【正文】 ，營養(yǎng)中等。近2月來大便規(guī)律性改變，由每日1次增加至每日34次不等，大便變?yōu)闀r干時稀并有粘液和血液，小便正常。患者7天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周陣發(fā)性隱痛，無肩背及會陰部放射，伴惡心、嘔吐4次，非噴射狀，為胃內(nèi)容物，不含咖啡渣樣物，不伴畏寒發(fā)熱，腹痛時有肛門墜脹感，但只有肛門排氣，無大便排除。答案及評分標(biāo)準(zhǔn)一、病例特點總結(jié)歸納準(zhǔn)確、條理清晰（4分）1．患者, 男性, 43歲；2．反復(fù)上腹部疼痛2年余,劇烈疼痛4小時；3．常因工作勞累,飲酒或進(jìn)油膩食物后上腹部疼痛,呈持續(xù)性脹痛,并向右腰背部放射,無畏寒、高燒；4．此次發(fā)病因吃“老鴨湯”、飲酒及過飽后發(fā)作,伴嘔吐,疼痛向右上腹轉(zhuǎn)移，呈持續(xù)性脹痛并逐漸加重；5．體格檢查：痛苦表情,皮膚鞏膜無黃染，上腹部有輕度廣泛壓痛,右上腹有明顯肌緊張、壓痛及反跳痛,莫菲氏征陽性；6．,N86%,L14%。脊柱四肢無畸形,各關(guān)節(jié)活動正常,神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射正常存在,無病理反射。無嘔血、黑便史,大小便正常,個人史及家庭史均無特殊記載。因反復(fù)上腹部疼痛2年余,。三、鑒別診斷：（5分）1．胃十二指腸潰瘍穿孔（消化性潰瘍穿孔）；2．右尿路結(jié)石（腎或輸尿管結(jié)石）；3．右宮外孕（右側(cè)異位妊娠）；4．右卵巢破裂（黃體或濾泡破裂）；5．右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) ；6．右側(cè)急性輸卵管炎 ；7．急性盆腔炎 ；8．美克耳氏憩室炎或穿孔 ；9．急性腸系膜淋巴結(jié)炎；10．回盲部克隆氏病；11．回盲部腫瘤 ；12．低位膽囊炎 ；13．右下肺炎或胸膜炎。結(jié)腸充氣試驗陽性,閉孔內(nèi)肌試驗陰性,腰大肌試驗陰性。胸部對稱,雙肺呼吸音清晰, 未聞及干、濕羅音,心律齊,心率90次/分,未聞及病理性雜音。亦無外傷及手術(shù)史。解大便后腹痛未緩解。病例分析題二患者, 女性, 24歲,農(nóng)民, 已婚, 重慶市人,因右下腹持續(xù)性疼痛1天余, 加重2小時,今日上午急診入院。答案及評分標(biāo)準(zhǔn)一、病例特點總結(jié)歸納準(zhǔn)確、條理清晰（4分）（1）女性,49歲農(nóng)民,近4個月上腹飽脹,隱痛、乏力,納差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等無效；（2）近1月進(jìn)食后上腹飽脹,下午或晚上較重,嘔吐宿食,酸臭無膽汁；（3）上腹部突發(fā)劇烈疼痛4小時疼痛呈刀割樣,持續(xù)性劇痛難忍,并迅速蔓延至整個腹部；（4）患者呈蜷曲臥位,痛苦表情,大汗淋漓,不斷呻吟；（5）腹式呼吸消失,全腹呈“板狀”腹,有明顯壓痛及反跳痛,以上腹部最為 明顯；肝濁音界消失,有移動性濁音,腸鳴音消失。腹平,呈舟狀腹,腹式呼吸運動消失,全腹肌緊張,呈“板狀”硬,有明顯壓痛及反跳痛,以上腹部最為明顯,且在上腹部隱約捫及一腫塊,邊界不清,胃區(qū)有輕度振水音,肺肝界消失,有移動性濁音,腸鳴音消失。神志清楚,查體合作,呈卷曲位,消瘦,面色蒼白,痛苦表情,大汗淋漓,不斷呻吟。起病后未解大小便。近1月來,進(jìn)食后上腹飽脹不適加重,尤以下午和晚上較重,常有嘔吐,嘔吐物多為宿食和胃液,量多,酸臭,無膽汁,嘔吐后上腹飽脹明顯減輕。 ☆考試資料 注意保密客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核病例分析站病歷資料站點監(jiān)考人員: 站 點 負(fù) 責(zé) 人: 考 試 時 間: 年 月 日至 年 月 日第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)教部印制二○一一年六月病例分析題一患者,女性,49歲,農(nóng)民,因腹部突發(fā)劇烈疼痛4小時急診入院。偶爾有黑便,在附近個體診所給予對癥處理,療效欠佳。個人史、月經(jīng)史及家族史均無特殊記載。皮膚、鞏膜無黃染。