【文章內容簡介】 （1分）⑷加強護理，改善營養(yǎng)，逐步補給高蛋白，高熱卡飲食，促進消化代謝 （3分）⑸注意水電解質平衡，防止并發(fā)癥，如心力衰竭等 （2分）⑹擇期手術治療先天心 （1分）⑺必要的化驗、檢查，如；病原學檢查、血常規(guī)、胸片、心電圖、心臟B超、生化八項等。 （3分） 病兒，男性，8h，因氣促逐漸加重2h入院。系第一胎，33周，順產出生，羊水清，Apgar評分：1分鐘7分，5分鐘9分，已喂糖水，無嘔吐，排柏油狀便一次，量多。尿正常。2小時前發(fā)現氣促，且逐漸加重，即轉入本科，母孕后期無感染史，僅糖耐量異常。體查：T 36℃，R 66次/分，P 156次/分，頭圍32cm，反應一般，哭聲低下，呼吸困難伴氣較促，呼氣呻吟，前囟平，面色欠紅潤，鼻扇，唇微紺，咽無充血，胸對稱，胸骨上及肋間隙明顯吸入性凹陷，乳結，心率156次/分，律整，無雜音，肺部聽診：肺呼吸音減弱但對稱，無羅音，未聞及腸鳴音。腹平軟，臍無滲血， cm，質軟，脾未及，腸鳴正常，男性外陰，雙睪丸未下降，肢端較涼，足底紋理較少，指甲未達指尖。肌張力較低，擁抱反射較弱。1．請作出本例可能診斷和鑒別診斷，其依據。2．開醫(yī)囑診斷：（共8分）1. 新生兒肺透明膜病 （6分）2．早產兒 （2分）依據：（共12分）1. 新生兒肺透明膜病 （10分，每項1分）①33周早產出生，Apgar評分 7分，示有窒息史 ②生后6h左右出現呼吸困難且逐漸加重，呼氣呻吟， R 66次 60次，有鼻扇，三凹征，呼吸音減弱，肺無羅音2．早產兒 （2分，）33周出生，乳結，指甲未達指尖、睪丸未下降，足底紋理較少鑒別診斷：（共14分）1. 濕肺 （2分）支持點：出生短時間內出現氣促，呼吸困難 （1分，） 不支持點：早產兒、順產，肺呼吸音無改變，胸片可排除 （，）2．B族溶血性鏈球菌肺炎 （2分）支持點：早產兒，出生后早期出現氣促，呼吸困難 （，） 不支持點：母孕后期無感染史且羊水清 （） 3．膈疝 （2分）支持點：生后短時間內發(fā)現氣促、呼吸困難 （1分，） 不支持點：肺呼吸音對稱，無腸鳴音 ， （，）腹平，不凹，腸鳴正常 治療原則：（共4分）糾正缺O(jiān)2，有條件者輔助呼吸，CPAP或IPPV （1分）糾正酸中毒和水電解質紊亂 （1分）支持療法，保暖、營養(yǎng) （1分）抗生素應用，對癥處理 （1分）醫(yī)囑（共12分）長期醫(yī)囑：（每項1分） 臨時醫(yī)囑：（每項1分）1． 新生兒重病護理（包括保暖） ，血生化，血氣、必要時大小便常規(guī)2． 插胃管 2. Vit K1 1mg iv st3． 心電呼吸氧飽和度監(jiān)測 3. 鼻飼奶15cc q3h 1天4． 吸氧 4. 5%GS 15cc iv5． Vit E 25mg qd 5% NaHCO3 6ml 6． 5%GS 40cc 5. 對癥處理輔酶A 50u　 iv dripATP 20mg qd7． 5%GS 2 cc iv Augmemtin q12h女，10月，因嘔吐、腹瀉3天，尿少1天，無尿8小時于02年11月20日入院?；純喝朐呵?天無明顯誘因出現嘔吐，繼而腹瀉，排黃色蛋花湯樣便，無粘液膿血，5～6次/天。次日嘔吐止，但腹瀉次數增多，糞便呈水樣便，量多，每天十余次。入院前1天尿量明顯減少，入院前8小時未排過小便，伴神疲，不思飲食。入院體檢：T ℃，P 136次/分，R 40次/分，wt 。急性重病容，嗜睡，面色灰白，呼吸稍促，較深長，前囟及雙眼眶深度凹陷，口唇呈櫻桃紅色，皮膚干燥，彈性差，四肢涼，皮膚見花紋狀。脈搏細弱，心率136次/分，律整，心音較低鈍，未聞雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞羅音。腹稍凹陷，軟，肝脾未及，腸鳴音亢進。雙膝腱反射存在，無腦膜刺激征及病理性神經反射。