【文章內(nèi)容簡介】 ．5ml．另補(bǔ)充基礎(chǔ)水分2000ml。傷后第一個8小時輸入估計量的一半，后16小時補(bǔ)充另一半。167。 傷后第二個24小時補(bǔ)液量：膠體及電解質(zhì)液均補(bǔ)充第一個24小時輸入量的一半。另外補(bǔ)充水分2000ml。167。 其它要求同Evans公式。瑞金公式167。 傷后第一個24小時，每1%燒傷面積，每千克體重，成人輸給膠體溶液和林格乳酸鈉溶液各0．75ml,幼兒為1ml，兒童介于二者之間。成人另加每天水分需要量3000～4000ml，兒童按70～80ml/kg計算。167。 燒傷面積超過50%則按實際面積計算。167。 尿量要求維持每小時30～50ml。167。 傷后6～8小時輸入第一個24小時估計量的二分之一，另二分之一量在以后的16～18小時內(nèi)輸入。167。 第二個24小時補(bǔ)給的膠晶體量為第一個24小時實際輸入量的二分之一。167。 水分同第一個24小時。Parkland公式 167。 傷后第一個24小時輸液量：每1％Ⅱ，Ⅲ度燒傷面積每kg體重輸入乳酸林格液4ml,傷后8小時輸入總量的一半，另一半于后16小時輸入。167。 傷后第二個24小時輸液量：每1％Ⅱ，Ⅲ度燒傷面積每kg體重補(bǔ)充血漿0．3～0．5ml，并適量補(bǔ)充葡萄糖水。167。 此公式目前在國外，尤其是美國，應(yīng)用甚廣，有一定影響。通用公式167。 傷后第一個24小時補(bǔ)液量:成人每1%Ⅱ、Ⅲ，另加基礎(chǔ)水分2000ml。傷后8小時內(nèi)輸入一半，后16小時輸入另一半。167。 傷后第二個24小時補(bǔ)液量：膠體和電解質(zhì)均為第一個24小時實際輸入量的一半，另加水分2000ml。防治燒傷休克的監(jiān)護(hù)指標(biāo)167。 尿量 腎功能正常情況下，尿量能反映腎血液灌流情況。應(yīng)維持每小時尿量0．5～1ml/kg(成人30一50ml/h)。167。 精神狀態(tài) 病人安靜、神志清楚合作，表腦循環(huán)灌流良好。167。 口渴 為燒傷后常見的臨床癥狀。167。 周圍循環(huán) 末梢循環(huán)能較敏感地反映組織灌流。167。 血壓和心率 雖不是準(zhǔn)確可靠的監(jiān)測指標(biāo)，但維持穩(wěn)定很重要。防治燒傷休克的監(jiān)護(hù)指標(biāo)167。 呼吸 燒傷早期影響呼吸的因素較多。167。 無明顯血液濃縮 盡可能地維持血細(xì)胞壓積、血紅蛋白和紅細(xì)胞計數(shù)接近正常。167。 維持血生化各項檢查數(shù)值接近正常 。167。 血?dú)夥治? 是防治燒傷休克的重要監(jiān)測手段。167。 血流動力學(xué)的監(jiān)護(hù) 是目前監(jiān)測休克防治的較準(zhǔn)確的指標(biāo)。167。 血漿滲透壓的測定。燒傷感染一般資料167。 感染一直是燒傷病人的主要死亡原因。167。 國內(nèi)第二、三、四軍醫(yī)大學(xué)9329例燒傷病人的資料，分析死亡原因死于感染者占51．87％。167。 北京積水潭醫(yī)院分析燒傷面積大于80％者75例，死于感染者占57．4％。167。 上海瑞金醫(yī)院5262例燒傷病人，死于感染者為70%。167。 美國Cincinnati shriner燒傷中心的資料，燒傷面積超過30%的死亡病例中，約3/4死于感染。167。 感染亦是MOF最常見的“啟動因素”。 燒傷感染常見菌的變遷167。 抗生素問世以前，常見的致病菌(包括致死菌)是溶血性鏈球菌；167。 青霉素應(yīng)用后，是耐藥性金黃色葡萄球菌；167。 隨著抗生素的發(fā)展，革蘭染色陰性(G)桿菌轉(zhuǎn)趨突出，特別是耐藥性強(qiáng)的菌種，如綠膿桿菌等。167。 當(dāng)前，燒傷感染的常見菌仍繼續(xù)變化，特別應(yīng)引起臨床注意的是一些“機(jī)會菌”感染。 燒傷感染病原菌的侵入途徑167。 創(chuàng)面感染 是燒傷感染中明顯而主要的病原菌侵入途徑。167。 靜脈感染 靜脈是一重要的醫(yī)源性感染途徑。167。 呼吸道感染。167。 腸源性感染。