【正文】 10%的腺癌或鱗癌時(shí)才能診斷為腺鱗癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是免疫組織化學(xué)及形態(tài)具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征的大細(xì)胞癌?；准?xì)胞型可為中央型并沿支氣管壁周生長(zhǎng)。亞型有大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴上皮樣癌、基底細(xì)胞型、透明細(xì)胞樣癌和大細(xì)胞癌伴有橫紋肌表型成分。類癌和其他肺癌不同，該腫瘤與吸煙無(wú)關(guān)，但在分子病理方面與其他類型的肺癌有許多相似之處。兩者之間的區(qū)別在于每10個(gè)高倍視野2個(gè)核分裂像為界，另外，小灶壞死的有無(wú)也是其區(qū)別之一。復(fù)合性小細(xì)胞癌指的是小細(xì)胞癌合并其他非小細(xì)胞癌類型，見于不到10%的小細(xì)胞癌病例。小細(xì)胞癌占所有肺癌的15%～18%，屬分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，壞死常見同時(shí)核分裂指數(shù)較高。浸潤(rùn)性腺癌形態(tài)要緊包括貼壁式、腺泡狀〔腺型〕、乳頭狀、微乳頭狀和實(shí)體伴黏液分泌型。④浸潤(rùn)性腺癌。肺內(nèi)多灶發(fā)生的腺癌也可適用于MIA的診斷，前提是除外了肺內(nèi)播散的可能。③微小浸潤(rùn)性腺癌〔microinvasiveadenocarcinoma，MIA〕。AIS細(xì)胞核異型性不明顯，常見肺泡間隔增寬伴纖維化。AIS是2017年提出的新概念。鏡下組織學(xué)表現(xiàn)在肺泡結(jié)構(gòu)完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱狀，有輕度非典型性，核仁缺乏或模糊。AAH至少為一種肺腺癌的癌前病變。近年來(lái)肺腺癌的病理學(xué)最要緊的變化是提出原位腺癌的概念，建議不再使用細(xì)支氣管肺泡癌一詞；浸潤(rùn)性腺癌主張以優(yōu)勢(shì)成分命名的同時(shí)要標(biāo)明其他成分的比例，并建議不再使用混合型腺癌這一類型。腺癌占肺癌的40%～55%，在許多國(guó)家差不多超過(guò)鱗狀細(xì)胞癌成為最常見的肺癌類型。術(shù)后局部復(fù)發(fā)比其他類型肺癌常見。此種類型的癌一般認(rèn)為起源于吸煙刺激后的支氣管上皮鱗狀化生，依照癌巢角化細(xì)胞分化程度，將其分為高，中，低分化。其他少見類型原發(fā)性肺癌包括：腺鱗癌，大細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌〔類癌、不典型類癌和小細(xì)胞癌〕、小涎腺來(lái)源的癌〔腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多形性腺瘤〕等。有條件者可使用高通量測(cè)序做為基因檢測(cè)的補(bǔ)充手段，但由于目前缺乏NGS質(zhì)控和行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，以及成本和費(fèi)用較高，制約該技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。推舉對(duì)EGFRTKIs耐藥患者進(jìn)行EGFRT790M檢測(cè)。EGFR突變的檢測(cè)可采納ARMS法；ALK融合基因檢測(cè)可采納Ventana免疫組化、FISH或RTPCR的方法；ROS1融合基因的檢測(cè)可采納RTPCR或FISH的方法。關(guān)于晚期NSCLC患者，應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行腫瘤組織的EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶〔anaplasticlymphomakinase，ALK〕和ROS1融合基因檢測(cè)?！?〕免疫組化、特別染色和分子病理檢測(cè)：腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTFNapsinA、p6P40和CK5/6，假設(shè)組織不夠，可只選取TTF1和P40；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物宜選用CD5Syn、CgA、Ki67和TTF1，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)應(yīng)＞10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏卡、ABPAS特別染色；可疑累及胸膜時(shí)應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特別染色確認(rèn)。