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。二、診斷及診斷依據(jù)（6分）：（1）胃竇癌合并幽門梗阻 （2）胃竇癌穿孔 （3）急性彌漫性腹膜炎 ： 1）胃竇癌合并幽門梗阻：（1）女性,49歲農(nóng)民,近4個月上腹飽脹,隱痛、乏力,納差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等無效（2）近1月進(jìn)食后上腹飽脹,下午或晚上較重,嘔吐宿食,酸臭無膽汁；（3）偶有黑便；（4）消瘦、面色蒼白；（5）左鎖骨上捫及腫大淋巴結(jié)；（6）腹部呈舟狀腹；（7）左上腹可捫及一腫塊,邊界不清；（8）胃區(qū)有輕度振水聲。緣于昨日凌晨5時許出現(xiàn)上腹部不適逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛,疑為胃痛, 自服1粒普魯苯辛及2片胃舒平未見緩解，起床后堅持操持家務(wù),未進(jìn)食。2小時前腹痛加重難忍,自覺有低熱,遂來院就診。查體：176。腹部詳見外科情況。肛門指診,直腸右前壁有明顯觸痛。四、進(jìn)一步輔助檢查：（2分）三項凝血試驗、婦科會診排除婦科情況?；颊咦?002年初因工作勞累,進(jìn)食不當(dāng)而出現(xiàn)上腹部疼痛,呈持續(xù)性脹痛,并向右腰背部放射,無畏寒、高燒、惡心、嘔吐,自服2粒普魯苯辛藥片后逐漸緩解,此后常因工作勞累,飲酒或進(jìn)油膩食物后發(fā)病,每次發(fā)病服普魯苯辛藥片可緩解,嚴(yán)重時需注射1支阿托品方能奏效醫(yī)務(wù)室曾給服三九胃泰、甲氰咪呱、胃舒平等藥物,效果不明顯,仍不時上腹不適或持續(xù)性脹痛。體格檢查：T 176。外科情況：腹部稍脹,未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波,腹式呼吸存在。二、診斷及診斷依據(jù)（6分）（一）初步診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作 （二）診斷依據(jù)：1．反復(fù)上腹部疼痛2年余,劇烈疼痛4小時 ；2．進(jìn)食不當(dāng)而出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛,向右腰背部放射 ；3．飲酒或進(jìn)油膩食物后發(fā)作,服解痙劑可緩解 ；4．吃“老鴨湯”、飲酒及過飽后發(fā)作,伴嘔吐,疼痛向右上腹轉(zhuǎn)移,呈持續(xù)性脹痛并逐漸加重；5．右上腹有明顯肌緊張、壓痛及反跳痛,莫菲氏征陽性 ；6．白細(xì)胞總數(shù),中性白細(xì)胞明顯增高。無尿頻、尿急、尿痛。50年前在廣州市醫(yī)院檢查有右眼白斑，未予治療。全身皮膚、粘膜無出血黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。外生殖器及脊柱、四肢未見異常。其余腹部無壓痛及反跳痛，肝、脾區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音活躍（10次/分），并有氣過水聲。從結(jié)腸肝曲水平延至盆腔，腫塊密度不均，腫塊下部可見高密度影鈣化和脂肪密度影，腫塊輕度周邊強化，升結(jié)腸輕度受推移，腸道未見擴(kuò)張。CT檢查：右中下腹部可見巨大軟組織塊影。（二）診斷依據(jù)：：（1）因腹痛、惡心、嘔吐伴肛門停止排便7天；（2）無明顯誘因出現(xiàn)臍周陣發(fā)性隱痛，無肩背及會陰部放射，伴惡心、嘔吐4次，非噴射狀，為胃內(nèi)容物，不含咖啡渣樣物，不伴畏寒發(fā)熱，腹痛時有肛門墜脹感，但只有肛門排氣，無大便排除；（3）巫溪縣醫(yī)院腹部平片發(fā)現(xiàn)不全性腸梗阻，B超發(fā)現(xiàn)右下腹占位；（4）9月4日夜間患者頻繁呃逆，出現(xiàn)嘔吐兩次。考慮右側(cè)中下腹腫塊；（4）近2月來大便規(guī)律性改變，由每日1次增加至每日34次不等，大便變?yōu)闀r干時稀并有粘液和血液。不論是否采取手術(shù)治療，首先應(yīng)給予非手術(shù)治療：（1）禁食；（2）胃腸減壓；（3）糾正水和電解質(zhì)失衡；（4）抗生素；（5）對癥治療。當(dāng)年10月于我院就診，經(jīng)查甲狀腺彩超及攝碘率檢查（具體檢查結(jié)果不詳），考慮為“甲狀腺炎”，予甲狀腺片（ 20mg 1/日）口服。