【文章內(nèi)容簡介】 （腳上(jiǎo sh224。nɡ)起皰系真菌過敏 ） 相對禁忌：,心血管疾?。焊哐獕?、CHF。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：早期精神病，重度憂郁； 消化系統(tǒng)：急性潰瘍，新吻合手術(shù)； 感染：急性結(jié)核、結(jié)核菌素試驗陽性； 代謝：DM。 骨骼(gǔg233。)：骨質(zhì)疏松； 眼：青光眼、白內(nèi)障； 妊娠；,DM TB 高血壓。 CHF(早期)精神??； 急性(j237。x236。ng)潰瘍（新）吻合術(shù)； 青白骨松人（妊娠）憂郁（重度）。,第三十頁，共六十六頁。,糖皮質(zhì)激素劑量(j236。li224。ng)的劃分,根據(jù)糖皮質(zhì)激素的“基因組效應(yīng)”，臨床上可將糖皮質(zhì)激素劃分為“小劑量”、“中劑量”、“大劑量”、“超大劑量”和“沖擊療法”。 1．小劑量 潑尼松≤7.5mg/日。占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50%以下；幾乎無副作用（如骨質(zhì)疏松）；用于維持治療或替代療法。 2．中劑量 潑尼松7.5mg≤30mg/日。占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50%以上，小于100%；大部分自身(z236。shēn)免疫病的起始治療劑量都不會大于30mg/日；副作用隨劑量與時間的增長而加大。,第三十一頁，共六十六頁。,3．大劑量 潑尼松30mg≤100mg/日。糖皮質(zhì)激素受體的飽和度隨糖皮質(zhì)激素劑量的增加而增加，當達到100mg時幾乎(jīhū)全部受體都被結(jié)合，糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)達到最大值；由于副反應(yīng)嚴重，不能長期使用。 4．超大劑量 潑尼松100mg/日；已經(jīng)將糖皮質(zhì)激素的胞漿受體全部結(jié)合，再增加劑量會影響藥代動力學(xué)和受體的合成、表達；盡管不再增加受體的飽和度，但還是有可能通過“非基因組效應(yīng)”增加療效；超大劑量的療效是否直接與劑量相關(guān)尚不得知，但有越來越多的資料顯示大于100mg/日與小于100mg/日有區(qū)別；,第三十二頁，共六十六頁。,5．沖擊療法 (pulse therapy) 潑尼松250mg/日。靜脈(j236。ngm224。i)給予，一日或連續(xù)幾日（但不超過5日）；強調(diào)的是“非常大”的劑量，而不是“間歇”療法。關(guān)于“沖擊療法”有兩點爭議，一是將250mg或250mg的潑尼松就命名為“沖擊”是否合適，因在數(shù)天就減量或停止；二是關(guān)于此劑量的“非基因組效應(yīng)”如何起作用。,第三十三頁，共六十六頁。,外用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物(y224。ow249。)效力分級（血管收縮試驗）,外用(w224。i y242。nɡ)GS制劑,評估外用激素療效的方法(fāngfǎ)很多，主要是測定其抗炎能力的強弱。一般認為臨床抗炎效力最強者其血管收縮的能力也最大，兩者基本上是平行的，所以血管收縮試驗應(yīng)用最廣泛。,第三十四頁，共六十六頁。,影響激素局部吸收(xīshōu)的因素,身體部位 陰囊、臉、腋、頭皮的皮膚通透性前臂皮膚 藥物濃度越高，穿透力越強 大面積用藥的吸收比小面積用藥的多 用藥方法 基質(zhì)與封包 基質(zhì)可增加藥物穿透皮膚外層的能力； 封包尤其可使藥物的吸收達到最大 表皮的完整 破損(p242。 sǔn)皮膚、病變皮膚的吸收會增加,第三十五頁，共六十六頁。,外用(w224。i y242。nɡ)皮質(zhì)激素的使用原則,種類：寧可正確地使用一種激素(jī s249。)制劑， 也不要頻繁更換制劑。 選擇：考慮不同的部位、不同的年齡、不同的疾病 兒童：選擇安全性高，不含‘氟’的激素，宜短程，小面積使用； 成人：根據(jù)不同疾病，部位來選擇。,第三十六頁，共六十六頁。,長期應(yīng)用(y236。ngy242。ng)糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策,1．反跳現(xiàn)象 在糖皮質(zhì)激素減量乃至停藥的過程中出現(xiàn)原有疾病加重。防止或減輕(jiǎnqīng)“反跳現(xiàn)象”的方法是采用“下臺階”的方法逐漸撤減激素；對激素有依賴的慢性疾病如濕疹、銀屑病等應(yīng)避免系統(tǒng)應(yīng)用激素，或盡可能地小劑量。,第三十七頁，共六十六頁。,2．虛弱征群 長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素而停用后出現(xiàn)乏力、納差、情緒消沉甚至發(fā)熱、嘔吐、關(guān)節(jié)肌肉(jīr242。