【正文】 性栓塞劑（如：標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。療效評價(jià)：根據(jù)實(shí)體瘤mRECIST評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及EASL評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估肝癌療效，長期療效指標(biāo)為病人總生存時(shí)間（Overall survival,插入腫瘤的供血動脈支，精準(zhǔn)地注入碘油乳劑和顆粒性栓塞劑，提高療效和保護(hù)肝功能。文獻(xiàn)報(bào)道DEB在腫瘤客觀有效率及總獲益率方面具有優(yōu)勢。外放射治療：（1）適應(yīng)證：對伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有一部分病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機(jī)會9395（證據(jù)等級3）。腫瘤移動度可以通過透視評估，但4D模擬CT技術(shù)更為準(zhǔn)確。肝功能為ChildPugh B者，肝臟對射線的耐受量明顯下降。目前可采取多種技術(shù)以減少呼吸運(yùn)動帶來的影響，如門控技術(shù)、實(shí)時(shí)追蹤技術(shù)和呼吸控制技術(shù)，根據(jù)四維CT確定內(nèi)靶區(qū)（Internal target volume，ITV）等等。（1）分子靶向藥物：迄今為止，索拉非尼仍然是唯一獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物。因此，奧沙利鉑在我國被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。除了采用傳統(tǒng)的辨證論治、服用湯劑之外，我國藥監(jiān)部門業(yè)已批準(zhǔn)了若干種現(xiàn)代中藥制劑如槐耳顆粒、康萊特、華蟾素、欖香烯、肝復(fù)樂等用于治療肝癌116,117，具有一定的療效，病人的依從性、安全性和耐受性均較好（證據(jù)等級4）。TACE治療可能引起乙型肝炎病毒復(fù)制活躍，目前推薦在治療前即開始應(yīng)用抗病毒藥物。對于晚期肝癌病人，應(yīng)理解病人者及家屬的心態(tài)，采取積極的措施調(diào)整其相應(yīng)的狀態(tài)，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過舒緩療護(hù)讓其享有安全感、舒適感而減少抑郁與焦慮。b超過血清AFP檢測正常值。副組長：任正剛陳敏山 曾昭沖 梁萍影像學(xué)組組長：曾蒙蘇；劉嶸 史穎弘 肖永勝 代智參考文獻(xiàn)(略)。 王文平病理學(xué)組組長：叢文銘；樊嘉副主任委員：秦叔逵 沈鋒 李強(qiáng) 董家鴻 周儉 王偉林 蔡建強(qiáng)滕皋軍外科學(xué)組組長：周儉；EOBMRI：指GdEOBDTPA增強(qiáng)磁共振掃描。Ⅲ級：分化較差，細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較Ⅱ級增大，細(xì)胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。膽管黏液性囊性腫瘤肝內(nèi)膽管癌附錄二：原發(fā)性肝癌及相關(guān)病變的診斷名詞（參照2010版WHO：適度的康復(fù)運(yùn)動可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。：合并有乙肝病毒感染且復(fù)制活躍的肝癌病人，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療非常重要。這些治療手段均有一定的抗腫瘤作用，但尚待大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。一個主要原因?yàn)榛熕幬锊坏珪せ钜腋尾《緩?fù)制，還會損害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化，導(dǎo)致化療無法帶來生存效益。目前缺乏較高級別的臨床資料支持質(zhì)子放療在肝癌病人的生存率優(yōu)于光子。4070Gy常規(guī)分割劑量。對于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，必須包括其下一站的淋巴引流區(qū)，作為CTV。內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)。常規(guī)TACE常使用標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿微粒與碘油聯(lián)合。目前主張綜合TACE治療，即TACE聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長期生存。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)57天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。碘油用量一般為520 ml，不超過30 ml。操作程序要點(diǎn)和分類90（證據(jù)等級3）：（1）肝動脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈行DSA造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動脈造影、注意尋找側(cè)枝供血。對治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。對于直徑≤5cm的肝癌治療選擇：數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對照和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術(shù)切除宜首選4244,78（證據(jù)等級1）。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前TACE+消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。其特點(diǎn)是消融效率高，避免RFA所存在的“熱沉效應(yīng)”。1.局部消融最常用超聲引導(dǎo)，具有方便、實(shí)時(shí)、高效的特點(diǎn)。其危險(xiǎn)因素包括腫瘤分期、血管侵犯、AFP水平、免疫抑制劑累積用藥劑量量等。合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、局部消融、TACE、放療或系統(tǒng)治療等，延長病人生存期。對于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓58。術(shù)前評估非常重要，需要考慮肝硬化的程度、病人年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力和腫瘤快速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)54；此外可借助腹腔鏡技術(shù)或消融技術(shù)等降低二次手術(shù)的創(chuàng)傷55。:常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。對于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究顯示，在滿足手術(shù)安全性的條件下，腫瘤數(shù)目≤3枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術(shù)獲益45,47（證據(jù)等級1）；若腫瘤數(shù)目＞3枚，即使已手術(shù)切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。因此肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的模式，從而避免單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)學(xué)科交流，并促進(jìn)建立在多學(xué)科共識基礎(chǔ)上的治療原則和指南。3.（五）肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖：乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價(jià)值。5個MVI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織33。EdmondsonSteiner1肝癌病理診斷規(guī)范：肝癌病理診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成。AFP低度升高者，應(yīng)作動態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。肝穿刺活檢主要的風(fēng)險(xiǎn)是出血或針道種植。:氟18脫氧葡萄糖（18FFDG）PET/CT全身顯像的優(yōu)勢在于：①對腫瘤進(jìn)行分期，通過一次檢查能夠全面評價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移12,13（證據(jù)等級1）；②再分期，因PET功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶14,15（證據(jù)等級2）；③療效評價(jià)，對于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確16,17（證據(jù)等級2）；④指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位14,15（證據(jù)等級2）；⑤評價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后1820（證據(jù)等級2）。若結(jié)合肝細(xì)胞特異性對比劑（GdEOBDTPA）使用，可提高≤。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。在我國，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、長期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡40歲以上的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。二、篩查和診斷(一)高危人群的監(jiān)測篩查：對肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準(zhǔn)確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）：常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用對比劑GdDTPA），因其具有無輻射影響，組織分辨率高，可以多方位、多序列參數(shù)成像，并具有形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析）綜合成像技術(shù)能力，成為臨床肝癌檢出、診斷和療效評價(jià)的常用影像技術(shù)。：（1）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（Positron Emission Tomography/CT, PET/CT）肝穿刺活檢需要在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，可采用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得組織學(xué)診斷，也可用細(xì)針穿刺獲得細(xì)胞學(xué)診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP≥400μg/L，排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。2.點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材按1:1取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材②顯微鏡下描述28：肝癌的診斷參照WHO2010版（參見附錄二），重點(diǎn)描述以下內(nèi)容：肝癌的分化程度：可采用國際上常用的MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織；M2（高危組）：＞有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢或每23個月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝穿刺活檢以確立診斷。四、治療肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種方法、多個學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定的矛盾。（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果45,46（證據(jù)等級1），但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評估。定量測定，其水平在正常范圍（極個別病人AFP降至正常的時(shí)間超過2個月）。（3）聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（Associatingliver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）是近年發(fā)展的新技術(shù)53,，適合于預(yù)期殘余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積不足30%40%的病人，經(jīng)過I期的肝臟分隔或離斷和患側(cè)門靜脈分支結(jié)扎后，健側(cè)剩余肝臟體積（futureliver reserve, FLR）一般在12周后增生30%70%以上，F(xiàn)LR占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積至少30%以上，可接受安全的II期切除。對于門靜脈癌