否認(rèn)婦科病史。雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大（Ⅱ度），右側(cè)甲狀腺可捫及一腫塊，質(zhì)硬，境界不清楚，無明顯壓痛，尚可隨吞咽上下活動，未捫及細(xì)震顫。雙乳發(fā)育正常，未捫及明顯腫塊。彩超：雙側(cè)甲狀腺腫大，不排除結(jié)節(jié)性甲狀腺炎。（1）甲狀腺腺瘤；（2）甲狀腺高功能腺瘤；（3）甲狀腺囊腫。病例分析題六男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天 患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。)，腸鳴音弱。答案及評分標(biāo)準(zhǔn)一、病例特點總結(jié)歸納準(zhǔn)確、條理清晰（4分）1．中年男性，發(fā)病急，病程短；2．以腹痛為主要表現(xiàn)，伴腹脹、惡心、嘔吐、體溫升高，腹痛性質(zhì)為刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，發(fā)病以來未曾排便及排氣；3．查體：強迫體位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。（1）急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐， 發(fā)燒；（2）全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征；（3）WBC 升高，血鈣下降；（4）影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片 、淀粉酶。；，腹水常規(guī)及淀粉酶測定；因癥狀較輕未就醫(yī)、未行任何處理。平素?zé)o氣促、呼吸困難等癥狀。叩診心界正常，心率78次／分，心律齊， A2p2，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包磨擦音。1．男性患者，78歲，反復(fù)活動后胸悶伴壓榨樣不適2月，胸痛3小時入院；2．患者癥狀多在負(fù)重及上坡等活動時出現(xiàn)，程度可耐受，癥狀加重時有明顯胸骨后灼熱疼痛，癥狀持續(xù)時間數(shù)分鐘不等，休息后可緩解；3．3小時前因情緒激動后出現(xiàn)持續(xù)性上腹區(qū)及胸骨后悶痛，有明顯心前區(qū)壓榨感，伴心悸、氣促、出汗及惡心，嘔吐，經(jīng)休息及口服“速效救心丸”癥狀不緩解；4．既往有高血壓病史15年，血糖升高3年，無煙酒嗜好；5．一般生命體征平穩(wěn)，神志清楚，面色蒼白，大汗，呼吸稍促，頸靜脈無充盈，心肺及腹部查體無特殊發(fā)現(xiàn)；6．心電圖提示II、III、avF導(dǎo)聯(lián)呈QRs型，V1V4導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置?；颊哂?年前出現(xiàn)勞累后胸悶，氣促，初始時癥狀較輕，休息后可緩解，未行任何處理。病后納差，否認(rèn)有惡心、嘔吐、腹脹、下肢浮腫等。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頸靜脈無明顯充盈，氣管正中，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓對稱，雙上肺呼吸音增粗，中下肺可聞及散在細(xì)濕羅音及哮鳴音，以雙下肺明顯，無胸膜摩擦音。三、鑒別診斷（5分）1．?dāng)U張型心肌??；2．心包炎；3．肺部感染；4．主、肺動脈狹窄。 于1978年開始因受涼后出現(xiàn)間斷咳嗽、咳白色泡沫痰，量約20－30ml/日，偶有黃痰?；疾∫詠恚?、飲食較差，睡眠欠佳，大、小便正常，體重下降約3Kg。營養(yǎng)中等，神志清楚，口唇稍紫紺，咽充血，扁桃體不大。雙下肢輕度凹陷性水腫。心率96次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫。二、診斷及診斷依據(jù)（6分） 1．