創(chuàng)面感染167。 非侵入性感染(noninvasive burn wound infection) ：表面菌量可以很高，但病原菌不侵入鄰近的活組織，組織菌量也常限制在“臨界菌 量”(critical level，105/g組織)以下。167。 侵人性感染(invasive burn wound infection) ： 主要標(biāo)記是病原菌侵入到鄰近的活組織，組織菌量常＞105／g組織。167。 燒傷創(chuàng)面膿毒癥(burn wound sepsis) 也屬于侵入性感染，是侵入性感染的彌散或發(fā)展。靜脈感染167。 英國有一份報道、靜脈導(dǎo)管感染居醫(yī)源性感染的首位。167。 能夠進(jìn)行靜脈穿刺的應(yīng)盡量避免切開；167。 能使用淺層靜脈的少用深部靜脈；167。 靜脈輸液過程中注意局部的消毒與護(hù)理；167。 要限制一個部位留置導(dǎo)管的時間，72小時是個危險時限；167。 發(fā)現(xiàn)輸液不暢，或不明原因的發(fā)燒、菌血癥等，應(yīng)堅決拔管，同時作導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。 燒傷腸源性感染 問題的提出與證明167。 傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為燒傷感染的病原菌總是來自創(chuàng)面。167。 1962年發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)腸道常駐菌的出現(xiàn)早于該菌在創(chuàng)面的出現(xiàn)，從而提出嚴(yán)重?zé)齻罂赡艽嬖谀c源性感染的問題。167。 近代危重病人繼發(fā)感染的常見菌除大腸桿菌外，還有肺炎克雷白桿苗、綠膿桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、變形桿菌、腸桿菌、不動桿菌、陰溝桿菌等，都是腸道常駐菌。腸源性感染的發(fā)病機(jī)理167。 腸道菌群微生態(tài)平衡紊亂167。 粘膜屏障的損害167。 免疫功能受抑腸道菌群微生態(tài)平衡紊亂 167。 人或動物出生時腸內(nèi)無菌，2～4小時后。即有細(xì)菌進(jìn)入定居并繁殖，稱為定植(colonization)。167。 除非有外來因素影響，定植后菌群的種類和數(shù)量相對穩(wěn)定。167。 腸道菌群在腸腔內(nèi)形成一個多層次的生物層，相互之間構(gòu)成一個復(fù)雜的生態(tài)平衡。167。 腸道中厭氧性菌群是機(jī)體一道十分重要的防御屏障，它能阻止具有潛在致病性的需氧菌或外襲菌在粘膜上定植，稱為定植抗力(colonization resistance)。167。 宿主在器質(zhì)上、功能上或精神上的改變，外界環(huán)境中的物理、化學(xué)或生物性變化，都可影響到菌群的變化。167。 長期、大劑量應(yīng)用廣譜抗生素是最常導(dǎo)致腸道菌群微生態(tài)紊亂的原因。腸粘膜屏障的損害167。 生理條件下，腸腔中所含的細(xì)菌和內(nèi)毒素足以將宿主致死數(shù)遍有余，因此腸粘膜必需是一道有效的防御屏障。167。 任何原因造成腸粘膜損傷，腸道中的細(xì)菌，內(nèi)毒素就可乘機(jī)侵入。167。 嚴(yán)重?zé)齻?，早期發(fā)生的腸源性感染，其關(guān)鍵因素是腸粘膜的應(yīng)激性損害。167。 腸粘膜自然修復(fù)后，細(xì)菌移位的情況也隨之停止。免疫功能受抑 167。 嚴(yán)重?zé)齻篌w內(nèi)多項免疫功能受抑，包括細(xì)胞和體液的免疫功能。167。 營養(yǎng)不良，特別是蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，可以引起細(xì)胞免疫功能降低。167。 機(jī)體內(nèi)外表面的主要體液免疫成分是分泌型免疫球蛋白(SIgA)。167。 SIgA在腸粘膜表面的重要功能是阻止腸道中腔菌群在腸粘膜表面的定植，中和腸腔中的毒素和酶等。