【正文】 鉑類等。操作程序要點和分類90（證據(jù)等級3）：（1）肝動脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈插管，導管置于腹腔干或肝總動脈行DSA造影，造影圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期；應做腸系膜上動脈造影、注意尋找側枝供血。：（1）肝功能嚴重障礙（ChildPugh C級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能嚴重減退，且無法糾正；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側支血管形成少；（4）合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療者；（5）腫瘤遠處廣泛轉移，估計生存期＜3個月者；（6）惡液質或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞＜109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同），血小板＜50109/L；（9）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。：（1）要求在數(shù)字減影血管造影機下進行；（2）必須嚴格掌握臨床適應證；（3）必須強調超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內治療；（4）必須強調保護病人的肝功能；（5）必須強調治療的規(guī)范化和個體化；（6）如經(jīng)過45次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進展，應考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。對治療后有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應放棄消融療法，改用其他療法。肝癌消融治療后應重視的評估和隨訪：評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個月左右，復查肝臟動態(tài)增強CT或MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。對于23個癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以達到手術切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融。通常認為，如果病人能夠耐受肝切除術，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣，應首選手術切除。對于直徑≤5cm的肝癌治療選擇：數(shù)項臨床前瞻性隨機對照和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術切除宜首選4244,78（證據(jù)等級1）。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉移癌灶，在鄰近肝組織及結構條件許可的情況下，建議適當擴大消融范圍。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前TACE+消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少為5mm。(3)要注意腫瘤與鄰近器官的關系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達到足夠的安全范圍。2.（3）PEI：適用于直徑≤3cm以內肝癌的治療，局部復發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠期療效類似于RFA。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調控有效熱場范圍，保證凝固效果。其特點是消融效率高，避免RFA所存在的“熱沉效應”。超聲造影技術有助于確認腫瘤的實際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。RFA治療的精髓是對腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星灶的確認。對于直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜于手術切除43,78（證據(jù)等級1）。1.局部消融治療適用于單個腫瘤直徑≤5cm；或腫瘤結節(jié)不超過3個、最大腫瘤直徑≤3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移7880（證據(jù)等級1），肝功能分級為ChildPugh A或B級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消融，具有經(jīng)濟、方便、微創(chuàng)的特點。CT及MRI引導技術還可應用于肺、腎上腺、骨等轉移灶的消融等。局部消融最常用超聲引導，具有方便、實時、高效的特點。局部消融治療是借助醫(yī)學影像技術的引導對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。（三）局部消融治療盡管外科手術是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達中晚期，能獲得手術切除機會的病人約20%30%。肝癌肝移植采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案亦可能預防腫瘤復發(fā)，提高生存率76,77（證據(jù)等級2），但尚需多中心隨機臨床研究的進一步證實。其危險因素包括腫瘤分期、血管侵犯、AFP水平、免疫抑制劑累積用藥劑量量等。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用UCSF標準。上述國內標準均不同程度的擴大了肝癌肝移植的適用范圍，可使更多的肝癌病人因肝移植手術受益，并未明顯降低術后總體生存率和無瘤生存率。國內尚無統(tǒng)一標準，已有多家單位和學者陸續(xù)提出了不同的標準，包括杭州標準7上海復旦標準7華西標準73和三亞共識74等。