20xx年醫(yī)學專題—復發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(編輯修改稿)
2024-11-19 04:37 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 同種免疫型RSA仍處于研究階段，因此，常稱之為“原因不明復發(fā)性流產(chǎn)”（unexplainedrecurrent spontaneous abortion，URSA）。目前認為，封閉抗體缺乏、NK細胞數(shù)量及活性異常與URSA密切相關(guān)。[專家觀點或推薦]（1）建議對所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及抗β2GP1抗體，其陽性診斷標準是指間隔12周或以上出現(xiàn)2次及以上的LA陽性或ACA、抗β2GP1抗體滴度第99百分位數(shù)。對于診斷APS患者還應(yīng)檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗干燥綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。（2）建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)對原因不明確的RSA患者進行自身抗體篩查，如抗甲狀腺抗體，包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）的檢查。但是，抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體與RSA的關(guān)系，目前仍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，不建議常規(guī)篩查。（3）排除上述各種非免疫因素及自身免疫紊亂后的不明原因RSA，應(yīng)當考慮是否與同種免疫紊亂有關(guān)。有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細胞的數(shù)量和（或）活性檢查。（八）其他不良因素RSA還與許多其他不良因素相關(guān)，包括不良環(huán)境因素，例如有害化學物質(zhì)的過多接觸、放射線的過量暴露等；不良心理因素，例如婦女精神緊張、情緒消極抑郁以及恐懼、悲傷等，各種不良的心理刺激都可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使得機體內(nèi)環(huán)境改變，從而影響胚胎的正常發(fā)育；過重的體力勞動、吸煙、酗酒、飲用過量咖啡、濫用藥物及吸毒等不良嗜好[1,3]。[專家觀點或推薦]臨床醫(yī)師不應(yīng)忽視上述其他不良因素對妊娠的影響，在流產(chǎn)病因篩查時，應(yīng)注意詢問患者是否有上述其他不良因素暴露，指導患者在下次妊娠時盡量避免。值得注意的是，部分患者可能同時存在多種致病因素，應(yīng)盡可能全面地對各種因素進行排查。綜合各項檢查項目，對于RSA患者的診斷流程見圖1。2治療（一）解剖結(jié)構(gòu)異常1. 子宮頸機能不全：子宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機能不全的主要手段，可以有效預防妊娠34周前的早產(chǎn)。有報道顯示，對2 091例患者的臨床資料進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，對有早產(chǎn)風險的單胎孕婦進行子宮頸環(huán)扎術(shù)或許可以降低其妊娠丟失率及新生兒死亡率。ACOG發(fā)布的子宮頸環(huán)扎術(shù)診治指南指出：1次以上無痛性子宮頸擴張、沒有進入產(chǎn)程和無胎盤早剝的孕中期流產(chǎn)史，前次妊娠因無痛性子宮頸擴張行環(huán)扎術(shù)的單胎孕婦，即可在孕13～14周實施子宮頸環(huán)扎術(shù)，也就是預防性子宮頸環(huán)扎術(shù)[19]。[專家觀點或推薦]建議對存在子宮頸機能不全的RSA患者，在孕13～14周行預防性子宮頸環(huán)扎術(shù)。2. 先天性子宮發(fā)育異常：目前，尚無手術(shù)治療子宮畸形對改善妊娠結(jié)局的相關(guān)隨機對照試驗研究；同時，RCOG指南中認為，尚無充分證據(jù)支持子宮縱隔切除術(shù)可以有效預防RSA患者再次流產(chǎn)。[專家觀點或推薦]?建議對于雙角子宮或鞍狀子宮的RSA患者，可行子宮矯形術(shù)；子宮縱隔明顯者可采用宮腔鏡切除縱隔；單角子宮患者無有效的手術(shù)糾正措施，應(yīng)加強孕期監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以處理。3. 其他的子宮病變：宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤等疾病，由于宮腔形態(tài)發(fā)生改變而不利于受精卵的著床和生長發(fā)育，也是導致RSA的因素。[專家觀點或推薦]建議對于宮腔粘連的RSA患者行宮腔鏡粘連分離術(shù)，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，防止再次粘連，或周期性使用雌激素及人工周期，以促進子宮內(nèi)膜生長。子宮黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宮腔鏡肌瘤切除術(shù)，體積較大的肌壁間肌瘤應(yīng)行肌瘤剔除術(shù)。（二）血栓前狀態(tài)Cris等（2004年）針對孕10周后不明原因流產(chǎn)婦女的隨機對照試驗研究表明，低分子肝素的抗凝效果明顯優(yōu)于阿司匹林。Mantha等[20]對5項隨機對照試驗進行系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，使用低分子肝素的RSA患者，~。盡管使用低分子肝素防治RSA后活產(chǎn)率有上升趨勢，但是，目前尚無足夠的證據(jù)表明有血栓前狀態(tài)的早期RSA婦女常規(guī)應(yīng)用低分子肝素可以改善其妊娠結(jié)局。[專家觀點或推薦]（1）治療血栓前狀態(tài)的方法是低分子肝素單獨或聯(lián)合阿司匹林用藥。低分子肝素一般用法是5 000 U皮下注射，每天1~2次。用藥時間可從孕早期開始，一般在檢測血βhCG診斷妊娠即開始用藥，在治療過程中如監(jiān)測胎兒發(fā)育良好，血栓前狀態(tài)相關(guān)的異常指標恢復正常即可停藥，停藥后定期復查血栓前狀態(tài)的相關(guān)指標，同時監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情
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