燒傷腸源性感染的防治167。 研究表明拮抗內(nèi)毒素和減輕嚴(yán)重?zé)齻蟮脱萘啃菘撕湍c源性感染的發(fā)生率密切相關(guān)，所以嚴(yán)重?zé)齻蟊M早開始補(bǔ)充血容量，糾正休克，應(yīng)屬第一措施，因盡快糾正休克的內(nèi)涵就有抗感染的意義。167。 在大面積燒傷的抗休克階段，尤其是延遲補(bǔ)液的病人，應(yīng)加強(qiáng)抗感染的措施，短期使用較廣譜、針對易經(jīng)腸道侵入的幾種常駐茵如大腸桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌、變形桿菌乃至金黃色葡萄球菌等是有指征的。167。 應(yīng)盡早開始腸道營養(yǎng)，盡管入量不多，也有利于刺激腸道的生理功能；飼養(yǎng)成分中還可配入一些腸粘膜修復(fù)必須的氨基酸，后者又是靜脈營養(yǎng)配方中不易組合的成分，如谷氨酰胺等。167。 進(jìn)一步研究拮抗內(nèi)毒素和減輕嚴(yán)重?zé)齻蟮膽?yīng)激性損害的措施。診斷167。 燒傷創(chuàng)面感染程度的判斷。167。 膿毒性反應(yīng)的表現(xiàn)。燒傷創(chuàng)面感染程度判斷167。 燒傷創(chuàng)面感染的特征167。 痂下組織細(xì)菌定量的臨床意義燒傷創(chuàng)面感染的特征167。 燒傷創(chuàng)面感染的特點是細(xì)菌不僅在創(chuàng)面表面定殖、繁殖并可侵襲到焦痂下活組織。燒傷創(chuàng)面表面培養(yǎng)的結(jié)果不能反映燒傷感染的程度。表面細(xì)菌和痂下細(xì)菌有時不完全一致。167。 痂下組織細(xì)菌定量和病理學(xué)檢查是判斷燒傷創(chuàng)面感染程度較可靠的方法，亦是一項監(jiān)護(hù)燒傷創(chuàng)面侵襲性感染的較可靠方法。創(chuàng)面嚴(yán)重感染的征象167。 Ⅱ度燒傷創(chuàng)面壞死加深變?yōu)棰蠖取?67。 Ⅲ度焦痂意外地迅速分離。167。 創(chuàng)緣明顯炎性浸潤。167。 創(chuàng)面出現(xiàn)大片出血點、“爛槽糟”。167。 創(chuàng)面色澤暗，干枯無膿。167。 創(chuàng)緣下陷如刀切樣，上皮生長停止。167。 創(chuàng)面或正常皮膚出現(xiàn)紫黑色質(zhì)硬的局灶性出血性壞死斑，壞死斑隨細(xì)菌的入侵深度可擴(kuò)展至皮下組織、肌肉甚至骨骼。痂下組織細(xì)菌定量的臨床意義167。 每克痂下組織菌量達(dá)105可認(rèn)為是發(fā)生侵襲性感染的臨界水平，表示存在著發(fā)生侵襲性感染的高度危險，但尚不能診斷為侵襲性感染。167。 侵襲性感染的診斷必須結(jié)合是否有膿毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。167。 每克痂下組織菌量達(dá)到105亦表示原來的創(chuàng)面處理方法失敗，必須改變局部治療方法，更換局部抗菌藥物或進(jìn)行焦痂切除手術(shù)。徹底清除燒傷壞死組織是防止侵襲性感染的根本措施。167。 痂下組織細(xì)菌定量不是診斷創(chuàng)面細(xì)菌侵襲的可靠方法，必須進(jìn)行創(chuàng)面活檢。167。 創(chuàng)面活檢是唯一區(qū)分細(xì)菌定殖在壞死組織中還是侵襲到活組織的可靠方法，對診斷燒傷創(chuàng)面細(xì)菌侵襲有價值。 燒傷創(chuàng)面侵襲性感染的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)167。 未燒傷組織中存在細(xì)菌伴有炎癥反應(yīng)；167。 焦痂和焦痂下有大量細(xì)菌繁殖；167。 血管受累，細(xì)菌性血管炎或淋巴管炎。膿毒性反應(yīng)的表現(xiàn)167。 體溫：膿毒性反應(yīng)體溫往往突然升至40℃以上，連續(xù)數(shù)天．可伴有寒戰(zhàn)?；蚪抵?6℃以下．低體溫常為革蘭氏陰性桿菌感染的特征，表示病危。167。 呼吸：較體溫更有診斷意