診斷 （1）慢性支氣管炎急性發(fā)作（2）慢性阻塞性肺氣腫（3）慢性肺源性心臟?。?） II型呼吸衰竭（1）慢性支氣管炎急性發(fā)作：①老年男性，病程長，有長期吸煙史；②主要表現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳白色泡沫痰，活動后氣促，受涼感冒常為誘因，冬春季多發(fā)；③℃，雙肺可聞及濕羅音及散在哮鳴音；④輔助檢查血常規(guī)：WBC 109/l, %；⑤ 既往發(fā)作時曾抗炎治療有效。三、 鑒別診斷（5分）（1）支氣管哮喘（2）支氣管擴(kuò)張（3）肺結(jié)核（4）肺癌（5）其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大（如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、先天性肺氣腫等）四、進(jìn)一步輔助檢查（2分）（1）x線檢查 ：胸片或胸CT；（2）呼吸功能檢查；（3）痰液檢查；（4）心電圖及超聲心動圖檢查；（5）其他：血液電解質(zhì)，肝、腎功能，大、小便常規(guī)，腹部超聲。自行服用“感冒藥”及“消炎藥”等治療，未予重視。無吸煙、飲酒嗜好。咽部無充血，扁桃體無腫大。輔助檢查：胸片：右肺上葉尖段片狀模糊陰影伴空洞形成，109/L, N %,HB ,PLT429109/L。腹平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫； 4. 輔助檢查胸片：右肺上葉尖段片狀模糊陰影伴空洞形成，血常規(guī)WBC 109/L, N %,HB ,PLT429109/L； 5. 抗炎治療癥狀緩解不明顯。（4）輔助檢查胸片提示病變位于右肺上葉尖段，為片狀模糊陰影伴空洞形成，血常規(guī)WBC 109/L, N %,HB ,PLT429109/L；（5）抗炎治療癥狀緩解不明顯。初治涂陽肺結(jié)核治療方案（或初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核） 每日用藥方案 ①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。②鞏固期:異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。h)速度靜脈滴注。的俯臥位，同時拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。未重視，2月后逐漸緩解，以后常于冬春季節(jié)受涼感冒后或天氣轉(zhuǎn)冷后咳嗽、咯痰，每年持續(xù)23個月不等，早晚明顯，間斷服用消炎止咳等藥物可好轉(zhuǎn)。吸煙35年，15支/天，無飲酒嗜好。請問：根據(jù)以上資料，請你總結(jié)病例特點，提出診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，并制定下一步診療計劃。二、診斷及診斷依據(jù)（6分）診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作期②慢性阻塞性肺氣腫③左側(cè)自發(fā)性氣胸④呼吸衰竭？診斷依據(jù)：慢性支氣管炎急性發(fā)作：①老年男性，病程長，有長期吸煙史；②主要表現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳白色泡沫痰，活動后氣促，受涼感冒常為誘因，冬春季多發(fā)；③查體呼吸 28次/分，脈搏 118次/分，慢性病容，肥胖，端坐，呼吸窘迫，口唇發(fā)紺，雙下肺細(xì)濕羅音，右側(cè)明顯；④既往發(fā)作時曾抗炎治療有效。呼吸衰竭：①有慢阻肺，自發(fā)性氣胸病史；②查體：呼吸 28次/分，脈搏 118次/分，慢性病容，端坐，呼吸窘迫，口唇發(fā)紺，氣管稍偏向右側(cè)，桶狀胸，肋間隙增寬，叩診為過清音，雙肺呼吸音減弱，左肺尤為明顯。病例分析題十二患者，男性，31歲，因“畏寒、發(fā)熱5天，咳嗽、咳黃痰2天”入院。病程中無心悸、胸痛；無惡心、嘔吐。 個人史：吸煙指數(shù)100年支，無其它不良嗜好?？诖綗o紫紺。 請你總結(jié)病史特點，提出診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷，制定診療計劃答案及評分標(biāo)準(zhǔn)一、 病例特點總結(jié)歸納準(zhǔn)確、條