20xx年醫(yī)學(xué)專題—復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識-文庫吧資料
2024-11-19 04:37本頁面
【正文】 藥時間可從孕早期開始，一般在檢測血βhCG診斷妊娠即開始用藥，在治療過程中如監(jiān)測胎兒發(fā)育良好，血栓前狀態(tài)相關(guān)的異常指標(biāo)恢復(fù)正常即可停藥，停藥后定期復(fù)查血栓前狀態(tài)的相關(guān)指標(biāo)，同時監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，如有異常需考慮重新開始用藥，必要時治療可持續(xù)至整個孕期，在終止妊娠前24 h停止使用。[專家觀點(diǎn)或推薦]（1）治療血栓前狀態(tài)的方法是低分子肝素單獨(dú)或聯(lián)合阿司匹林用藥。Mantha等[20]對5項隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，使用低分子肝素的RSA患者，~。子宮黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宮腔鏡肌瘤切除術(shù)，體積較大的肌壁間肌瘤應(yīng)行肌瘤剔除術(shù)。3. 其他的子宮病變：宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤等疾病，由于宮腔形態(tài)發(fā)生改變而不利于受精卵的著床和生長發(fā)育，也是導(dǎo)致RSA的因素。2. 先天性子宮發(fā)育異常：目前，尚無手術(shù)治療子宮畸形對改善妊娠結(jié)局的相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究；同時，RCOG指南中認(rèn)為，尚無充分證據(jù)支持子宮縱隔切除術(shù)可以有效預(yù)防RSA患者再次流產(chǎn)。ACOG發(fā)布的子宮頸環(huán)扎術(shù)診治指南指出：1次以上無痛性子宮頸擴(kuò)張、沒有進(jìn)入產(chǎn)程和無胎盤早剝的孕中期流產(chǎn)史，前次妊娠因無痛性子宮頸擴(kuò)張行環(huán)扎術(shù)的單胎孕婦，即可在孕13～14周實(shí)施子宮頸環(huán)扎術(shù)，也就是預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)[19]。2治療（一）解剖結(jié)構(gòu)異常1. 子宮頸機(jī)能不全：子宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的主要手段，可以有效預(yù)防妊娠34周前的早產(chǎn)。值得注意的是，部分患者可能同時存在多種致病因素，應(yīng)盡可能全面地對各種因素進(jìn)行排查。（八）其他不良因素RSA還與許多其他不良因素相關(guān)，包括不良環(huán)境因素，例如有害化學(xué)物質(zhì)的過多接觸、放射線的過量暴露等；不良心理因素，例如婦女精神緊張、情緒消極抑郁以及恐懼、悲傷等，各種不良的心理刺激都可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，從而影響胚胎的正常發(fā)育；過重的體力勞動、吸煙、酗酒、飲用過量咖啡、濫用藥物及吸毒等不良嗜好[1,3]。（3）排除上述各種非免疫因素及自身免疫紊亂后的不明原因RSA，應(yīng)當(dāng)考慮是否與同種免疫紊亂有關(guān)。（2）建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對原因不明確的RSA患者進(jìn)行自身抗體篩查，如抗甲狀腺抗體，包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）的檢查。[專家觀點(diǎn)或推薦]（1）建議對所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及抗β2GP1抗體，其陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)是指間隔12周或以上出現(xiàn)2次及以上的LA陽性或ACA、抗β2GP1抗體滴度第99百分位數(shù)。目前，對同種免疫型RSA仍處于研究階段，因此，常稱之為“原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”（unexplainedrecurrent spontaneous abortion，URSA）。此外，臨床上還有1種繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等的自身免疫性疾病，稱為繼發(fā)型APS。APS是一種非炎癥性自身免疫性疾病，以體內(nèi)產(chǎn)生大量的抗磷脂抗體（APL），包括ACA、LA 及抗β2GP1抗體為主要特征，臨床表現(xiàn)包括動靜脈血栓形成、病理妊娠、血小板計數(shù)減少等，是RSA最為重要且可以治療的病因之一。2. 同種免疫型RSA包括：（1）固有免疫紊亂：包括自然殺傷（NK）細(xì)胞數(shù)量及活性升高、巨噬細(xì)胞功能異常、樹突狀細(xì)胞功能異常、補(bǔ)體系統(tǒng)異常等。1. 自身免疫型RSA包括：（1）組織非特異性自身抗體產(chǎn)生：如抗磷脂抗體、抗核抗體、抗DNA抗體等。（七）免疫因素近年來，生殖免疫研究表明，RSA的病因約半數(shù)以上與免疫功能紊亂有關(guān)。細(xì)菌性陰道病是晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的高危因素，但與早期流產(chǎn)的關(guān)系仍不明確。此外，還應(yīng)檢測甲狀腺功能及空腹血糖，必要時行糖耐量試驗(yàn)。此外，孕婦的內(nèi)分泌疾病如未控制的糖尿病、甲狀腺疾病等均與RSA的發(fā)生有關(guān)。（五）內(nèi)分泌因素RCOG指南認(rèn)為，多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加自然流產(chǎn)的發(fā)生率，雖然PCOS導(dǎo)致RSA的機(jī)制尚不完全明確，但有研究認(rèn)為，此類患者出現(xiàn)RSA可能與胰島素抵抗、高胰島素血癥及高雄激素血癥有關(guān)[16]；然而，美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會則認(rèn)為，PCOS是否導(dǎo)致RSA發(fā)生仍有爭議。[專家觀點(diǎn)或推薦]建議對有RSA史的夫婦進(jìn)行外周血的染色體核型分析，觀察染色體有無數(shù)目和結(jié)構(gòu)的畸變，以及畸變類型，以便推斷其RSA概率；同時進(jìn)行遺傳咨詢。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，在偶發(fā)性早期自然流產(chǎn)中約有半數(shù)以上的胚胎存在染色體異常，但隨著流
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