實驗室檢查：大便常規(guī)WBC 0～1/HP，RBC 0～1/HP。血生化；血鈉 132mmol/L，血鉀4 mmol/L ，TCO2 10 mmol/L。根據上述資料，請回答下列問題：1．試述本患兒的診斷及診斷依據 （30分）2．提出本病入院后第一個24小時的液體療法治療方案。 （10分）3．本例患兒經積極補液治療，8小時后呼吸平穩(wěn)，前囟平，眼窩不凹，有尿，但出現腹脹，腸鳴音減弱，四肢肌張力低下，雙膝腱反射減弱，剛才又突然全身抽搐，兩眼上翻。請解釋病情變化的可能原因。 （10分）1．診斷和依據 （共30分）⑴重型小兒腸炎，輪狀病毒腸炎可能（3分）依據：（每點2分） ①腹瀉10次/天，量多，伴嘔吐（2分）　　②排蛋花湯～水樣便，無粘液膿血，大便常規(guī)無異常。（2分） ③明顯脫水、酸中毒。（2分）④秋季發(fā)?。?分）⑵重度等滲性脫水（3分）依據：（每點2分）①腹瀉次數多，每天達十余次，尿量明顯減少，入院前8小時無尿。（2分）　?、谇柏?、眼眶深度凹陷，皮膚干燥、彈性差。（2分）③有血容量減少表現：面色蒼白，四肢涼，皮膚花紋，脈細速。（2分）④血鈉132mmol/L，在130～150 mmol/L。（2分） ⑶中度代謝性酸中毒（2分）依據：（每點2分）①吐瀉多，為代酸之病因。（2分） ②嗜睡，口唇桃紅色，呼吸深長。（2分） ③TCO2↓，13 mmol/L。（2分）2．液體療法治療方案 （10分） ⑴補液總量（定量）：8（150～180ml） （1分） ⑵補液種類（定性）：1/2張液，糾酸，注意低鉀、低鈣 （3分） ⑶補液方法：快速擴容；液體分配 （3分） ⑷補液原則：先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀 （3分）3．考慮伴發(fā)：⑴低鉀血癥（3分）低鈣血癥（2分） ⑵原因：脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細胞內向細胞外轉移，故鉀總量減少但血清鉀正常。脫水、酸中毒被糾正，排尿后鉀排出增多及大便繼續(xù)失鉀使血鉀迅速下降，出現缺鉀表現。 （5分） 二、病例分析: （5０分）男嬰，4天，籍貫廣東臺山。第1孕第1胎，足月順產，無窒息搶救史。母乳喂養(yǎng)。生后4天始皮膚粘膜出現黃染，并迅速進行性加深，伴吃奶差，哭聲弱，間有嘔奶。體查： T ℃，反應差，嗜睡，皮膚鞏膜中～重度黃染，唇色稍蒼白，頭顱無血腫，前囟平軟不脹，心肺（），肝右肋緣下3cm，質軟，邊鈍，脾左肋下1cm。臍窩濕潤，少許黃白色粘稠分泌物，微臭，臍輪稍紅，四肢稍涼，見花紋，肌張力正常，生理反射存在。實驗室檢查；RBC 1012/L，Hb 110g/L，網織紅細胞 ，WBC 28109/L，，血清總膽紅素289μmol/L，母血型“O”，子血型“B”。改良直接抗人球蛋白試驗（Coomb`s）陰性，血清游離抗體陰性，抗體釋放試驗陰性。MHb（離鐵血紅蛋白還原率）0%。根據上述資料，請：1．對該病例作出診斷及寫出診斷依據。 （35分）2．對該病例作出鑒別診斷。 （15分）二、病例分析：（50分）1．診斷和診斷依據 (共35分) ⑴新生兒高膽紅素血癥 (4分) 依據：（）①生后4天出現黃疸。 ②血總膽 205μmol/L，直膽26μmol/L。 ⑵ 新生兒敗血癥 （5分）依據：（） ①臍部感染病灶. ②全身中毒癥狀：反應差，哭聲弱，體溫↓,四肢涼。 ③同時造成間膽升高為主的高膽紅素血癥。④細菌毒素對RBC破壞↑：貧血，RBC↓，Hb↓，唇色蒼白。⑤細菌毒素對網狀內皮系統的刺激：肝脾腫大。⑥血象WBC↑。⑦有待血培養(yǎng)進一步確診（3）G6PD酶缺陷（4分）依據：（）MHb0%， U。（4）臍炎 （4分）依據：（）①臍窩濕潤，有分泌物，微臭，臍輪紅。②WBC↑。2. 