20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松診治的專(zhuān)家共識(shí)-wenkub
2024-11-19 05 本頁(yè)面
【正文】 骨細(xì)胞凋亡。典型癥狀包括：①疼痛：患者可有腰背痛或周身骨骼痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走困難。骨折常見(jiàn)部位為胸椎、腰椎、髖部、橈尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。②GC劑量越大，骨量丟失越多：大劑量比小劑量GC所致的骨量丟失更顯著，每日劑量比累積劑量與骨折風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性可能更高[6]。分四步進(jìn)行。 長(zhǎng)期使用GC治療的患者：在使用GC前及治療過(guò)程中，建議定期行骨密度檢測(cè)(證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D)及骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(證據(jù)水平4，推薦等級(jí)C)，認(rèn)可度和95％。評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)[可參考骨折預(yù)測(cè)簡(jiǎn)單工具(FRAX)]是診治GIOP重要的一步，是近年來(lái)診治GIOP最大的進(jìn)展之一。除與GC的劑量有關(guān)外，骨量丟失還與GC使用療程有關(guān)[10]。吸煙是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。適量運(yùn)動(dòng)可增加骨膜下骨沉積，并可增加髖骨及股骨的骨密度，對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松有益[13,19]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與未治療或單用鈣劑相比，聯(lián)合用普通或活性維生素D和鈣劑對(duì)防治GIOP有更好的療效[22]。 對(duì)于服用GC前無(wú)骨質(zhì)疏松的患者：若存在任一項(xiàng)骨折風(fēng)險(xiǎn)因素(或用FRAX評(píng)估為低骨折風(fēng)險(xiǎn))，使用GC量≥ mg/d且超過(guò)3個(gè)月，推薦給予調(diào)整生活方式、補(bǔ)充鈣劑和普通或活性維生素D，并加用雙膦酸鹽治療(證據(jù)水平1，推薦等級(jí)A)，認(rèn)可度和95％。該工具的計(jì)算參數(shù)包括股骨頸骨密度(也可由全髖骨密度取代，不建議用非髖部位骨密度)和臨床危險(xiǎn)因素。②存在地區(qū)和人種的差異：雖然FRAX骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素的確定來(lái)自全球多個(gè)獨(dú)立大樣本的前瞻性研究和薈萃分析，但計(jì)算模型還需有相應(yīng)國(guó)家人群的骨折發(fā)生率和人群病死率的流行病學(xué)資料。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，雙膦酸鹽可顯著提高服用GC患者腰椎及股骨近端骨量，并降低椎體骨折發(fā)生率，故雙膦酸鹽是治療GIOP的一線(xiàn)用藥。每年1次肌酐清除率35ml/min禁用 使用GC前已有骨量減少、骨質(zhì)疏松和(或)脆性骨折的患者：在排除繼發(fā)因素后，建議按原發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療原則進(jìn)行規(guī)范治療(證據(jù)水平4，推薦等級(jí)C)，認(rèn)可度和95％。防治GIOP的主要藥物有鈣劑、維生素D(或活性維生素D及其類(lèi)似物)和雙膦酸鹽。②一過(guò)性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類(lèi)流感樣癥狀：多見(jiàn)于靜脈滴注含氮雙膦酸鹽者，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或解熱止痛藥對(duì)癥處理。表3 診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松前應(yīng)排除的疾病及相關(guān)檢查檢查項(xiàng)目排除的疾病血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率貧血、單克隆兵種球蛋白血癥肌酐、尿素氮及估算的腎小球?yàn)V過(guò)率慢性腎病鈣、磷、堿性磷酸酶、白蛋白原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腫瘤、骨軟化癥及Paget病肝功能慢性肝病及酒精性肝病雌激素、雄激素、黃體生成素和卵泡刺激素性功能低下抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA抗體或抗肌內(nèi)膜IgA抗體麥膠性腸病（乳糜瀉）免疫球蛋白、本周蛋白、血清游離輕鏈單克隆丙種球蛋白血癥血清25羥維生素D維生素D缺乏癥血清促甲狀腺激素甲狀腺功能亢進(jìn)癥 GIOP診治流程（見(jiàn)圖1）。肌酐清除率35 ml/min禁用。長(zhǎng)期用活性維生素D及其類(lèi)似物應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平。對(duì)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)按其治療原則進(jìn)行規(guī)范治療，避免使用GC后進(jìn)一步使骨質(zhì)疏松加重，而使骨折或再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高。表2 可用于治療GIOP的雙膦酸鹽類(lèi)項(xiàng)目適應(yīng)癥療效用法注意阿侖膦酸鈉[25]已被國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥和GIOP顯著增加腰椎和髖部骨密度、顯著降低椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)70mg，每周1次或10mg，每日1次口服；建議空腹服藥，用200300ml白開(kāi)水送服，服藥后30min內(nèi)不平臥，保持直立位，避免進(jìn)食任何飲料、食物和藥物胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎者慎用，肌酐清除率35ml/min禁用依替膦酸鈉[26]已被SFDA批準(zhǔn)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和藥物引起的骨質(zhì)疏松增加腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)間歇周期性給藥，每日2次，服藥2周，停藥10周，每3個(gè)月為1個(gè)療程，停藥期間補(bǔ)充鈣劑及維生素D3。對(duì)于服用GC前無(wú)骨質(zhì)疏松的患者，以下兩種情況均應(yīng)給予調(diào)整生活方式、補(bǔ)充鈣劑和維生素D，并加用雙膦酸鹽治療：①存在任一項(xiàng)骨折風(fēng)險(xiǎn)因素(如用FRAX評(píng)估為低骨折風(fēng)險(xiǎn))，使用GC量≥≥3個(gè)月；②存在2項(xiàng)或2項(xiàng)以上骨折危險(xiǎn)因素，無(wú)論GC使用任何劑量及時(shí)間。納入FRAX評(píng)估的骨折危險(xiǎn)因素為年齡50歲、性別、低骨密度、低BMI(≤19kg/m2)、既往脆性骨折史(尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史)、父母髖骨骨折史、GC治療(任何劑量，口服3個(gè)月以上)、吸煙、過(guò)量飲酒、合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病(如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)。應(yīng)非常重視GC治療前的骨折危險(xiǎn)因素評(píng)估，危險(xiǎn)因素越高，防治應(yīng)越積極。與普通維生素D相比，活性維生素D可能更適于老年人、腎功能不全及1α羥化酶缺乏者，并還有免疫調(diào)節(jié)和抗跌倒作用(增加肌力和平衡能力)[23]。女性骨折的主要危險(xiǎn)因素中包含反復(fù)跌倒，故防止跌倒也很重要[21]。吸煙主要通過(guò)影響雌激素、鈣和維生素D的代謝導(dǎo)致骨量丟失與骨折[16]，但尚不清楚煙草中哪種成分發(fā)揮這種作用。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，即使用生理劑量的GC也可引起骨量減少，不
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