20xx年醫(yī)學專題—糖皮質(zhì)激素誘導的骨質(zhì)疏松診治的專家共識(編輯修改稿)
2024-11-19 05:08 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 低劑量者，結(jié)果可能會低估或高估。對于服用GC前無骨質(zhì)疏松的患者，以下兩種情況均應給予調(diào)整生活方式、補充鈣劑和維生素D，并加用雙膦酸鹽治療：①存在任一項骨折風險因素(如用FRAX評估為低骨折風險)，使用GC量≥≥3個月；②存在2項或2項以上骨折危險因素，無論GC使用任何劑量及時間。雙膦酸鹽通過與骨骼中羥磷灰石結(jié)晶結(jié)合，抑制結(jié)晶吸收、聚集和骨形成，同時促進破骨細胞凋亡，從而治療骨質(zhì)疏松。多項隨機對照試驗證實，雙膦酸鹽可顯著提高服用GC患者腰椎及股骨近端骨量，并降低椎體骨折發(fā)生率，故雙膦酸鹽是治療GIOP的一線用藥。關(guān)于目前可用的雙膦酸鹽種類、適應證、療效及用法詳見表2。表2 可用于治療GIOP的雙膦酸鹽類項目適應癥療效用法注意阿侖膦酸鈉[25]已被國家食品與藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥和GIOP顯著增加腰椎和髖部骨密度、顯著降低椎體及非椎體骨折風險70mg，每周1次或10mg，每日1次口服；建議空腹服藥，用200300ml白開水送服，服藥后30min內(nèi)不平臥，保持直立位，避免進食任何飲料、食物和藥物胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎者慎用，肌酐清除率35ml/min禁用依替膦酸鈉[26]已被SFDA批準治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和藥物引起的骨質(zhì)疏松增加腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折風險間歇周期性給藥，每日2次，服藥2周，停藥10周，每3個月為1個療程，停藥期間補充鈣劑及維生素D3。服藥2h內(nèi)避免進高鈣食物及含礦物質(zhì)的維生素或抗酸藥腎功能損害、孕婦及哺乳期婦女慎用伊班膦酸鈉已被SFDA批準治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥癥增加腰椎和髖部骨密度、降低椎體及非椎體骨折風險%氯化鈉注射液，每3個月1次靜脈滴注（2h以上）肌酐清除率35ml/min禁用利噻膦酸鈉[27]已被SFDA批準治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和GIOP增加腰椎和髖部骨密度、降低椎體及非椎體骨折風險5mg，每日1次或35mg，每周1次口服，服法同阿侖膦酸鈉胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎者慎用唑來膦酸鈉[28]已被SFDA批準治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥癥顯著增加腰椎和髖部骨密度、降低椎體及非椎體骨折風險%氯化鈉注射液，靜脈滴注至少15min以上。每年1次肌酐清除率35ml/min禁用 使用GC前已有骨量減少、骨質(zhì)疏松和(或)脆性骨折的患者：在排除繼發(fā)因素后，建議按原發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療原則進行規(guī)范治療(證據(jù)水平4，推薦等級C)，認可度和95％。不同性別、不同年齡的患者均有可能因病情需要而接受GC治療，在使用GC前，應仔細詢問病史、查體及做骨質(zhì)疏松的相關(guān)篩查，對已有骨質(zhì)疏松、骨量減少和(或)脆性骨折的患者，需進行一些必要的檢查，證實或排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(見表3)。對于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者應按其治療原則進行規(guī)范治療，避免使用GC后進一步使骨質(zhì)疏松加重，而使骨折或再發(fā)骨折的風險增高。 在GIOP治療用藥過程中，除定期監(jiān)測骨密度外，推薦監(jiān)測藥物可能出現(xiàn)的不良反應并作相應處理：證據(jù)水平4，推薦等級D，認可度和95％。防治GIOP的主要藥物有鈣劑、維生素D(或活性維生素D及其類似物)和雙膦酸鹽。鈣劑的主要不良反應是胃腸道反應和便秘等，當出現(xiàn)這些不良反應時，可改換為其他劑型。長期用活性維生素D及其類似物應定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。雙膦酸鹽總體安全性較好，但應監(jiān)測以下情況：①胃腸道反應：應嚴格按藥物說明服用，并慎用于活動性胃十二指腸潰瘍及反流性食管炎者。②一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣癥狀：多見于靜脈滴注含氮雙膦酸鹽者，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或解熱止痛藥對癥處理。③腎功能：有腎功能異常者應慎用或酌情減少藥量，特別是靜脈用雙膦酸鹽者。肌酐清除率35 ml/min禁用。④關(guān)注頜骨壞死：雙膦酸鹽相關(guān)頜骨壞死主要發(fā)生于已有嚴重牙周病或多次牙科手術(shù)的骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌化療患者，而在骨質(zhì)疏松患者的發(fā)生率并未因服用雙膦酸鹽而增高，因此，對有嚴重牙周病或需行多次牙科手術(shù)者不建議新加用雙膦酸鹽或至少停用雙膦酸鹽3個月。表3 診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松前應排除的疾病及相關(guān)檢查檢查項目排除的疾病血常規(guī)、紅細胞沉降率貧血、單克隆兵種球蛋白血癥肌酐、尿素氮及估算的腎小球濾過率慢性腎病鈣、磷、堿性磷酸酶、白蛋白原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腫瘤、骨軟化癥及Paget病肝功能慢性肝病及酒精性肝病雌激素、雄激素、黃體生成素和卵泡刺激素性功能低下抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA抗體或抗肌內(nèi)膜IgA抗體麥膠性腸病（乳糜瀉）免疫球蛋白、本周蛋白、血清游離輕鏈單克隆丙種球蛋白血癥血清25羥維生素D維生素D缺乏癥血清促甲狀腺激素甲狀腺功能亢進癥 GIOP診治流程（見圖1）。志謝(按姓氏拼音排序)：①起草組成員：胡大偉、黃向陽、劉湘源、蔣穎、張江林、張學武、趙東寶、周惠瓊；②審定專家：鮑春德、畢黎琦、古潔若、黃慈波、黃烽、李小峰、李興福、栗占國、劉毅、蘇茵、孫凌云、王國春、吳華香、武麗君、肖衛(wèi)國、夏維波、邢昌贏、徐滬濟、徐苓、袁偉杰、張奉春、張志毅、張曉、張炬、趙巖、翟所迪、曾小峰、朱平、鄒和建、左曉霞；③統(tǒng)計人員：
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