真菌占 8%。 （三） 血管導(dǎo)管醫(yī)院感染的原因 ： 導(dǎo)管滅菌不徹底 ；置入 導(dǎo)管時未遵守 無 菌技術(shù) 18 操作 ； 導(dǎo)管的化學(xué)成分對血管有剌激作用或質(zhì)地過硬、制造粗糙等對血管造成損傷，形成炎癥或血栓 ； 導(dǎo)管固定及保護不當(dāng)，造成導(dǎo)管移動而剌激皮膚傷口和損傷血管，導(dǎo)致細菌從傷口侵人深層組織 ； 導(dǎo)管留置時間過長或更換過頻繁 ； 經(jīng)導(dǎo)管輸液及測壓時未遵守?zé)o菌技術(shù)操作 ； 開啟的液體不能及時輸入。 （四） 血管導(dǎo)管醫(yī)院感染的 預(yù)防 ： 嚴(yán)格掌握血管內(nèi)插管 的指征 ； 盡可能縮短導(dǎo)管留置時間 ； 周圍血管導(dǎo)管 ： 插管前使用消毒劑清潔消毒插管部位皮膚，并達到足夠范圍 ；插管前及護理導(dǎo)管前洗手或 手 消毒 ； 局部發(fā)生感染或靜脈炎立即拔除導(dǎo)管 ； 保留的導(dǎo)管每 72小時更換一次。 中心血管導(dǎo)管 ： 插管前使用消毒劑清潔消毒插管部位皮膚， 并達到足