【文章內(nèi)容簡介】 沫痰；（3） 查體二尖瓣面容，呼吸促，精神差，脈率89次/分；（4）雙上肺呼吸音增粗，中下肺可聞及散在細(xì)濕羅音及哮鳴音，以雙下肺明顯，無胸膜摩擦音；（5）心界增大，心率110次／分，心音低鈍，P2增強(qiáng)，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音3/6級，舒張期隆隆樣雜音3/6級；心律失常，心房顫動（1） 女性患者，48歲，有風(fēng)心病史（2）查體脈率89次/分，心率110次／分，心音低鈍，第一心音強(qiáng)弱不等，心律不齊。三、鑒別診斷（5分）1．?dāng)U張型心肌病；2．心包炎；3．肺部感染；4．主、肺動脈狹窄。四、進(jìn)一步檢查（2分）1．胸片及超聲心動圖了解心臟、瓣膜及雙肺情況；2．心電圖檢查；3．相關(guān)血常規(guī)、生化檢測。五、治療計(jì)劃（3分）強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，糾正心衰，改善臨床癥狀；抗感染治療，防治肺部感染；適時(shí)加用ACEI及β受體阻滯劑，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后；外科手術(shù)治療。病例分析題九 患者男性，73歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動后氣促30年，間斷雙下肢水腫7年，加重7天”入院。 于1978年開始因受涼后出現(xiàn)間斷咳嗽、咳白色泡沫痰，量約20－30ml/日，偶有黃痰。以后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，并逐漸出現(xiàn)活動后氣促，以爬坡及快步行走后明顯，休息時(shí)減輕，無畏寒、發(fā)熱，無盜汗，無心悸，受涼感冒常為誘因，冬春季多發(fā)。2001年開始出現(xiàn)間斷雙下肢水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗炎、祛痰等治療后癥狀可緩解。7天前受涼后上述癥狀加重，咳嗽，咳黃色粘痰，量約1520ml/日，稍活動即感氣促、喘息，伴畏寒、發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，為進(jìn)一步診治入院。患病以來，精神、飲食較差，睡眠欠佳，大、小便正常，體重下降約3Kg。 患者為退休工人，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)沾染史，否認(rèn)“SARS”及禽流感病人接觸史。吸煙30年，20支/天，無飲酒嗜好。 查體：℃，脈搏96次／分， 呼吸22次／分，血壓 124/72mmHg。營養(yǎng)中等，神志清楚，口唇稍紫紺，咽充血，扁桃體不大。頸軟，頸動脈搏動正常，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)肋間隙增寬，觸覺語顫對等，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，左肺可聞及中量中、細(xì)濕羅音，右肺底可聞及少量細(xì)濕啰音，雙肺可聞及散在哮鳴音。心率96次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。入院血?dú)夥治?未吸氧)：,PCO2 , PO2 55mmHg，HCO3 ，SO2 %。血常規(guī)：WBC 109/l, %, Hb 133g/l ,PLT 172109/l。答案及評分標(biāo)準(zhǔn)一、病例特點(diǎn)總結(jié)歸納準(zhǔn)確，條理清晰（4分）1. 老年男性，起病較緩，病程長；2. 有長期吸煙史，吸煙30年，20支/天；3. 主要表現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動后氣促30年，間斷雙下肢水腫7年，加重7天；4. ℃，頸靜脈充盈，雙側(cè)肋間隙增寬，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕羅音及散在哮鳴音。心率96次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫。5. 輔助檢查血?dú)夥治?未吸氧)：,PCO2 , PO2 55mmHg，HCO3 ,SO2 %。血常規(guī)：WBC 109/l, %, Hb 133g/l ,PLT 172109/l。6. 予抗炎、祛痰等治療后癥狀曾有緩解。二、診斷及診斷依據(jù)（6分） 1．