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【正文】 的醫(yī)院感染 25 管理知識的學習培訓， 并 達到要求的學時數。各科參加培訓人員不得少于總人數 60% ， 科室每月組織 一 次業(yè)務學習 并 詳細 記錄。 三、各 科室 由科室主任、 護士長、 監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成的醫(yī)院感染 管理 小組，應每月組織小組活動。小組活動應針對本科室醫(yī)院感染管理工作中的具體情況落實完成。 四、臨床醫(yī)院感染管理小組嚴格按照《醫(yī)院感染管理 辦法》 的要求充分發(fā)揮小組功能 ， 做好醫(yī)院感染病歷的監(jiān)測，及時上報醫(yī)院感染管理科，按時完成環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測 、消毒滅茵效果監(jiān)測 及 消毒隔離工作 。 五、 重點 科室嚴格按照《醫(yī)院感染管理 辦法》 的要求做好本科室的醫(yī)院感染管理工作 。 六、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理嚴格按照《關于一次性使用無菌醫(yī)療用品的 管理 規(guī)定》執(zhí)行 。 七 、 抗生素的使用按 市衛(wèi)生局 下發(fā)的《 醫(yī) 院抗生素管理辦法》執(zhí)行。 八、 內窺鏡室嚴格按照衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒 技術 操作規(guī)范》執(zhí)行 。 九 、醫(yī)療廢物管理按我院下發(fā)的文件 《臨汾市第三人民醫(yī) 院醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行 。 十、標準預防 ：醫(yī)務 人員在進行接觸及可能接觸體液、血液、 分泌 物的操作時，應 嚴格按照標準預防 要求 執(zhí)行。 十 一 、根據上述的規(guī)范要求，醫(yī)院感染管理科 制定 出詳細的 《醫(yī) 院各科室醫(yī)院感染管理質控評分標準》 及 《醫(yī)院 質量 管理 與持續(xù)改進實施細則》， 每月對全院各科室進行檢查、考核，結果反饋各科室 并上報院辦公室 與當月獎金掛鉤 。 醫(yī)院感染 病例監(jiān)測報告制度 一、醫(yī)院應對病人開展醫(yī)院感染發(fā)病 率 、高?？剖?、高危人群、危險因素的監(jiān)測。 二、臨床科室醫(yī)院感染管理小組負責本科室的醫(yī)院感染病例的上報與控制工作。 三、 當出現醫(yī)院感染散發(fā)病例 時 ，經 治 醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于 24小時內填表報告醫(yī)院感染管理科 。 每月 5日前報告上月醫(yī)院感染月報表 。本科室應建立醫(yī)院感染病歷登記本。 26 四、科室醫(yī)院感染管理小組負責在醫(yī)院感染管理科的指導下，及時組織經 治 醫(yī)師、護士查找感染原因，進行微生物學培養(yǎng)、藥敏試驗，合理使用 抗生素， 采取有效控制措施。 五、出現 傳染病流行或醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時， 應 立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，醫(yī)院感染管理科深 入 科室于 24小時內報告主管院 長 和醫(yī)務處， 并通報 相關部門 。 傳染病應按《傳染病防治法》規(guī)定 及時 報告當地 疾病 控制中心 （ CDC）。 六、經調查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，臨床科室應于 24小時內上報至省衛(wèi)生行政部門 ； 省衛(wèi)生行政部門接到報告后應于 24小時內上報 國務 院衛(wèi)生行政部門 。 醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調查和執(zhí)行控制措施，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。 七、醫(yī)院感染管理科定期對監(jiān)測資料匯 總 分析，將結果反饋臨床科室， 每季度向院長 及 醫(yī)院感染管理委員會提供書面報告 。 八、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病 防治 法》的有關規(guī)定的內容、程序、方式和時限 進行 上報及管理、控制。 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度 一、 科室懷疑出現醫(yī)院感染的流行或暴發(fā)時，立即組織本科人員進行調查 ， 同時采取初步的隔離、消毒措施 。 二、高度懷疑為醫(yī)院感染的流行 或 暴發(fā)后 ， 24小時內上報醫(yī)院感染管理科 ， 醫(yī)院感 染管理科 組織相關人員認真分析、識別是否存在真正的醫(yī)院感染流行或暴發(fā)。 