包含的信息應(yīng)滿足臨床分期的需要，并給出pTNM分期。〔3〕病理描述要點(diǎn)：大體描述內(nèi)容包括標(biāo)本類型、腫瘤大小、與支氣管〔不同類型標(biāo)本〕或胸膜的關(guān)系、其他伴隨病變或多發(fā)病變、切緣。取材塊數(shù)依據(jù)具體病變大小〔＜3cm的腫瘤應(yīng)全部取材〕、具體部位、是否有伴隨病變而定〔與臨床分期相關(guān)〕，應(yīng)包含腫瘤與胸膜、腫瘤與葉或段支氣管〔以標(biāo)本而不同〕、腫瘤與周圍肺或繼發(fā)病變、腫瘤與肺斷端或支氣管斷端等；跨葉標(biāo)本取材還應(yīng)包括腫瘤與所跨葉的關(guān)系部分。二是對(duì)主支氣管內(nèi)注入甲醛的標(biāo)本，~，切面應(yīng)為額平面，垂直于肺門。③查找肺門淋巴結(jié)。測(cè)量大小，以肺門給標(biāo)本定位。⑤切取非腫瘤部位肺組織。③垂直切緣切取肺實(shí)質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面情況〔伴有無(wú)出血、壞死、空洞形成〕及其與胸膜和肺實(shí)質(zhì)的關(guān)系，以及腫塊邊緣與切緣的距離。2〕局部肺切除標(biāo)本①去除外科縫合線或金屬釘。細(xì)胞學(xué)涂片〔痰液、胸腔積液〕固定應(yīng)采納95%乙醇固定液，時(shí)間不宜少于15分鐘，或采納非婦科液基細(xì)胞學(xué)固定液〔固定時(shí)間和方法可按說(shuō)明書進(jìn)行操作〕；當(dāng)需制成脫落細(xì)胞蠟塊時(shí)，離心后細(xì)胞團(tuán)塊與組織固定程序相同，采納10%中性緩沖福爾馬林固定液固定，時(shí)間≥2小時(shí)?；顧z標(biāo)本直截了當(dāng)放入固定液，肺葉或全肺切除標(biāo)本可從支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織進(jìn)行固定?！?〕標(biāo)本處理要點(diǎn)：推舉使用10%中性緩沖福爾馬林固定液，幸免使用含有重金屬的固定液，固定液量應(yīng)為所固定標(biāo)本體積≥10倍，常溫固定。原位腺癌、微小浸潤(rùn)性腺癌和大細(xì)胞癌的病理診斷不能在小活檢標(biāo)本、術(shù)中冰凍中完成，需手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤全部或充分取材后方可診斷。盡量幸免使用非特別類型〔NSCLCNOS〕的診斷?！擦巢±斫M織學(xué)檢查活檢組織標(biāo)本肺癌病理診斷要緊解決有無(wú)腫瘤及腫瘤類型?！?〕痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，易于為患者同意，是肺癌定性診斷行簡(jiǎn)便有效的方法之一，也能夠作為肺癌高危人群的篩查手段。由于縱隔鏡檢查術(shù)需要全身麻醉，加之經(jīng)超聲支氣管鏡和食管鏡穿刺活檢技術(shù)的成熟，縱隔鏡檢查在肺癌診斷和分期中的應(yīng)用有減少的趨勢(shì)。目前差不多有多種導(dǎo)航技術(shù)關(guān)于周圍型肺癌進(jìn)行穿刺活檢術(shù)。關(guān)于中央型肺癌，支氣管鏡檢查能夠直截了當(dāng)窺及病變，95%以上能夠通過(guò)細(xì)胞學(xué)刷檢和組織學(xué)活檢獲得明確病理診斷。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI、CT或PETCT等檢查驗(yàn)證；術(shù)前PETCT檢查能夠替代骨掃描。肺癌尤其是周圍型肺癌在影像上與部分肺結(jié)核病灶，以及部分慢性炎癥性病變很難鑒別，因此肺癌的確診需要通過(guò)各種活檢或穿刺術(shù)以獲得病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)的證據(jù)。超聲引導(dǎo)下穿刺可對(duì)胸膜下肺腫瘤，鎖骨上淋巴結(jié)，實(shí)質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行穿刺活檢獲得標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。