診斷 （1）慢性支氣管炎急性發(fā)作（2）慢性阻塞性肺氣腫（3）慢性肺源性心臟?。?） II型呼吸衰竭（1）慢性支氣管炎急性發(fā)作：①老年男性，病程長，有長期吸煙史；②主要表現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳白色泡沫痰，活動后氣促，受涼感冒常為誘因，冬春季多發(fā)；③℃，雙肺可聞及濕羅音及散在哮鳴音；④輔助檢查血常規(guī)：WBC 109/l, %；⑤ 既往發(fā)作時(shí)曾抗炎治療有效。 （2）慢性阻塞性肺氣腫：①老年男性，病程長，有長期吸煙史；②反復(fù)咳嗽、咳白色泡沫痰30余年，并伴活動后氣促；③查體雙側(cè)肋間隙增寬，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，心音低鈍。（3）慢性肺源性心臟?。孩倮夏昴行?，有長期吸煙史；②反復(fù)咳嗽、咳痰、活動后氣促30余年，伴間斷雙下肢水腫7年；③查體頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕羅音及散在哮鳴音，心率96次/分，心音低鈍，雙下肢輕度凹陷性水腫。（4）Ⅱ型呼吸衰竭：①老年男性，有長期吸煙史；②反復(fù)咳嗽、咳痰、活動后氣促30余年；③查體雙側(cè)肋間隙增寬，雙肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕羅音及散在哮鳴音；④輔助檢查血?dú)夥治?未吸氧)：,PCO2 , PO2 55mmHg，HCO3 ,SO2 %。三、 鑒別診斷（5分）（1）支氣管哮喘（2）支氣管擴(kuò)張（3）肺結(jié)核（4）肺癌（5）其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大（如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、先天性肺氣腫等）四、進(jìn)一步輔助檢查（2分）（1）x線檢查 ：胸片或胸CT；（2）呼吸功能檢查；（3）痰液檢查；（4）心電圖及超聲心動圖檢查；（5）其他：血液電解質(zhì)，肝、腎功能，大、小便常規(guī)，腹部超聲。 五、治療原則（3分）（1）教育和勸導(dǎo)患者戒煙，脫離環(huán)境粉塵、刺激性氣體；（2）支氣管舒張藥（β2腎上腺素受體激動劑，抗膽堿藥，茶堿類）（3）控制性吸氧；（4）祛痰、止咳；（5）抗生素控制感染；（6）糖皮質(zhì)激素；（7）糾正心功能衰竭；（8）維持水、電解質(zhì)平衡紊亂，營養(yǎng)支持；（9）糾正呼吸衰竭，必要時(shí)機(jī)械通氣。病例分析題十 患者女性，48歲，因“間斷咳嗽，右胸痛2月，加重伴發(fā)熱，痰中帶血1周”入院。 于2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色粘液痰，伴右胸痛，呈牽扯樣疼痛，與呼吸、體位無關(guān)，無活動后氣促，無潮熱、盜汗，無心慌、心悸，無惡心、嘔吐、腹瀉。自行服用“感冒藥”及“消炎藥”等治療，未予重視。約1周前咳嗽加重，仍為白色粘痰，伴發(fā)熱，體溫38℃℃，無明顯時(shí)間規(guī)律，并出現(xiàn)痰中帶血，為鮮紅色，平均每天約 56口，再次自行服用“消炎藥”后無緩解，為進(jìn)一步診治入院?；疾∫詠?，精神、飲食尚可，睡眠稍差，大、小便正常，體重?zé)o下降。 患者為工人，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)沾染史，否認(rèn)“SARS”及禽流感病人接觸史。無吸煙、飲酒嗜好。 查體：體溫 ℃，脈搏88次／min，呼吸20次／min，血壓 115／70mmHg。營養(yǎng)中等，神志清楚。皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部無充血，扁桃體無腫大。氣管居中，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，右上肺稍叩濁，可聞及少許細(xì)濕羅音，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：胸片：右肺上葉尖段片狀模糊陰影伴空洞形成，109/L, N %,HB ,PLT429109/L。答案及評分標(biāo)準(zhǔn) 一、病例特點(diǎn)總結(jié)歸納準(zhǔn)確，條理清晰（4分） 1．中年女性，病程較長； 2．主要表現(xiàn)間斷咳嗽，右胸痛2月，加重伴發(fā)熱，痰中帶血1周； 3．查體體溫 ℃，皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。