【正文】 存在的問(wèn)題如下：HIFU聚焦區(qū)域小，常需反復(fù)多次進(jìn)行；通過(guò)超聲探 測(cè)腫瘤存在盲區(qū)；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問(wèn)題，甚至需要切除肋骨，違背微創(chuàng)的初衷；由于肝臟受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響, 使準(zhǔn)確定位有一定的難度。對(duì)于3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果。隨機(jī)及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面都無(wú)顯著差異。大量文獻(xiàn)以及幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，與酒精消融相比，RFA對(duì)3~5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。常見(jiàn)消融手段的選擇和應(yīng)用]若消融不完全，可即刻補(bǔ)充治療。 3. 評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消融后一個(gè)月左右，采用對(duì)比增強(qiáng)CT/磁共振成像（MRI）或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融（Complete response, CR）。對(duì)邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議擴(kuò)大瘤周安全范圍達(dá)1 cm或以上?；炯夹g(shù)要求對(duì)位于肝表 面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開(kāi)腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結(jié)合無(wú)水酒精注射。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。對(duì)于單發(fā)腫瘤直徑≤3cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達(dá)到同樣的目的。 適應(yīng)證和禁忌證目前在腫瘤消融技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用 方面已取得國(guó)際共識(shí)[參見(jiàn)《放射學(xué)》雜志（Radiology 2005, 235:728739）]。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。 消融治療是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無(wú)水酒精注射最為常見(jiàn)?？傊瑧?yīng)該強(qiáng)調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。3. 門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無(wú)癥狀，可不放置支架，僅采用 TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張?jiān)赥ACE治療的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架。1. 肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE） 為主的“個(gè)體化”方案最初幾次治療時(shí)密度可加大，此后，在腫瘤 不進(jìn)展的情況下延長(zhǎng)治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介入術(shù)后一個(gè)月影 像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無(wú)新病灶或無(wú)新進(jìn)展，則暫不作介入治療。對(duì)于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長(zhǎng)，保護(hù)正常肝組織。肝癌的TACE非常強(qiáng)調(diào)超選擇插管。2. 灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療。表1 肝動(dòng)脈化療（HAI）和肝動(dòng)脈栓塞（HAE）的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證禁忌證肝動(dòng)脈化療● 失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌● 肝功能較差或難以采用超選擇插管● 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療● 肝功能嚴(yán)重障礙● 大量腹水● 全身情況衰竭● 白細(xì)胞和血小板顯著減少肝動(dòng)脈栓塞● 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。對(duì)于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：①血清甲胎蛋白（AFP）水平；②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；③門靜脈有無(wú)癌栓。對(duì)于上述患者，放射介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應(yīng)進(jìn) 行術(shù)前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無(wú)血管侵犯。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者的長(zhǎng)期生存率和無(wú)瘤生存率顯 著優(yōu)于肝切除患者。肝移植及肝切除的選擇外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合我國(guó)國(guó)情和患者的實(shí)際情況，但有待于 依據(jù)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而形成相對(duì)統(tǒng)一的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)和加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)；而國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo) 準(zhǔn)，已有多家單位提出了不同標(biāo)準(zhǔn)，主要有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等。目前，我國(guó)每年大約開(kāi)展4000例肝移植手術(shù)，其中肝癌患者比例高達(dá)40%。肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)肝移植術(shù)表1 肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能被發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。此外，對(duì)于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和（或）肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療等。姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓以及難切性肝癌的切除?？尚懈涡愿吻谐木植坎∽冺殱M足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞 的肝組織30%，或受腫瘤破壞的肝組織30%但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)3個(gè)，且局 限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無(wú)完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關(guān)系。根治性切除是指：①腫瘤數(shù)目不超過(guò)2個(gè)；②無(wú)門脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；③無(wú)肝 內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見(jiàn)腫瘤，切緣無(wú)殘癌；④術(shù)后影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤殘存，術(shù)前甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性者術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)血清AFP降至正常。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行評(píng)價(jià)，通常采用ChildPugh分級(jí)評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和 （或）磁共振成像（MRI）計(jì)算余肝體積。原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）的外科治療包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。4原發(fā)性肝癌的外科治療病理診斷報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括：腫瘤的部位、大小、數(shù)目、細(xì)胞和組織學(xué)類型、分化程度、血管和包膜侵犯、衛(wèi)星灶和轉(zhuǎn)移灶，以及癌旁肝組織病變情況等。小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。4. ICC的大體類型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型和結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型，癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差。3. ICC以腺管狀排列為主，癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染或嗜堿性，纖維間質(zhì)豐富，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：肝細(xì)胞抗原（Hep Par1）示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示細(xì)胞膜（毛細(xì)膽管）陽(yáng)性，CD34示微血管彌漫陽(yáng)性。鑒于HCC與ICC在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等方面有所不同，應(yīng)注意鑒別，分別制定相應(yīng)的診療規(guī)范。肝癌病理組織學(xué)主要分為肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合性肝癌三種類型。Ⅲ級(jí)：癌細(xì)胞分化較差，核/質(zhì)比更高，核異質(zhì)明顯，核分裂多見(jiàn)；Ⅳ級(jí)：癌細(xì)胞分化最差，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)濃染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，排列松散。Ⅱ級(jí)：癌細(xì)胞中度分化，但核/質(zhì)比增加，核染色更深；Ⅰ級(jí)：癌細(xì)胞呈高分化狀態(tài)，核/質(zhì)比接近正常；dmondsonSteiner分級(jí)法：選擇性肝動(dòng)脈造影是侵入性檢查，同時(shí)進(jìn)行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，選擇性肝動(dòng)脈造影適用于其他檢查后仍未能確診的患者。 選擇性肝動(dòng)脈造影PETCT是將PET與CT融為一 體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過(guò)CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了 解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）CT應(yīng)用肝臟特異性MRI造影劑能夠提高小肝癌檢出率，對(duì)肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別亦有較大幫助；另外，對(duì)于肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞 （TACE）療效的跟蹤觀察，MRI較CT有更高的臨床價(jià)值，對(duì)肝內(nèi)小病灶的檢出、血管的情況以及腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)及其壞死狀況等的顯示有獨(dú)到之處，可以作為 CT檢查的重要補(bǔ)充。CT 有以下方面的優(yōu)勢(shì)：CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系；對(duì)門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈 是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價(jià)值；還可通過(guò)顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無(wú)腹水來(lái)判斷肝硬化的 輕重，因此CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。實(shí)時(shí)超聲造影對(duì)于小肝癌的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，常用