表1實(shí)體瘤PET療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔PERCIST〕〔2017年〕完全代謝緩解〔CMR〕可測(cè)量病灶18FFDG攝取完全消逝，至低于肝臟平均放射活性，且不能與周圍血池本底相區(qū)別部分代謝緩解〔PMR〕靶病灶18FFDG攝取降低≥30%，且絕對(duì)值降低≥疾病代謝穩(wěn)定〔SMD〕非CMR、PMR、PMD疾病代謝進(jìn)展〔PMD〕靶病灶18FFDG攝取增加≥30%，且絕對(duì)值增加≥；或出現(xiàn)新病灶注：推舉采納瘦體重〔leanbodyweight，LBW〕校正標(biāo)準(zhǔn)攝取值〔standardizeduptakevalue〕，減少治療過(guò)程中患者體重變化對(duì)參數(shù)的妨礙〔5〕超聲檢查：由于肺氣及肋骨、胸骨的遮擋，超聲通常并不能顯示肺內(nèi)病灶，肺癌患者的超聲檢查要緊應(yīng)用于鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、腎臟等部位及臟器轉(zhuǎn)移瘤的觀看，為腫瘤分期提供信息。MRI對(duì)骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可依照臨床需求選用?！?〕MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對(duì)禁忌注射碘對(duì)比劑的患者，是觀看縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對(duì)鑒別放療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價(jià)值。b11單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤：多數(shù)影像表現(xiàn)為圓形或略有分葉的結(jié)節(jié)，邊緣清晰，密度均勻或不均勻，但也有少數(shù)可表現(xiàn)為邊緣不規(guī)那么有毛刺。多位于肺底或肺的后部，呈圓形或類圓形邊緣清晰的腫物。CT表現(xiàn)為1個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，可有圓形或弧形鈣化，增強(qiáng)掃描通常可顯示增粗的供血?jiǎng)用}和引流靜脈。發(fā)生與細(xì)支氣管的囊腫可呈分葉狀，邊緣不光整，其內(nèi)甚至可見小空泡，與肺癌鑒別有一定困難，增強(qiáng)前后密度無(wú)變化可關(guān)心診斷。典型者為水樣密度，密度較高者并許多見，少數(shù)含乳鈣狀物者，可高于軟組織密度，但增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。b8支氣管/肺囊腫：位于中縱隔氣管旁或肺門附近者表現(xiàn)較典型，不難診斷。肺葉外型表現(xiàn)為鄰近后縱隔或膈上的密度增高影，邊緣清晰，密度均勻，很少發(fā)生囊性變。多位于下葉后或內(nèi)基底段，左側(cè)多于右側(cè)。可伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、胸膜增厚。血管侵襲性曲霉菌病早期表現(xiàn)為邊緣模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺實(shí)變，晚期能夠表現(xiàn)為伴空氣新月征的空洞性結(jié)節(jié)，即曲菌球。經(jīng)有效抗感染治療后，病變通常明顯縮小。急性炎癥時(shí)，中央密度高，周圍密度低，邊緣模糊，形成膿腫時(shí)，病變中央可出現(xiàn)較規(guī)那么的低密度壞死區(qū)，形成小空洞時(shí)，空洞壁較規(guī)那么。罕有肺門、縱隔淋巴結(jié)受累，且不妨礙預(yù)后。關(guān)于增強(qiáng)早期呈明顯不均勻強(qiáng)化的圓形、卵圓形邊界清晰的腫物或結(jié)節(jié)，應(yīng)行延時(shí)掃描。CT平掃密度均勻，有時(shí)有小低密度區(qū)和粗大點(diǎn)狀鈣化，間或可見囊性變。軟骨瘤型錯(cuò)構(gòu)瘤能夠呈分葉狀，無(wú)鈣化或脂肪成分，有時(shí)需與周圍型肺癌鑒別。薄層CT檢出瘤內(nèi)脂肪成分對(duì)確診有關(guān)心。增強(qiáng)掃描較有特點(diǎn)，可無(wú)強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)形強(qiáng)化的厚度取決于結(jié)核球周邊肉芽組織的多少。結(jié)核結(jié)節(jié)〔腫塊〕的周圍?？