氣管居中，胸廓對稱，右上肺稍叩濁，可聞及少許細(xì)濕羅音，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫； 4. 輔助檢查胸片：右肺上葉尖段片狀模糊陰影伴空洞形成，血常規(guī)WBC 109/L, N %,HB ,PLT429109/L； 5. 抗炎治療癥狀緩解不明顯。 （6分） ：右上肺結(jié)核 （1）中年女性，病程2月；（2）主要表現(xiàn)間斷咳嗽，右胸痛，加重伴發(fā)熱（低熱為主），痰中帶血1周；（3）體溫 ℃，皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右上肺稍叩濁，可聞及少許細(xì)濕羅音，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。（4）輔助檢查胸片提示病變位于右肺上葉尖段，為片狀模糊陰影伴空洞形成，血常規(guī)WBC 109/L, N %,HB ,PLT429109/L；（5）抗炎治療癥狀緩解不明顯。 三. 鑒別診斷（5分） （1）右上肺炎 （2）右上肺癌 （3）右上肺膿腫 （4）支氣管擴(kuò)張 四、進(jìn)一步輔助檢查（2分） （1）胸部CT； （2）痰液檢查：抗酸染色，必要時(shí)痰液細(xì)菌培養(yǎng)； （3）PPD試驗(yàn)； （3）纖維支氣管鏡檢查：活檢或肺泡灌洗； （4）其他：血沉，血液電解質(zhì)，肝、腎功能，大、小便常規(guī)，心電圖，腹部超聲，必要時(shí)癌胚抗原（CEA）檢查。 五、治療原則（3分） （1）化學(xué)藥物治療 肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。初治涂陽肺結(jié)核治療方案（或初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核） 每日用藥方案 ①強(qiáng)化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。②鞏固期:異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡寫為:2HRZE/4HR。 間歇用藥方案 ①強(qiáng)化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次,2個(gè)月。②鞏固期:異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡寫為:2H3R3Z3E3/4H3R3。 （2）對癥治療退熱；止痛；止血：一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸 (止血芳酸)、酚磺乙胺 (止血敏)、卡絡(luò)柳鈉 (安絡(luò)血)等藥物止血。大咯血時(shí)先用垂體后葉素5~l0U加入25%葡萄糖液40m1中緩慢靜脈注射，一般為15一20分鐘，然后將垂體后葉素加入5%(kgh)速度靜脈滴注。對支氣管動脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動脈栓塞法。在大咯血時(shí)，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)組、煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救。置患者頭低足高45176。的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件時(shí)可進(jìn)行氣管插管，硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開。病例分析題十一男性，65歲，因反復(fù)咳嗽、咯痰25年，伴勞力性氣促5年，加重3天伴左側(cè)胸痛1小時(shí)入院。 患者25年前于受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咯白色痰，不伴有發(fā)熱、咯血和胸痛。未重視，2月后逐漸緩解，以后常于冬春季節(jié)受涼感冒后或天氣轉(zhuǎn)冷后咳嗽、咯痰，每年持續(xù)23個(gè)月不等，早晚明顯，間斷服用消炎止咳等藥物可好轉(zhuǎn)。近5年逐漸出現(xiàn)勞力性氣促，近2年走平路也感呼吸困難。入院前3天受涼感冒，咳嗽加劇，并有較多白色泡沫痰，1小時(shí)前劇咳嗽后突然感左側(cè)胸痛、呼吸困難，隨由家人送到醫(yī)院。 患者為農(nóng)民，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)沾染史，否認(rèn)“SARS”及禽流感病人接觸史。