三、經分析識別后認為有醫(yī)院感染的流行趨勢后 ， 即進行流行病學的調查 ， 掌握事實真相 ， 基 本步驟為 ： 證實流行或暴發(fā) ： 對懷疑患有同類感染的病例進行確診 ， 計算其罹患率，若罹患率 顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā) 。 查找感染源 ： 對感染病人 、 接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品 、 醫(yī) 務 人員及陪護人員等進行病原學檢查。 查找引起感染的因素 ： 對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。 制定和組織落實有效的控制措施 ： 包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處 27 理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人 。 分析調查資料 ， 對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述 ： 分析流行或暴發(fā)的原因 ， 推測可能的感染源、感染途徑或感染因素 ， 結合實驗室檢查結果和采取措施的效果綜合做出判斷 。 寫出調查報告 ， 總結經驗 ， 制定防范措施。 四、流行病學調查后 ， 確立了流行的范圍、時間 、 主要病原微生物、傳播途徑及傳播因素寫出報告制訂控制措施。 五、確認醫(yī)院感染流行或暴發(fā)后 ， 醫(yī)院感染管理科于 24小時內報告主管院長和醫(yī)務處 ， 并通報有關部門。 六、醫(yī)院應于 24小時內報告當地衛(wèi)生行政部門 。 七、確診為傳染病的醫(yī)源性感染 ， 按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理 并 報告相關部門。 八、醫(yī)院感染流行或暴 發(fā)采取控制措施 ： 隔離感染病人 ， 保護 易 感病人。 分組護理 ： 護理感染病人的護理人員與護理非感染病人的護理人員分開 ，并 將感染病人盡量安置在相對集中的病室里 ， 避免發(fā)生交叉感染。 加強洗手和無菌技術操作。 加強診療器械消毒與滅菌 ， 并根據調查結果對存在的薄弱環(huán)節(jié)進行改進 。 加強醫(yī)療環(huán) 境 衛(wèi)生與消毒工作 。 根據調查結果及病人病情合理使用抗生 素 。 醫(yī)院消毒制度 一、醫(yī) 務 人員必須遵守消毒滅菌原則 ， 進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌 ， 接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 二 、 消毒首選物理方法 ， 不能使 用物理方法消毒的物品方可選擇化學 消 毒方法 。用 過的醫(yī)療器械和物品應先去污染 ， 徹底清洗干 凈 再消毒或滅菌。非感染癥病人使用過的器械先用加酶洗滌劑浸泡擦洗去污 。 被甲類傳染病人以及肝炎、結核、艾滋病、炭 疽 或其他傳染病病人 污 染的器材和物品 ， 應先消毒再清洗 。 28 三、根據物品性能再按危險種類選用消毒滅菌方法 。 耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法 。 手術器具及物品 、 各種穿 刺 針 、 注射器等首選壓力蒸汽滅菌。 油 、粉、膏等首選干熱滅菌 。 不耐熱物品 ： 各種導管、精密儀器 、 人工移植物等， 可選用化學滅菌法如環(huán)氧已 烷 滅菌 、低 溫等離子 等。 四、采用化學方法進行滅菌或消毒 。 根據不同情況選用滅菌、高效、中效、低效消毒 劑。 使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅 菌 或消毒效果的因素 ， 配制時的注意事項 及 有 效 濃度 。 定期 做 有效濃度測試 及 消毒滅菌效果的監(jiān)測。 五、連續(xù)使用的濕化瓶、霧化器、呼吸機的 管 道每日 消 毒 ，用 畢終末消毒 ， 干燥保存 ， 濕化液應使用滅菌水 。 六、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求 ： （一） 洗手設備 ： 病房及各診療科室應設有流動 水 洗手設施 ， 開關采用腳踏式、肘式或感應式。 肥皂應保持清潔、干 燥 ， 有條件的醫(yī)院可用液體皂 。 可選用紙巾 、 風干機、擦 手 毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥 ， 每日 消 毒 。 不便于洗手時 ， 應配備快速手消毒劑。 （二） 洗手指征 ： 接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后 。 進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、 ICU 、母嬰 室 、新生兒病房、燒 傷 病房、感染性 疾 病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離 衣 前后。 接觸血液、體液和被污染的物品后。 脫手套后。 （三） 洗手方法 ： 用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、 腕部 ， 時間不少于 1015秒鐘 ， 流動水洗凈 ， 嚴格按照六步洗手法進行 。 （四） 手消毒指征 ： 29 進入和離開隔離病房 、穿 脫隔離衣前后 。 接觸血液、體液和被 污 染的物品后 。 接觸特殊感染病原體后 。 （ 五 ） 手消毒方法 ： 用快速手消毒劑揉搓雙手。 用消毒劑浸泡雙手。 （ 六 ） 外科刷手應用刷 子 蘸洗滌劑將指甲內污物刷 凈 ，并洗 凈 雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷 手 或泡手時間必須符合要求 。 （七） 定期做工作人員手的細菌學監(jiān)測 。 七、地面的清潔與消毒 （一） 地面濕式清掃，保持清潔，當遇血液、糞便、體液 污 染時 ，立即用 含 氯消毒劑拖洗。 l 、當地面無明顯污染情況下，通常采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日 12次， 清除地面的污穢和部分病原微生物 。 當地面遇病原體污染時，通常采用含有效氯 5001000mg/L含 氯消毒劑，作用30分鐘，致病性芽胞菌污染用 10002021mg/L含 氯消毒劑作用 30分鐘或用有效氯或有效溴 500mg/L的消毒液拖地或噴灑地面。 對結核病人污染的 地 面，可用 %過氧乙酸或 含 有效氯 1000mg/L含 氯消毒劑擦洗，作用 45分鐘 。 對烈性傳染病病原體污染的 地 面，如霍亂、炭 疽 等可用 有效氯 1000— 2021mg/L含氯 消毒劑作用 30分鐘。 （二） 拖洗工具使用后應先消毒再洗凈懸掛晾干。 八、醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施 。 （見隔離制度 ） 醫(yī)院 隔離制度 為了嚴格控制各種傳染病的 播散 ，預防控制傳染病的醫(yī)源性傳播，確保醫(yī)院內不發(fā)生交叉感染 ， 根據不同傳染病病原體的排出方式與傳播途徑，采用不同的隔離措施 。 30 整合 多 個隔離 系統(tǒng) 及標準預防知識，特擬定隔離種類及隔離預防措施 。 醫(yī)護人員必須熟練掌握 并 善于應用有關的各項隔離技術。 一 、隔離室的設施 隔離室， [或者傳染 病房 ]入口處設有通過 間 （小房間 ） 放有隔離車，車上放置口罩、帽子、手套和隔離衣等必須用品。 專用洗手設備和單獨的衛(wèi)生 間 沐浴設備，洗 手池 最好用腳踏式、感應式裝置 。 隔離室房間不要過大，病房門口放有感染性醫(yī)療廢物容器 。 隔離標識或標牌清楚醒目，以提醒工作人員 、 病人和來訪者必須遵守隔離的規(guī)章制度。 有空調裝置，感染病人的隔離室采用負壓空調， 易 感宿主隔離室采用正壓空調。室內空氣交換 8次 /小時，以降低病原菌通過空氣傳播的可能性 。 適用隔離室的條件，具有高度傳染性疾病的患者，無法堅持衛(wèi)生習慣的 患者 ，如 嬰幼兒或者是智力低下者，細菌培養(yǎng)分離出流行性或感染有多重性耐藥微生物的患者 。 ICU隔離 室 除具備以上設施外，室內放監(jiān)護系統(tǒng)、氧氣裝置、吸引器、搶救車（ 急救箱 ） 或呼吸機等搶救設備。病室床位擺放最好 12張 。 二、隔離種類 （一） 以類目為特點的隔離系統(tǒng) （ A系統(tǒng)） 嚴密隔離 適用于傳染性強或傳播途徑不明的疾病所采取隔離措施， 如鼠疫、霍亂、 白喉 、天花 、 免疫 缺損病人的 播散 型帶狀 皰疹及 病毒性出血熱 。 另外對乙類傳染病中傳染性非典型 肺炎 、 炭疽 中的肺 炭疽 和人感染高致病性禽流感，按甲類傳染病的要求采取隔離控制 措施。 主 要原則有以下幾條 ： （ 1）設 專用隔離室，感染同一病菌或病毒的病人可同居 一 室，關閉門窗 。 （ 2） 室內物品力求簡單 并 耐消毒 。 （ 3） 門口掛有醒目標志 “ 禁止探視 ”。 （ 4） 進入病室均要戴口罩、 帽子 、手套、穿隔離衣、換鞋。 （ 5） 物品一經進病室即視為污染，均應嚴格消毒處理。 （ 6） 污染的 敷料、 使用后的一次性醫(yī)療用物和生活用品 要 立即裝在雙層有警示標 31 識的感染性醫(yī)療廢物袋內封閉，按規(guī)定運送焚燒處理。 （ 7） 傳染病人或疑似傳染病人產生的生活廢物應按感染性醫(yī)療廢物處理 。 （ 8） 病人的血液、體液、分泌物、排泄物等要用 5： 1份 含 氯消毒液混勻消毒處理后再倒入下水 道 或廁所，經密閉管道到醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。 （ 9） 接觸病人 及 護理另 一 個病人前必須洗手 。 （ 10） 接觸病人的體液、血液、分泌物、排泄物或污染的敷料必須戴手套，脫手套后要洗手 。 （ 11） 室內空氣每日消毒 一 次，地面及 距 地面二米以 下 的墻壁、家具等用消毒液每日 擦洗一次 。 （ 12） 病人出院或死亡后 病室 及其一切用物應嚴格終末消毒。 （ 13） 探視者有必要進入隔離室時應先通知值班護士，并采取相應的防護措施 。 （ 14） 采用黃 色 指示卡作標記。 接觸隔離 適用于病原體經皮膚或粘膜進入體內的傳染病所 采取的隔離方法 。 其傳染性微生物多集中于病人 分泌 物、 膿液 及引流物中 。 如破傷風、 炭疽 、狂犬病等，嬰幼兒急性呼吸道感染、 咽炎或 肺炎、新生兒淋球菌 眼 結合膜 炎 ，葡萄球菌引起的新生兒 膿皰 病，新生兒 播散 性單純 皰疹 病、 風疹 、皮膚白喉 、 A 群鏈球菌 子宮 內膜 炎、 大面積皮膚傷口和燒傷感染，有重要流行病學意義的多重耐藥菌珠感染或定植，如耐氨基 糖甙 類抗生素的 G 桿菌、耐甲氧苯青霉素的葡萄球菌、耐青霉素的肺炎球菌，耐萬古