梢姲咂瑺畹男l(wèi)星病灶。鈣化、空洞許多見，結(jié)核空洞的洞壁多較薄而光整，與肺癌因壞死而致的洞壁結(jié)節(jié)狀增厚有所不同，洞內(nèi)很少見有液面。影像表現(xiàn)多呈圓形、類圓形外形，可規(guī)那么或不規(guī)那么，輪廓往往平直成角。b1周圍型肺癌：如前述。發(fā)育異常：支氣管/肺囊腫，肺隔離癥，動(dòng)靜脈瘺。腫瘤性：惡性腫瘤包括周圍型肺癌、單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤、惡性淋巴瘤、肺惡性間葉組織腫瘤；良性腫瘤包括錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤等。CT檢查假如發(fā)明支氣管腔內(nèi)脂肪密度灶〔脂類吸入〕或高密度灶〔骨的吸入〕時(shí)診斷較容易。此外，位于支氣管腔內(nèi)的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤可伴阻塞性肺炎和肺不張，屬于低度惡性間葉性腫瘤。支氣管腔內(nèi)軟組織密度腫物或結(jié)節(jié)伴肺不張而無(wú)縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大時(shí)，影像很難鑒別良、惡性腫瘤，但良性腫瘤特別罕見，術(shù)前多診斷為中央型肺癌，臨床病史較長(zhǎng)、多次支氣管檢查無(wú)惡性證據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮良性腫瘤可能。肺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與引流區(qū)分布有關(guān)，淋巴結(jié)邊緣環(huán)形強(qiáng)化偶可見于鱗癌的轉(zhuǎn)移，但罕見于腺癌、小細(xì)胞癌。有支氣管腔狹窄表現(xiàn)時(shí)與肺癌鑒別較困難。肺癌引起的阻塞性改變多為阻塞遠(yuǎn)端全段或葉或肺不張〔或炎癥〕。有時(shí)可見不同肺葉或?qū)?cè)有播散病變。a1中央型肺癌：如前述。感染性：結(jié)核、結(jié)節(jié)病、右肺中葉綜合征等。4〕肺癌影像鑒別診斷：支氣管阻塞性病變的緣故能夠分為以下幾種。MRI有很好的軟組織分辨率，能夠顯示胸廓入口和臂叢的解剖細(xì)節(jié)，關(guān)于判斷腫瘤侵犯范圍和骨髓有無(wú)受侵優(yōu)于CT。3〕肺上溝瘤：CT能夠顯示肺尖部病變，可鑒別腫物與胸膜增厚，顯示骨破壞、胸壁侵犯范圍以及腫瘤是否向頸根部侵犯。不同病理類型的肺癌，生長(zhǎng)速度有明顯差異，倍增時(shí)間變化很大，一般＞30天、＜400天，鱗癌＜腺癌＜微浸潤(rùn)腺癌或原位腺癌＜不典型腺瘤樣增生，純磨玻璃結(jié)節(jié)的體積倍增時(shí)間常＞800天。良性病變特別是肺結(jié)核也可見衛(wèi)星病變。上述線狀改變較厚或不規(guī)那么者應(yīng)考慮有腫瘤沿胸膜浸潤(rùn)的可能。形成毛刺的病理基礎(chǔ)為腫瘤侵犯鄰近小葉間隔、瘤周肺實(shí)質(zhì)纖維變和〔或〕伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)所致?！谓缑妫航Y(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的線狀影、近結(jié)節(jié)端略粗的毛刺樣改變多見于肺癌。增強(qiáng)掃描時(shí)可見在實(shí)變的肺組織中穿行的強(qiáng)化血管，CT圖像上稱為血管造影征。囊腔通常認(rèn)為一部分是肺大皰或肺囊腫壁上發(fā)生的癌，一部分為腫瘤內(nèi)部形成活瓣效應(yīng)所致，病變能夠位于囊腔一側(cè)生長(zhǎng)，也能夠圍繞囊腔生長(zhǎng)，囊腔壁多不均勻，腫瘤的要緊成分能夠是實(shí)性，也能夠磨玻璃成分為主。空洞和囊腔：空洞一般認(rèn)為是壞死物經(jīng)支氣管排出后形成，可達(dá)1～10cm，可為中心性，也可為偏心性。鈣化：薄層CT發(fā)明結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的概率遠(yuǎn)大于常規(guī)CT，約6％～10％肺癌內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，鈣化位于結(jié)節(jié)/腫物中央呈網(wǎng)狀、彌漫小點(diǎn)胡椒末狀及不定形狀者多為惡性，彌漫性致密鈣化、分層樣或爆米花狀鈣化幾乎全為良性。圖像后處理技術(shù)如MPR有助于顯示斜行的支氣管氣相。支氣管氣相和空泡：可見于肺癌、肺炎性病變或淋巴瘤，但以肺癌較多見。