合適的適應證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應用的關鍵。有報道發(fā)現(xiàn)肝癌miR26a表達與干擾素α輔助治療的療效相關68，該結果也需要進一步多中心隨機對照證實。此外，對于伴有門靜脈癌栓病人術后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合肝動脈化療栓塞，也可延長病人生存63。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，根據(jù)腫瘤復發(fā)的特征，可以選擇再次手術切除、局部消融、TACE、放療或系統(tǒng)治療等，延長病人生存期。對于可切除肝癌，術前TACE并不能改善病人生存60,61（證據(jù)等級2）。6.合并腔靜脈或右心房癌栓時手術風險較大，應慎重選擇。對于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓58。對于多發(fā)性腫瘤，可采用手術切除結合術中消融（如術中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，消融深部腫瘤。解剖性切除與非解剖性切除均為常用的手術技術。ALPPS應用可在短期內提高肝癌的切除率，但同時也存在高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，應謹慎、合理地選擇手術對象。術前評估非常重要，需要考慮肝硬化的程度、病人年齡、短期承受兩次手術的能力和腫瘤快速進展的風險54；此外可借助腹腔鏡技術或消融技術等降低二次手術的創(chuàng)傷55。臨床報告其并發(fā)癥不多，因需46周時間等待對側肝組織體積增大，為減少等待期間腫瘤進展的風險，可考慮與TACE聯(lián)合52。切除范圍較大導致余肝體積過少或顧忌余肝的功能，是阻礙根治性切除的主要原因。微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小和術后恢復快等優(yōu)點48（證據(jù)等級2），但其長期療效仍需要與傳統(tǒng)的開腹手術進行前瞻性的多中心的隨機對照研究。:常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技術、肝臟離斷技術以及止血技術。升高，則要求術后2個月AFP肝癌根治性切除標準:（1）術中判斷標準：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結或遠處轉移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣 1cm，但切除肝斷面組織學檢查無腫瘤細胞殘留，即切緣陰性。此外，對于術中探查不適宜切除的肝癌，可考慮術中肝動脈結扎（已少用，有時用于肝癌破裂出血時的手術止血）和(或)肝動脈、門靜脈插管化療、或術中其他的局部治療措施等。對于多發(fā)性肝癌，相關研究顯示，在滿足手術安全性的條件下，腫瘤數(shù)目≤3枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術獲益45,47（證據(jù)等級1）；若腫瘤數(shù)目＞3枚，即使已手術切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE等非手術治療。:（1）肝臟儲備功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術切除的首選適應證，盡管有以往研究顯示對于直徑≤3cm肝癌，切除和射頻消融療效無差異41（證據(jù)等級1），但最近的研究顯示外科切除的遠期療效更好4244（證據(jù)等級1）。:在術前應對病人的全身情況及肝功能儲備進行全面評價：常采用美國東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評分（ECOG PS）來評估病人的全身情況；采用ChildPugh評分、吲哚氰綠（ICG）清除試驗37或瞬時彈性成像測定肝臟硬度3740評價肝功能儲備情況；如預期保留肝組織體積較小，則采用CT和/或MRI測定剩余肝的體積，并計算剩余肝體積占標準化肝臟體積的百分比38。（一）肝切除術：肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術和肝移植術。因此肝癌診療須重視多學科診療團隊的模式，從而避免單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)療服務、促進學科交流，并促進建立在多學科共識基礎上的治療原則和指南。影響肝癌病人預后的因素很多，包括腫瘤因素、病人一般情況及肝功能情況，據(jù)此國外有多種的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。3.2.1.——AFP在缺乏敏感的影像學方法情況下曾用于肝癌的臨床診斷，如果AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，則高度提示肝癌。（五）肝癌的臨床診斷標準及路線圖：乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價值。此外，還可附有與肝癌克隆起源、藥物靶點檢測、生物學行為評估以及預后判斷等相關的分子病理學檢查結果，提供臨床參考。④特殊類型肝癌：混合型肝癌：在同一個腫瘤結節(jié)內同時存在HCC和ICC兩種組織學成分；雙表型肝癌：HCC同時表達膽管癌蛋白標志物；纖維板層型肝癌：癌細胞富含嗜酸性顆粒狀胞漿，癌組織被平行排列的板層狀膠原纖維組織分隔成巢狀28,33。③免疫組化檢查：常用的肝細胞性標志物有Hep ParGPCCDArg1和GS等；常用的膽管細胞標志物有CKCK19和MUC1等。5個MVI，或MVI發(fā)生于遠癌旁肝組織33。個MVI）是指在顯微鏡下于內皮細胞襯覆的脈管腔內見到癌細胞巢團，以門靜脈分支為主（含包膜內血管）32（證據(jù)等級1）；病理分級方法：M0：未發(fā)現(xiàn)評分系統(tǒng)和中國慢性病毒性肝炎組織學分級和分期標準2931。EdmondsonSteiner肝臟腫瘤標本基線取材部位示意圖（3）病理描述要點：①大體標本描述28：重點描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質地、與血管和膽管的關系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型