鑒別診斷（每項5分）（1） ABO浴血病（2） 新生兒肝炎母乳性黃疸二、病例分析題（50分）患兒，男，10月。因咳嗽2天，加重伴氣促1天而入院?；純?天前始無明顯誘因出現咳嗽、流涕、無發(fā)熱。昨日癥狀加重，伴氣促、間煩燥、哭鬧，唇周及肢端發(fā)紺。曾到當地衛(wèi)生院就診，用藥不詳，效果欠佳，急診入院。查體：T ℃，P 180次/分，R 60次/分，Wt：，煩燥、唇周及肢端發(fā)紺、消瘦、咽紅（++），頸軟，三凹征（+），胸廓下端凹陷，HK 180次/分，奔馬律，胸骨左緣第4肋間Ⅳ級粗糙收縮期雜音，向頸部傳導，雙肺呼吸音粗，可聞及密集細小水泡音，腹軟，肝右肋下4cm，脾未及,腸鳴音存。血Rt:WBC 109/L,N ,RBC 1012/L,HGB 86g/L,MCH ,MCV ,MCHC 。問題：1． 診斷及診斷依據（19分）2． 鑒別診斷（6分）3． 處理原則（25分）1． 診斷 ①支氣管肺炎合并心力衰竭（10分）依據：咳嗽、氣促、紫紺、煩燥、HK180次/分、奔馬律、R60次/分，肝肋下4cm， 三凹征。 ②先天性心臟?。╒SD） （3分）依據：胸廓下端凹陷、雜音、傳導。 ③營養(yǎng)不良（3分）依據：消瘦、 ④中度貧血（3分）依據：RBC 1012/L,HGB 86g/L,MCH , MCV MCHC （小細胞低色素性）2．鑒別診斷 ①支氣管炎 （2分） ②支氣管異物（2分） ③肺TB （2分）3．處理原則 ①進一步檢查：心臟彩超、胸片、病原檢查、貧血檢查。（3分） ②心力衰竭治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、洋地黃、血管活性藥物、利尿。（10分） ③抗炎：抗生素、腎上腺皮質激素、抗病毒。（3分） ④營養(yǎng)不良治療：喂養(yǎng)、支持治療。（3分） ⑤貧血治療：鐵劑、VitB1葉酸。（3分） ⑥對癥、支持治療。（2分）二、病例分析（50分）姓名：林年齡：1歲7個月 病史陳述者：患兒母親住址：廣州市同福西路75號302 可靠程度：可靠主訴：發(fā)熱、咳嗽，氣促3天，抽搐1次?，F病史：患兒于3天前受涼后出現流涕、鼻塞、打噴嚏，發(fā)熱，體溫達39℃，咳嗽，呈陳發(fā)性干咳，無咳痰，無嗆咳，氣緊伴氣喘，無紫紺，到衛(wèi)生院就診，擬“支氣管炎”予靜脈滴注先鋒Ⅵ及退熱、止咳等處理，癥狀無明顯好轉，咳嗽、氣促加重，體溫退而復升，℃，突然出現雙眼疑視，四肢抽搐，口吐泡沫，口唇發(fā)紺，呼之不應，持續(xù)約2分鐘后緩解，無嘔吐，無大小便失禁。起病以來胃納差，無皮疹，出汗較多，大便成形，無粘液膿血便，1次/日，小便正常。既往史：平時易患感冒，無肝炎，結核等病史，無高熱驚厥史。個人史：第2孕第2產，足月順產，出生無窒息搶救史，母乳喂養(yǎng)至8個月改混合飲食，1歲1個月會走路，1歲4個月會叫爸爸，按時預防接種。家族史：父母及一胞姐身體健康，無癲癇、結核、肝炎等病史。 體格檢查 T ℃，R 50次/分，P 130 次/分，wt 11kg，頭圍 ，神志清，急性病容，精神稍差，略煩躁，皮膚無黃染及出血點，無皮疹，全身淺表淋巴無腫大，對光反射靈敏，雙外耳道無流膿，鼻翼輕扇動，唇周微青紫，咽紅，扁桃體Ⅰ度，充血，無膿栓，頰粘膜光滑，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，胸郭無畸形，呼吸促，節(jié)律整，可見輕度三凹征，語顫正常，叩診清音，雙肺聞及中小水泡音及哮鳴音，心率130次/分，心音有力、律整，無雜音，腹稍脹，軟，質軟，脾左肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢脊柱無畸形，四肢肋張力正常，雙膝反射正常，未引出病理神經反射。肛門外生殖器無畸形。輔助檢查：血象：RBC