表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌，有多發(fā)傾向，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真觀看全肺薄層，有利于治療方案的確定。純磨玻璃結(jié)節(jié)呈單純磨玻璃樣密度，為腫瘤沿肺泡構(gòu)架匍匐生長(zhǎng)，不掩蓋肺實(shí)質(zhì)，病變內(nèi)可見周圍肺血管穿行；實(shí)性結(jié)節(jié)完全掩蓋肺實(shí)質(zhì)，無(wú)磨玻璃樣密度成分；部分實(shí)性結(jié)節(jié)兩種成分兼有。如今依照腫物輪廓和邊緣特征，診斷相對(duì)容易。：典型周圍型肺癌多呈圓形、橢圓形或不規(guī)那么形，多呈分葉狀。關(guān)于實(shí)性結(jié)節(jié)，鑒別診斷時(shí)能夠依照情況選擇增強(qiáng)掃描、雙期增強(qiáng)掃描和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。分析影像表現(xiàn)時(shí)，結(jié)節(jié)或腫物的大小、形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、瘤肺界面及體積倍增時(shí)間是最重要的診斷指征。中央型肺癌伴肺不張時(shí)，MRI關(guān)于區(qū)分腫瘤與肺不張有一定關(guān)心，T2WI肺不張的信號(hào)高于腫瘤，T1WI增強(qiáng)掃描肺不張強(qiáng)化程度高于腫瘤。CT薄層〔重建層厚1～〕增強(qiáng)掃描及多平面重建〔MPR〕在中央型肺癌術(shù)前評(píng)估中有重要的價(jià)值，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。增強(qiáng)CT常能夠看到擴(kuò)張、充滿黏液的支氣管。阻塞肺的近端常因腫瘤而外突，形成反“S”征。影像表現(xiàn)有時(shí)能夠阻塞性肺炎為主，在抗炎治療后炎癥消散，但仍需注意近段支氣管壁是否增厚。1〕中央型肺癌：中央型肺癌多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌，近年來(lái)腺癌表現(xiàn)為中央型肺癌者也有所增多。周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管遠(yuǎn)端。肺癌的傳統(tǒng)影像學(xué)分型是依照肺癌的發(fā)生部位分為中央型、周圍型和特定部位。關(guān)于肺癌初診患者胸部CT掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺?！?〕胸部CT檢查：胸部CT是目前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像檢查方法。在肺癌的診治過(guò)程中，應(yīng)依照不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法。要緊用于肺癌診斷和鑒別診斷、分期和再分期、評(píng)估手術(shù)可切除性、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等。④標(biāo)本采集后需盡快送檢到實(shí)驗(yàn)室，標(biāo)本放置過(guò)久可妨礙ProGRP等腫瘤標(biāo)志物及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果。②各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)研究所使用的檢測(cè)方法，建立適當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間。2〕考前須知①腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果與所使用的檢測(cè)方法緊密相關(guān)，不同檢測(cè)方法得到的結(jié)果不宜直截了當(dāng)比較。SCC和CYFRA211一般認(rèn)為其對(duì)肺鱗癌有較高的特異性。①SCLC：NSE和ProGRP是輔助診斷SCLC的理想指標(biāo)。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。3〕出凝血功能檢測(cè)。1〕血常規(guī)。，體檢發(fā)明肝大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