吸煙35年，15支/天，無飲酒嗜好。 查體：呼吸 28次/分，脈搏 118次/分 體溫 ℃ 血壓 140/76mmHg慢性病容，肥胖，端坐，呼吸窘迫，口唇發(fā)紺，氣管稍偏向右側(cè)，桶狀胸，肋間隙增寬，叩診為過清音，雙肺呼吸音減弱，左肺尤為明顯，雙下肺細(xì)濕羅音，右側(cè)明顯。心率118次/分，律齊，心音低頓，未聞及雜音。余查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。請問：根據(jù)以上資料，請你總結(jié)病例特點(diǎn)，提出診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，并制定下一步診療計(jì)劃。答案及評分標(biāo)準(zhǔn)一、病例特點(diǎn)總結(jié)歸納準(zhǔn)確，條理清晰（4分）老年男性，起病較緩，病程長，有近期急性加重及新發(fā)癥狀；有長期吸煙史，吸煙35年，15支/天；主要表現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰25年，伴勞力性氣促5年，加重3天伴左側(cè)胸痛1小時(shí)；查體：呼吸 28次/分，脈搏 118次/分，慢性病容，肥胖，端坐，呼吸窘迫，口唇發(fā)紺，氣管稍偏向右側(cè)，桶狀胸，肋間隙增寬，叩診為過清音，左肺呼吸音減低。心率118次/分，律齊，心音低頓，未聞及雜音。余查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。二、診斷及診斷依據(jù)（6分）診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作期②慢性阻塞性肺氣腫③左側(cè)自發(fā)性氣胸④呼吸衰竭？診斷依據(jù)：慢性支氣管炎急性發(fā)作：①老年男性，病程長，有長期吸煙史；②主要表現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳白色泡沫痰，活動后氣促，受涼感冒常為誘因，冬春季多發(fā)；③查體呼吸 28次/分，脈搏 118次/分，慢性病容，肥胖，端坐，呼吸窘迫，口唇發(fā)紺，雙下肺細(xì)濕羅音，右側(cè)明顯；④既往發(fā)作時(shí)曾抗炎治療有效。 慢性阻塞性肺氣腫：①老年男性，病程長，有長期吸煙史；②反復(fù)咳嗽、咯痰25年，伴勞力性氣促5年；③查體雙側(cè)肋間隙增寬，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，心音低鈍。左側(cè)自發(fā)性氣胸：①老年男性，病程長，有長期吸煙史；②勞力性氣促近期加重，并左側(cè)胸痛1小時(shí)；③查體：呼吸 28次/分，脈搏 118次/分，慢性病容，端坐，呼吸窘迫，口唇發(fā)紺，氣管稍偏向右側(cè)，桶狀胸，肋間隙增寬，叩診為過清音，雙肺呼吸音減弱，左肺尤為明顯。心率118次/分，律齊，心音低頓。呼吸衰竭：①有慢阻肺，自發(fā)性氣胸病史；②查體：呼吸 28次/分，脈搏 118次/分，慢性病容，端坐，呼吸窘迫，口唇發(fā)紺，氣管稍偏向右側(cè)，桶狀胸，肋間隙增寬，叩診為過清音，雙肺呼吸音減弱，左肺尤為明顯。心率118次/分，律齊，心音低頓；③有待血?dú)夥治鲞M(jìn)一步證實(shí)。三、鑒別診斷（5分）支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌冠心病，心絞痛四、進(jìn)一步輔助檢查（2分）x線檢查 ：胸片或胸CT；痰液檢查；心電圖及超聲心動圖檢查；動脈血?dú)夥治鑫?、治療原則（3分）吸氧，止咳、祛痰、支氣管舒張藥及抗感染治療立即作好胸腔穿刺和胸腔閉式引流的準(zhǔn)備行胸部X線檢查，確診氣胸的診斷，并行排氣治療糾正呼吸衰竭，必要時(shí)機(jī)械通氣。教育和勸導(dǎo)患者戒煙。病例分析題十二患者，男性，31歲，因“畏寒、發(fā)熱5天，咳嗽、咳黃痰2天”入院?；颊咭蚴軟龊蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，無明顯規(guī)律，伴畏寒。自行給予感冒藥治療無效。入院前2天出現(xiàn)咳嗽，痰為黃色粘痰，無咯血。病程中無心悸、胸痛；無惡心、嘔吐。大小便正常。門診行胸片提示：左下肺可見片狀模糊影。血常規(guī)：WBC ^9/L，%。 個(gè)人史：吸煙指數(shù)100年支，無其它不良嗜好。查體：T ℃，P94次/分，R18次/分，血壓125/79mmHg，神志清楚，查體合作。皮膚、鞏膜未見黃染。全身淺表淋