u)酸痛等。患者對激素產(chǎn)生依賴性，對停用有感恐懼。防止或減輕的方法是在疾病處于穩(wěn)定期后或在停用前“隔日”服用激素，以減少對垂體的抑制。,長期(ch225。ngqī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策,第三十八頁，共六十六頁。,3．應(yīng)激危象 長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素后下丘腦一垂體－腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）功能被抑制，停用后該軸功能需分期恢復(fù)，需要9～12個月或更長時間完成，其中ACTH水平先達到正常。由于HPA軸功能被抑制，因此，當遇感染、外傷、分娩、手術(shù)、吐瀉、脫水、饑餓、寒冷(h225。nlěng)和過勞等應(yīng)激狀態(tài)時可因體內(nèi)皮質(zhì)激素分泌不足而發(fā)生皮質(zhì)功能衰竭。因此，各種應(yīng)激狀態(tài)均應(yīng)加大糖皮質(zhì)激素用量，己停用激素者可再用。,長期(ch225。ngqī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后的不良反應(yīng)及對策,第三十九頁，共六十六頁。,糖皮質(zhì)激素的常見(ch225。nɡ ji224。n)副反應(yīng)和預(yù)防,糖皮質(zhì)激素的常見副反應(yīng)有：醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松和股骨頭無菌性壞死、肌無力（潑尼松10mg/日）、誘發(fā)精神癥狀（潑尼松≥30mg/日）、生長抑制（潑尼松0.5mg/kg則較輕）、誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障和霉菌性角膜炎等眼部并發(fā)癥以及偶可至胎兒(tāi 233。r)先天性畸形等等。,第四十頁，共六十六頁。,防止以上各種副反應(yīng)發(fā)生的最好方法是以盡可能少的糖皮質(zhì)激素治療。為預(yù)防“骨質(zhì)疏松”，對需較長期應(yīng)用激素的患者可每月一次注射60萬u的維生素D3并每日口服“葡萄糖酸鈣”或“活力鈣”；對使用大劑量激素者可適量口服補鉀；對低蛋白血癥除補充白蛋白外還可給予“苯丙酸若龍”等蛋白質(zhì)同化激素以拮抗糖皮質(zhì)激素對蛋白質(zhì)的分解作用(zu242。y242。ng)；為預(yù)防消化道潰瘍的發(fā)生，在給予中、大劑量糖皮質(zhì)激素的同時給予H2受體拮抗劑和胃粘膜保護劑。,糖皮質(zhì)激素的常見(ch225。nɡ ji224。n)副反應(yīng)和預(yù)防,第四十一頁，共六十六頁。,需要認真加以鑒別的是在應(yīng)用大劑量激素數(shù)周以后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽等癥狀時是“感染性發(fā)熱”還是原發(fā)病如SLE等引起？此時一定要反復(fù)(fǎnf249。)尋找感染灶，多次進行血液和各種體液的鏡檢和培養(yǎng)，特別要警惕真菌和結(jié)核桿菌，以免“南轅北轍”，將感染當“疾病活動”處理。在接受大劑量激素特別是“地塞米松”治療數(shù)天以后出現(xiàn)“精神癥狀”也大多是由激素引起，不要輕易判斷為原發(fā)病的“腦部累及”。,糖皮質(zhì)激素的常見(ch225。nɡ ji224。n)副反應(yīng)和預(yù)防,第四十二頁，共六十六頁。,糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用(y236。ngy242。ng),1．無指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素和“沖擊療法” 在皮膚疾病中沖擊治療的適應(yīng)癥不多；在所有的自身免疫病中，也很少有需要使用超大劑量激素(jī s249。)或沖擊治療的。國內(nèi)外關(guān)于沖擊療法“有效”的報道都是在未進行對照的情況下進行的。對任何一種皮膚病進行沖擊或超大劑量治療前應(yīng)充分考慮其療效和風(fēng)險之比。,第四十三頁，共六十六頁。,2．治療(zh236。li225。o)“自身抗體” 在器官非特異性自身免疫病如SLE中，如抗核抗體和其中的dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體和抗SSA（Ro）、抗SSB（La）抗體等均是診斷疾病的標記，而非“致病性抗體”，其滴度與疾病的嚴重程度無相關(guān)性。,糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用(y236。ngy242。ng),第四十四頁，共六十六頁。,在器官特異性自